Nationella utgångspunkter

Normgivningsmakten och det kommunala självstyret

All offentlig makt utgår från folket och den offentliga makten utövas under lagarna.10 Utgångspunkten är att riksdag och regering har norm-givningsmakten inom olika områden. Kommuner och myndigheter kan också ha normgivningsmakt men behöver normalt ett särskilt bemyndigande. Normgivning resulterar i författningar som kan vara grundlag, lag, förordning och andra föreskrifter. Riksdagen skapar lagar. Regeringen skapar förordningar.11 Författningar som meddelas av en kommun och myndighet brukar benämnas föreskrifter. Gemensamt för författningar är att de är juridiskt bindande och generellt tillämp-liga rättsregler. I regeringsformen (RF) används dock begreppet före-skrifter som samlingsnamn på författningar, vilket kan vara lite för-virrande.

Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska samhällssystemet och är grundlagsfäst i Sverige. Av 14 kap. 2 § RF framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Kom-muner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun eller kommunal i 14 kap. RF avses alltså även landsting.12 Utredningen använder i detta stycke begreppet kommun på samma sätt. Utöver det preciseras inte den kommunala självstyrelsen närmare, utöver att det även har föreskrivits att kommunerna har en rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Det har länge ansetts varken lämpligt eller möjligt att dra orubbliga eller preciserade gränser mellan statens och kommunernas kompetens. Vid tillkomsten av 1974 års reger-ingsform betonades i stället att arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun i ganska vid omfattning måste ändras i takt med samhällsutvecklingen. Staten har det yttersta ansvaret för verk-samheten i samhället. Utgångspunkten är därför att riksdagen har rätt att i lag göra vissa inskränkningar i den kommunala självstyrel-sen. Regeringen behöver ett särskilt bemyndigande från riksdagen för att kunna reglera sådana inskränkningar i förordning. Inskränk-ningar kan motiveras med vikten av en reglering som ger en likvärdig 10 1 kap. 1 § RF.

11 1 kap. 4 § och 8 kap. 1 § RF.

service för invånare oavsett var de är bosatta. I 14 kap. 3 § RF åter-finns en proportionalitetsprincip som innebär att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nöd-vändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.13

Av 8 kap. 2 § RF följer bl.a. att grunderna för kommunernas organisation, verksamhetsformer och bestämmelser om deras be-fogenheter och skyldigheter ska regleras i lag. Av kommunallagen (2017:725, KL) framgår att kommuner och landsting själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till dess område eller invånare och som inte åligger någon annan.14 Lagregler-ingen av landstLagregler-ingens och kommunernas skyldigheter och möjlig-heter att organisera hälso- och sjukvården finns i huvudsak i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Gränsen för kommunernas handlings-utrymme avgörs slutligen av Högsta förvaltningsdomstolen efter laglighetsprövning av kommunala beslut.15

Områden som inte omfattas av kravet på att de ska regleras i lag faller inom regeringens s.k. restkompetens. Frågor som inte är t.ex. grunder för kommunernas organisation kan därmed regleras i förord-ning utan bemyndigande från riksdagen.16 Det har sedan länge an-setts att både regeringen och kommunerna själva kan meddela detal-jerade föreskrifter inom detta område. Regeringen grundar då sin behörighet direkt på regeringsformen, medan kommunerna via reger-ingen behöver stöd i lag.17 Det förutsätts däremot att regeringen är återhållsam med att reglera den kommunala verksamheten med hänsyn till det kommunala självstyret.18

Vid en intresseavvägning måste intresset för den kommunala självstyrelsen vägas mot intresset av en statlig styrning i frågor som är knutna till nationella mål och intressen. En grundläggande princip i lagstiftningen som styr de kommunala verksamheterna är att med-borgarna ska garanteras en likvärdig samhällsservice oberoende av var de bor i landet. Statens styrning syftar därför ofta till att skapa större 13 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags-ordning m.m.; given Stockholms slott den 16 mars 1973, s. 190 och Prop. 2009/10:80, En refor-merad grundlag, s. 211 f.

14 2 kap. 1–2 §§ KL. 15 13 kap. KL.

16 Se 8 kap. 7 § första stycket andra punkten RF. 17 Se 8 kap. 9 § RF.

18 Se Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags-ordning m.m.; given Stockholms slott den 16 mars 1973, s. 306.

nationell likvärdighet mellan kommunerna (obs att begreppet kom-mun alltså här omfattar såväl komkom-muner som landsting) inom viktiga samhällsområden.19

Dagens ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvårdssystemet är resultatet av en rad reformer som bl.a. vägt principen om kommunal självstyrelse mot behovet av samordning och stöd på en mer över-gripande nivå.

