Statliga myndigheters arbete

Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess

Riksdagen beslutade den 8 mars 2018 om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.50 (se avsnitt 3.2.1). Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att pröva en arbetsprocess för att nivå-strukturera den högspecialiserade vården på nationell nivå, samt att ta fram en plan för att fasa ut dagens system med rikssjukvård. Upp-draget att pröva arbetsprocessen ska rapporteras till regeringen den 15 juni 2018.51 Socialstyrelsen planerar att med hjälp av sakkunnig-grupper genomlysa ett 20-tal nationella vårdområden/programområden för att identifiera vad som bör vara högspecialiserad vård på nationell nivå. Socialstyrelsen har valt att först prioritera kvinnosjukvård och förlossning samt nervsystemets sjukdomar. Inom dessa har sex pilot-områden valts ut, däribland avancerad kirurgi vid endometrios och avancerad Parkinsonbehandling. Efter genomlysningen ska Social-styrelsen ta beslut om vilka åtgärder som är aktuella för nationell hög-specialiserad vård och hur många vårdenheter i landet som ska utföra uppdraget. En särskild nämnd tar sedan beslut om var någonstans vår-den ska bedrivas. I arbetet med nivåstrukturering av nationell hög-specialiserad vård verkar Socialstyrelsen i samråd med landstingen, andra myndigheter, SKL samt företrädare för profession och patienter.

Två olika uppdrag för att växla upp Socialstyrelsens arbete med att bidra till en god tillgång på specialistläkare

med rätt kompetenser

Regeringen beslutade i mars 2018 om två uppdrag för att växla upp Socialstyrelsens arbete med att bidra till en god tillgång på specialist-läkare med rätt kompetenser.52 Det ena uppdraget innebär att myn-digheten för 2018 ska upphandla fler specialistkompetenskurser så att läkare ska kunna fullgöra sin specialiseringstjänstgöring. Upp-handlingen ska anpassas efter hälso- och sjukvårdens behov och bi-dra till den långsiktiga kompetensförsörjningen av specialistläkare. 50 Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.

51 Socialstyrelsen, Nu prövas ny modell för nationell högspecialiserad vård, 2018-02-12. 52 Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare, 2018-03-03.

I uppdraget ingår också att göra en studie om hur tillgången på kurs-givare bäst ska kunna säkras framöver för att svara mot det behov som finns av specialistkompetenskurser. Det andra uppdraget inne-bär att Socialstyrelsen, utöver den rapportering de årligen gör kring tillgången och efterfrågan på legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, ska göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialist-läkare inom alla specialiteter. Kartläggningen och bedömningen ska göras både på nationell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare.

I uppdraget ingår att utifrån ett nationellt perspektiv lämna för-slag på hur dimensionering av specialiseringstjänster ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen av olika sorters specialistläkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela lan-det. Fokus ska läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. Socialstyrelsen ska samarbeta med Sveriges Kommuner och Lands-ting samt Läkarförbundet i genomförandet av uppdraget.

Uppdrag till Socialstyrelsen att stödja, analysera och utvärdera utvecklingsarbete i primärvården för att förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor hos personer med psykisk ohälsa

Regeringen beslutade i mars 2018 om att ge Socialstyrelsen 20 miljo-ner kronor för att stödja, analysera och utvärdera utvecklingsarbete i primärvården för att förebygga och behandla ohälsosamma levnads-vanor hos personer med psykisk ohälsa.53 Arbetet ska ske i nära sam-verkan med berörda verksamheter och Sveriges Kommuner och Lands-ting (SKL). 15 miljoner kronor ska fördelas till landsLands-tingen för ut-vecklingsarbetet. Satsningen är tidsbegränsad och ska genomförs under åren 2018–2020. Uppdraget ska redovisas varje år och slutredovisas till Socialdepartementet senast den 31 mars 2021.

Vårdanalys rapport om ledarskap

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har fått i uppdrag av regeringen att se över hur staten kan stödja landstingen och regionerna att utveckla och stärka ledarskapet, som ett led i att stärka hälso- och sjukvårdens utvecklingskraft.

Uppdraget ska genomföras i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och andra relevanta aktörer. I uppdraget anges att ledningens kompetens och förutsättningar är centrala för att verksamheterna inom hälso- och sjukvården ska kunna genomföra uppdragen, utveckla kvaliteten i vården samt bland annat vidta nöd-vändiga åtgärder för en effektivare kompetensförsörjning.

Vårdanalys publicerade 2017 i linje med uppdraget rapporten – Visa vägen i vården.54 Myndigheten lämnar i rapporten rekommenda-tioner till både regering och landsting som syftar till att stärka ledar-skapets förutsättningar och ledarskapsutvecklingen:

• Landstingen och regeringen bör stärka förutsättningarna för ett verksamhetsnära och patientcentrerat ledarskap.

• Regeringen och landstingen bör arbeta för att öka chefskapets attraktivitet.

• Landstingen bör erbjuda kompetensutveckling och stöd till chefer för att arbeta med förändring och förbättring och regeringen bör överväga att stärka systemförståelsen och kompetensen i förbätt-ringskunskap genom förändringar i grundutbildningarna.

• Landstingen bör utveckla strukturerna för ledarskapsutveckling och behandla ledarskapsfrågorna tillsammans med andra strate-giska frågor.

• Regeringen bör ta initiativ till ett program för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården.

• Landstingen bör se över hur deras styrning kan bli mer strategisk, sammanhållen, långsiktig och inriktad på samverkan kring patien-tens behov.

• Regeringen bör utveckla sin dialog med landstingen för att skapa ett samlat nationellt ledarskap i hälso- och sjukvården.

54 Vårdanalys, Rapport 2017:7 Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utvecklingskraft, 2017.

Vårdanalys gör bedömningen att statens styrning av hälso- och sjuk-vården, men även omsorgen, i högre grad måste hänga ihop, vara konsekvent och ta sikte på de viktigaste utvecklingsområdena. Det finns därför ett behov av utökad strategisk dialog mellan huvudmän-nen och det nationella ledarskapet för att diskutera gemensamma strategier för att möta vårdens utmaningar. Både staten och lands-tingen behöver skapa långsiktiga förutsättningar för ett starkt och närvarande ledarskap, till exempel genom mindre personalgrupper och förbättrade stödstrukturer för chefer. Chefer behöver också få bättre förutsättningar och stöd för att bedriva utvecklingsarbete – särskilt utvecklingsarbete som sträcker sig över verksamhetsgränser och som förbättrar vården för patienter med många olika vårdkon-takter.

Uppdrag till eHälsomyndigheten och Socialstyrelsen att utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av e-hälsolösningar

(S2017/02466/FS)

I april 2017 gav regeringen Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten uppdraget att tillsammans utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av e-hälsolösningar utifrån gällande rätt. Stödet ska utgå från ana-lysen som gjordes av Utredningen rätt information i vård och om-sorg.55 I januari 2018 slutredovisade eHälsomyndigheten i linje med direktivet myndigheternas uppdrag.56 Stödet innebar bland annat en ny utbildning digital verksamhetsutveckling i vården. Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten har bland annat tagit fram en webbsida med klargörande frågor och svar som rör journalföring och dokumenta-tion – ett digitalt pedagogiskt stöd.57 Myndigheterna menar att inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänsten finns ett stort behov av juridiskt stöd kring frågor om vad som gäller för journaler och per-sonakter. Webbsidan är tänkt att vara ett hjälpmedel i sådana frågor.58 55 SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid.

56 E-hälsomyndigheten, Digitalt pedagogiskt stöd för e-hälsolösningar – Återrapportering enligt E-hälsomyndighetens och Socialstyrelsens likalydande regeringsuppdrag (S2017/02466/FS. 2018), 2018.

eHälsomyndighetens samordningsuppdrag

eHälsomyndigheten har uppdrag i instruktion och regleringsbrev att samordna regeringens satsningar på e-hälsa. Målet med samordnings-uppdraget är att eHälsomyndigheten ska vara proaktiv och drivande utifrån regeringens satsningar inom e-hälsa samt att myndigheten ska skapa förutsättningar för, och öka kunskapen kring e-hälsa för sektorn som helhet. Syftet med samordningen är att underlätta för alla aktörer inom e-hälsa och att skapa förutsättningar för att målen i Vision e-hälsa 2025 uppnås.