2.3.4 Demografisk situation, sjukdomsbörda och jämlik hälsa

Den svenska befolkningsstrukturen

Ett hälso- och sjukvårdsystems främsta uppgift är att svara mot be-folkningens behov. Dessa behov är inte statiska. Bebe-folkningens behov av vård är tvärtom under ständig förändring. Dessutom på-verkas de av faktorer som ligger bortom hälso- och sjukvårdens kontroll. Exempelvis kan det handla om demografiska förändringar i form av en ökad urbanisering tillsammans med en åldrande befolk-ning. Behoven ser också olika ut i olika grupper. Det är därför nöd-vändigt att ha kunskap om befolkningens sammansättning och hur hälsan och behoven ser ut i olika grupper.

Invånarnas ålderssammansättning ser i dag annorlunda ut än förr. Medellivslängden har sedan 1900-talets början ökat från 50 till drygt 80 år.20 Ur ett långsiktigt perspektiv är det i synnerhet hos barn och unga som dödlighet har minskat även om vi från 1800-talet och fram-åt kan se en nedgående dödlighet också hos de allra äldsta. Exempel-vis avled nära var tionde pojke och drygt 7 procent av flickorna i de första årskullarna under 1900-talets första år.21 År 2015 låg späd-barnsdödligheten i Sverige långt under genomsnittet inom OECD.22 Även medellivslängden i Sverige placerar sig högt i internationella jämförelser. År 2015 var den svenska medellivslängden den femte högsta i EU, och 1,6 år högre än genomsnittet.23

Det förra århundradets dramatiska utveckling har drivits av en mängd faktorer. En genomgående demokratisering av det svenska 19 Statskontorets rapport (2016:24) Statens styrning av kommunerna, s. 28.

20 Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 39. 21 Statens folkhälsoinstitut. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 88. 22 OECD, Infant mortality rates (indicator), 2018.

samhället, ett växande välstånd, utbyggnaden av välfärdsstaten, veten-skaplig utveckling och en omfattande ekonomisk strukturomvand-ling har alla varit viktiga för att frambringa det samhälle vi lever i i dag. Förändringarna har också gett upphov till en omfattande demo-grafisk transition av den svenska befolkningsstrukturen.24

Äldre i befolkningen

Ett lands befolkningsstruktur redovisas vanligen med hjälp av en befolkningspyramid, vilken åskådliggör ålders- och könssamman-sättning. Den svenska pyramiden har med tiden alltmer kommit att likna ett torn. En tidigare bred bas av unga åldersklasser har stegvis ersatts av ett växande antal i äldre åldersgrupper. Från slutet av 1980-talet till mitten av 2000-1980-talet har an1980-talet över 64 år varit drygt 1,5 mil-joner, men under det senaste decenniet har antalet ökat och översteg år 2017 2 miljoner. Innan år 2060 beräknas den delen av befolkningen som är äldre än 64 år överstiga 3 miljoner.25 Att allt fler äldre får en längre och friskare ålderdom är ett gott betyg för det svenska färdssystemet. Utvecklingen är ytterst ett resultat av vårt ökade väl-stånd.

De demografiska förändringarna innebär samtidigt även utma-ningar. Förändringarna medför bl.a. ett nytt sjukdomspanorama för hälso- och sjukvården. Det förra århundradets kraftiga nedgång av infektionssjukdomar har i dag ersatts av ett ökande antal som lever med kroniska sjukdomar. Exempelvis har över hälften i åldersgrup-pen 65–74 år minst två kroniska sjukdomar, för personer över 85 år är den andelen drygt 80 procent. Prognoser visar på en växande andel av befolkningen i åldersgrupper över 80 år. Efter år 2025 väntas an-delen öka i snabb takt. Inom hundra år beräknas anan-delen kvinnor som är 80 år eller äldre att vara dubbelt så stor som i dag. Antalet män som är 80 år eller äldre förväntas tredubblas.26

24 Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 92.

25 Statistiska centralbyrån, Prognos folkmängd 2016–2060. 26 SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 74.

Källa: Befolkningsstatistik, Statistiska centralbyrån.

Ett växande antal äldre, och deras inte sällan mer komplexa och sam-mansatta behov innebär följaktligen nya utmaningar för hälso- och sjukvården. Vi kan efter en historisk återblick konstatera att en be-folknings sammansättning och behov av vård och omsorg är under en ständig förändring. Det är grundläggande för hälso- och sjukvården att följa med i den utvecklingen.