eHälsomyndighetens etablerade under 2017 en ny samordnings-avdelning, vilken ger förutsättningar för att skala upp och ytterligare stärka myndighetens samordningsarbete och instruktionsenliga upp-drag att samordna regeringens satsningar. För 2018 planerar myndig-heten bl.a. en tydligare samordning av regeringens satsningar med fokus på att samordna de statliga aktörer inom området som har omfattande uppdrag inom e-hälsa, exempelvis Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Socialstyrelsen och Myndigheten för del-aktighet. Genom att utnyttja varandras olika kompetensområden i gemensamma arbetsprocesser, kan staten stärka sin roll som e-hälso-aktör. Myndigheten bedömer att även aktörer utanför vårdmyndig-heterna, såsom landstingen och kommunerna, privata vårdgivare, För-säkringskassan och Swedac bör ingå i myndighetens samordnings-ansvar. Vidare konstateras att myndigheten under 2018 behöver göra en mer grundläggande analys och kartläggning av statens satsningar inom vård och omsorg, där e-hälsa kan vara ett verktyg för att uppnå mål som inte direkt har med digitalisering att göra. I detta samman-hang nämns specifikt regeringens satsning på God och nära vård (SOU 2017:53, S2017/03549/FS).59

Uppdrag att göra en förstudie om hur internetombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet

Regeringen gav i februari 2018 Post- och telestyrelsen (PTS) i upp-drag att göra en förstudie av och hur s.k. internetombud inom vård och omsorg kan etableras i Sverige.60 Anställda som arbetar inom 59 E-hälsomyndigheten, Samordning av regeringens satsningar på e-hälsa – Återrapportering enligt E-hälsomyndighetens regleringsbrev 2017 (S2017/00838/FS), 2017.

60 Regeringskansliet (Näringsdepartementet), Uppdrag att göra en förstudie om hur internet-ombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet, N2018/00718/D.

hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och i verksamheter inom funk-tionshinderområdet ska kunna bli ett s.k. internetombud. Internet-ombuden ska erbjudas utbildning och inom sin ordinarie tjänst åta sig ett särskilt ansvar för att främja användning av it och internet hos sina klienter. En samordningstjänst bör också inrättas på lämplig myndighet i syfte att ansvara för utbildning och fortbildning av in-ternetombuden. PTS ska i arbetet samråda med Myndigheten för tillgängliga medier och Myndigheten för delaktighet. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet senast den 31 december 2018.

4.2.4 Överenskommelser mellan staten och SKL

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen sluter år-ligen överenskommelser inom områden som båda parter har iden-tifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner, landsting och regioner. Överenskom-melserna omfattar all vård som är offentligt finansierad, oavsett vem som utför vården. Det betyder att såväl landsting som privata aktö-rer som bedriver hälso- och sjukvård som finansieras av landstingen kan komma att omfattas. En viktig utgångspunkt vid överenskom-melser mellan regeringen och SKL är en tillitsbaserad dialog som bl.a. syftar till att ge mer långsiktiga planeringsförutsättningar.

För de kommande åren handlar det gemensamma utvecklings-arbetet främst om omställningen mot en nära vård, vilket inkluderar att åstadkomma ökad tillgänglighet och bättre samordning, förbätt-rad kompetensförsörjning, ökad digitalisering samt ökat fokus på att verksamheten ska styras utifrån kunskap och beprövad erfarenhet. Överenskommelser mellan SKL och regeringen sträcker sig vanligen över ett antal år. Fleråriga överenskommelser är dock underkastade riksdagens årliga beslut om regeringens budgetproposition. Flera av de nu gällande överenskommelserna inom hälso- och sjukvårds-området har också bäring på denna utrednings uppdrag.61 Den totala omfattningen av dessa överenskommelser uppgick 2018 till drygt 9 mil-jarder kronor. Vi vill i detta skede särskilt framhålla följande överens-kommelser:

Förlossningsvård och kvinnors hälsa • Tidsram: 2018–2022.

• Omfattning: 1 831 miljoner kronor för 2018. Av dessa är 141 mil-joner särskilt öronmärkta för primärvården.

• Huvudsakligt innehåll: Överenskommelserna utgör en del i arbetet för en mer jämställd hälso- och sjukvård och sker mot bakgrund av de utvecklingsområden som finns inom såväl förlossnings-vården som hälso- och sjukvård med betydelse för kvinnors hälsa i övrigt. Parterna är vidare överens om att inom ramen för överens-kommelsen inleda ett arbete med att utveckla och förbättra primär-vårdens arbete i syfte att stärka kvinnors hälsa. Det innebär att landstingen i första hand ska välja insatser som bidrar till att öka primärvårdens kunskaper om sjukdomar som är vanliga hos kvinnor. Överenskommelse om stöd till bättre resursutnyttjande

i hälso- och sjukvården • Tidsram: 2016–2018.

• Omfattning: Totalt 976 miljoner kronor. Av dessa är 651 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. 300 miljo-ner kronor är särskilt avsedda för att erbjuda möjlighet för sjuk-sköterskor att genomgå specialistutbildning.

• Huvudsakligt innehåll: Syftet med medlen är att de ska användas för bland annat IT-stöd och förenklad administration, smartare användning av medarbetarnas kompetens samt stöd till planering av långsiktig kompetensförsörjning.

Överenskommelse Goda förutsättningar för vårdens medarbetare • Tidsram: 2018–2021.

• Omfattning: Totalt 1 999 miljoner kronor. Av dessa är 1 975 ner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. 24 miljo-ner särskilt till SKL för utveckling av samverkan.

• Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen ska ses som ett kom-plement till Professionsmiljarden och dessa kommer att följas upp gemensamt. Medlen inom ramen för överenskommelsen kan bland annat användas till:

– erbjuda kompetensutveckling eller vidareutbildning till alla kate-gorier av vårdpersonal,

– öka bemanning,

– utveckla arbetssätt i syfte att vårdpersonal ska arbeta kvar inom hälso- och sjukvården.

Ökad tillgänglighet i barnhälsovården

• Tidsram: 2018. Målsättning om att träffa liknande överenskommel-ser för 2019 och 2020.

• Omfattning: Totalt 122 miljoner kronor.

• Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen är särskilt riktad till insatser som ska öka tillgängligheten i barnhälsovården för grup-per som har sämre hälsa och tandhälsa och lägre vaccinationstäck-ning, genom utökade hembesök eller annan uppsökande verksam-het i främst socioekonomiskt utsatta områden.

Överenskommelse om en patientmiljard • Tidsram: 2018.

• Omfattning: 1 miljard. Av de totala medlen är 980 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. Av dessa är hälften öronmärkta till utbetalning av medel för insatser för att införa för-stärkt vårdgaranti (baserat på förslagen i vårt första delbetänkande SOU 2017:53) och en lika stor del går till insatser som bidrar till att införa patientkontrakt.

• Huvudsakligt innehåll: Målet med överenskommelsen är att bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och samord-ningen av patienternas vårdinsatser. Överenskommelsen är i linje

med denna utrednings arbete. För att ta del av medlen inom över-enskommelsen ska landstingen uppnå ett antal krav. Landstingen ska bland annat:

– Förbereda införandet av den förstärkta vårdgarantin inom pri-märvården som utredningen, God och nära vård, föreslår ska börja gälla 2019.

– Landstingen ska rapportera vilka insatser som genomförs under 2018 för att förbereda förändrade arbetssätt i enlighet med den förstärkta vårdgarantin.

– Landstingen ska börja rapporteringen av måluppfyllelse för den förstärkta vårdgarantin till den nationella väntetidsdatabasen senast den 1 januari 2019.

– Landstingen ska se till att det finns dokumenterade rutiner för etablering av fast vårdkontakt som ska vara införda i verksam-heten.

– Landstingen ska skapa förutsättningar för att patienten själv ska kunna välja tid till besök/behandling som passar patienten och verksamheten. Landstingen ska också skapa förutsättningar för breddinförande av webbtidsbokning via 1177.

Kortare väntetider i cancervården • Tidsram: 2014–2018.

• Omfattning: 447,5 miljoner kronor, varav 391 miljoner utgör stimu-lansmedel till landstingen.

• Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen syftar bland annat till att ytterligare främja införandet av standardiserade vårdförlopp. Målet med överenskommelsen är förbättrad tillgänglighet inom cancervården genom kortare väntetider och minskade regionala skillnader. Införandet av vårdförlopp ska ge en mer sammanhållen vårdprocess kring patienten och öka nöjdheten hos cancerpatien-terna, bland annat genom bättre information och mer delaktighet.

Stöd till Nationella Kvalitetsregister • Tidsram: 2018.

• Omfattning: Totalt 200 miljoner kronor, varav landstingen bidrar med 100 miljoner kronor och staten 100 miljoner kronor. • Huvudsakligt innehåll: Kvalitetsregistren ska utveckla delar som

täcker primärvården samt den hälso- och sjukvård och omsorg som utförs av kommunerna, exempelvis vård på särskilda boenden. I linje med detta ska överenskommelserna bidra till att stärka pre-ventiva och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och sjuk-vården.

Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2018

• Tidsram: 2018. Regeringen har för avsikt att fortsätta förstärk-ningen 2019 och 2020.