Demografisk försörjningskvot

En befolkning som lever längre och är friskare är en positiv ut-veckling. Det ställer dock krav på en ökad sysselsättning av männi-skor i arbetsför ålder. Vårt skattefinansierade välfärdsystem förut-sätter att en betydande andel av befolkningen har en sysselsättning. Om gruppen över arbetsför ålder ökar mer än grupper i arbetsför ålder resulterar det i ett demografiskt gap mellan samhällets försörj-are och försörjda.27

27 SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 56. 0 2 4 6 8 10 12 14 Procent Kvinnor Män

I dag är Sveriges försörjningskvot knappt 75.28 Det innebär att på 100 personer i arbetsför ålder finns det 75 personer som är yngre eller äldre och står utanför arbetsmarknaden. Denna kvot antas öka till en nivå på 92 personer per 100 i yrkesaktiv ålder år 2060.29

Den generella ökningen av försörjningskvoten väntas slå särskilt hårt mot vissa delar av landet. Många kommuner i Norrlands inland och sydöstra Sverige väntas innan år 2040 komma i ett läge där en person i förvärvsarbetande ålder förväntas försörja en i övriga ålders-grupper.30 Utvecklingen är en stor utmaning för ett land som Sverige som lägger en förhållandevis stor andel av BNP på offentligt finan-sierad hälso- och sjukvård. Systemets överlevnad bygger på att en tillräckligt stor andel av befolkningen förvärvsarbetar för att skapa de nödvändiga skatteinkomster som behövs för att finansiera det offentligt finansierade systemet. Om välfärdssystemen inte levererar det som människor förväntar sig riskerar tilliten och stödet till väl-färdsystemen att urholkas.

Migration

Ett lands befolkningsstruktur påverkas även av migration. Sveriges befolkning skulle i dag vara betydligt mindre och mer ålderstigen om vi inte mottagit det tillskott av migranter vi historisk haft. Invand-ring är oavsett regleInvand-ring till stora delar koncentrerad till yngre för-värvsarbetande åldrar.31 En förstärkning av den åldersgruppen är en förutsättning för att vi i framtiden ska kunna försörja och vårda allt fler äldre. Den invandrade befolkningens sysselsättningsgrad behöver dock bli högre för att den utväxlingen [fullt ut] ska kunna göras. För detta krävs det sannolikt att gruppens utbildningsnivå och kompeten-ser kan höjas och tas tillvara på ett bättre sätt än i dag. Prognokompeten-ser för migration är dock svåra att fastställa. Migration påverkas i stor ut-sträckning av oförutsedda omvärldshändelser och politiska beslut.32 28 Försörjningskvoten beräknas ofta enbart utifrån befolkningssammansättningen genom att antalet i åldrarna 0 till 19 + 65-divideras med antalet i åldrarna 20 till 64. Mer rättvisande vore att relatera antalet som inte är sysselsatta med de sysselsatta, men det kräver antaganden om sysselsättningen, se Anderstig, C. (2012). Försörjningskvoten i olika delar av Sverige – scenarier till år 2050. Underlagsrapport 8 till Framtidskommissionen. Statsrådsberedningen. s. 10. 29 SCB, Försörjningskvot 1960–2016 och prognos 2017–2060.

30 SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7. s. 29. 31 Lundkvist, L, Migration ger en yngre befolkning, 2016, s. 8–9. 32 SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7, s. 225.

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har haft en oregelbunden ut-veckling sedan 1970-talet. Sverige har sedan mitten av 1980-talet place-rat sig bland mellanskiktet av de europeiska länderna. Det senaste decenniet har emellertid hälso- och sjukvårdens andel av BNP ökat och inom EU var det 2016 endast Tyskland som lade en större andel av BNP på hälso- och sjukvård.33 Det handlar dock framför allt om att hälsoräkenskaperna har anpassats till en internationell standard för redovisning. I dag redovisas tjänster som gäller personlig om-vårdnad inom omsorgen om äldre och personer med funktions-nedsättning till hälso- och sjukvårdkostnader, även om de insatserna i svensk lagstiftning inte faller under HSL.34 Kostnaderna för om-sorgen av äldre och personer med funktionshinder är i Sverige stor, och i internationella jämförelser större än i de flesta andra länder. Andra länder med hög andel av hälso- och sjukvårdkostnaderna in-om in-omsorgen för äldre och personer med funktionsnedsättning är exempelvis Norge, Danmark, Nederländerna och Belgien. Den höga andelen av utgifterna speglas emellertid av goda resultat i omsorgens kvalitet. Exempelvis faller Sverige mycket väl ut i OECD:s jämförel-ser både när det gäller den självskattade hälsan och upplevda begräns-ningar av dagliga aktiviteter hos personer över 65 år.35

33 OECD, Health at a Glance 2017: OECD Indicators, 2017.

Källa: OECD.