• Omfattning: Totalt 1 414 miljoner kronor (ökning med 529 miljo-ner jämfört med 2017). 1 364 miljomiljo-ner fördelas till kommumiljo-ner och landsting/regioner för att möjliggöra utvecklingsarbete. En särskild satsning görs på primärvården. 220 miljoner av den utökade sats-ningen ska användas till att utveckla första linjens psykiatri för både barn och vuxna.

• Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen lyfter särskilt fram att primärvårdens möjligheter att möta behovet av insatser för psykisk ohälsa är stora om det finns tillgång till adekvata metoder och arbetssätt och till personalresurser med rätt kompetens. Vidare menar man att primärvården också är en viktig aktör för att upp-täcka, diagnosticera och behandla kroppslig ohälsa hos personer med psykiska sjukdomar och psykiska funktionsnedsättningar.

En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017–2018

• Tidsram: 2017–2018.

• Omfattning: Totalt 2,88 miljarder kronor. Av dessa är 500 miljoner avsatta per år för ersättning till landstingen för rehabiliterings-insatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta, och cirka 730 miljoner för landstingens utvecklingsarbete inom olika områden.

• Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen syftar till att fortsatt stimulera kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att förebygga eller förkorta sjukskrivning och främja kvinnors och mäns återgång i arbete. Det gäller bland annat kompetens-satsning i försäkringsmedicin, funktion för koordinering och ut-vecklingsarbetet inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Särskilt viktigt är att kontakt tas mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen, förutsatt att patienten ger sitt medgivande.

4.2.5 SKL:s arbete

Tillgänglighet i primärvård

I vårt första delbetänkande beskrev vi att SKL under 2016 tillsam-mans med landstingen i ett pilotprojekt tagit fram en modell för ut-ökad uppföljning av primärvård, till väntetidsdatabasen (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.2.5).

Den utvidgade modellen för nationell uppföljning av tillgänglig-het i primärvård stödjer färdplanen mot en god och nära vård bland annat genom uppföljningen av en förstärkt vårdgaranti. I flera lands-ting pågår förberedelser för att börja använda uppföljningsmodellen. Region Jönköpings län och Region Örebro län skickar månadsvis in data automatiskt till väntetidsdatabasen enligt den utökade uppfölj-ningsmodellen. Resultat presenteras på vantetider.se.

Region Halland, landstinget Blekinge, landstinget Sörmland, lands-tinget Dalarna, Region Uppsala, Region Jämtland/Härjedalen samt landstinget Västerbotten har påbörjat arbetet med att införa den nya

uppföljningsmodellen. Fler landsting har visat intresse för och vill få mer information av uppföljningsmodellen.62

Flippen

I vårt första delbetänkande beskrev vi övergripande SKL:s innova-tionsprojekt ”Flippen”, som syftade till att utveckla nya patientcen-trerade arbetssätt inom primärvården (se vidare i SOU 2017:53, av-snitt 3.2.5).

Projekttiden för Flippen gick ut 2107 och sedan vårt förra del-betänkande har projektet lämnat sin slutrapport. Sammanfattande slut-satser från projektgruppen i Flippen tillsammans med dess kontakt-personer i landsting och regioner är:

• Det är framgångsrikt att systematiskt bli bättre på att förstå in-vånarnas behov, exempelvis genom tjänstedesign.

• Primärvården behöver stödfunktioner i innovations- och utveck-lingsarbete.

• Vårdcentraler behöver ett baspaket för data/statistik och stöd i att analysera detta.

• Ett gott ledarskap på alla nivåer i organisationen är en av de abso-lut viktigaste framgångsfaktorerna.

• Befintlig samverkan behöver utvecklas och nya aktörskonstella-tioner för samverkan behövs. Nätverk behöver utnyttjas i högre grad för att bli bättre på att dela kunskap med varandra.

• Ersättningsmodeller som gynnar utvecklingsarbete behöver ut-vecklas.

• Stöd att lätt och snabbt kunna pröva och införa modern teknik. Ett IT-stöd som ligger närmare verksamheterna, fångar och aggre-gerar behov och stödjer utveckling kring dessa. Denna funktion finns i mycket liten utsträckning i dag.

• Att gå från traditionellt förbättringsarbete till innovationer krä-ver ett mer utvecklat stöd än det som finns i dag. 63

62 SKL. Tillgänglighet i primärvården, 2018-01-08.