Hälsan i befolkningen

Även om den demografiska situationen rymmer utmaningar är det viktigt att understryka att folkhälsan i Sverige i flera avseenden ut-vecklas positivt. Medellivslängden ökar samtidigt som den självskattade hälsan förbättras. Dödligheten har t.ex. minskat i sjukdomar kopplade till cirkulationsorganen och i de fyra vanligaste formerna av cancer.36 Allt oftare används data från det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD, Global Burden of Disease) för att kvantifiera folkhälsan både nationellt och internationellt. Sjukdomsbördeprojektet visar på den 36 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2017, 2017, s. 11.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Lettland Polen Estland Slovakien Tjeckien Ungern Sydkorea Irland Grekland Slovenien Portugal Italien Spanien Finland Storbritannien Norge Österrike Danmark Belgien Nederländerna Sverige Frankrike Tyskland Schweiz USA Procent Därav omsorgen av äldre och personer med funktionsnedsättning

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP för länder med rapporterade värden (slutgiltiga och utan kommentar om avvikande metod) för 2015

relativa betydelsen olika sjukdomar och riskfaktorer har för folk-hälsan i olika länder och utvecklingen över tid.37. Av de 230 indikatorer som knutits till Agenda 2030 (jfr avsnitt 2.3.2) är 47 direkt kopplade till hälsa.38 Av dessa ingår 33 i det globala sjukdomsbördeprojektet. Sverige placerade sig utifrån ett samlingsmått av dessa indikatorer år 2015 på en delad förstaplats av totalt 188 länder. Sverige kan därför sägas vara ett land med en god folkhälsa ur ett internationellt per-spektiv.39

Samtidigt finns det, i Sverige liksom i resten av världen, stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrun-den tillsatte regeringen i juni 2015 en Kommission för jämlik hälsa. Till grund för kommissions uppdrag låg regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. I sitt slutbetän-kande SOU 2017:47 redogjorde kommissionen för sju centrala om-råden där jämlika villkor och möjligheter skulle bidra till mer jämlik hälsa. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa utgörs av syste-matiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper, och att dessa tar sig två delvis olika uttryck – dels som en gradient som löper genom hela samhället, dels som hälsoproblem i grupper i särskilt utsatta situa-tioner eller posisitua-tioner. Hälsan och dess bestämningsfaktorer ingår i ett pågående samspel. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa uppkommer som ett resultat av ojämlikhet till resurser, villkor och möjligheter mellan olika sociala grupper.40 Regeringen valde i april 2018 att gå vidare med vissa av förslagen från kommissionens slutbetän-kande, se avsnitt 4.2.1.

Sverige har historiskt spelat en aktiv roll i arbetet med FN och WHO:s resolutioner och EU-rådslutsatser om social jämlikhet i hälsa. Medlemsländerna har genom dessa gjort vissa frivilliga åtaganden att tillämpa ett sektorsövergripande arbetssätt (health in all policies) i arbetet med folkhälsans sociala bestämningsfaktorer.41 Kommissionen för jämlik hälsa är enig med WHO om att hälso- och sjukvården inte 37 IHME, About GDB – The Global Burden of Disease: a critical resource for informed policy-making.

38 Lim, SS, Allen, K, Bhutta, ZA, Dandona, L, Forouzanfar, MH, Fullman, N, et al. Measuring the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015, 2015, s. 1813–1850.

39 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2017, En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. 2018, s. 14.

40 SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 31.

ensam kan lösa den växande hälsoproblemen. I stället menar man att ett tålmodigt arbete med många olika frågor inom ett brett spektrum av sektorer är nödvändigt.42

Levnadsvanor

Tobak, narkotika och alkoholvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, och ohälsosamma matvanor är välkända riskfaktorer för att insjukna i våra stora folksjukdomar som cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Hälsan påverkas därför direkt av en individs levnadsvanor.

Folkhälsomyndigheten samlar regelbundet in information om dessa levnadsvanor. Myndigheten konstaterar i sin årsrapport 2018 att utvecklingen det senaste decenniet har varit positiv. Daglig tobaks-rökning minskade mellan 2006 och 2016 från 13 till 9 procent. Även riskkonsumtionen av alkohol minskar något. Folkhälsomyndigheten kan dock konstatera en sämre utveckling när det gäller fysisk aktivitet och en stillasittande fritid.43 Den generella positiva utvecklingen är å andra sidan inte positiv för alla. Många hälsorisker är avsevärt mer omfattande bland låginkomsttagare och lågutbildade. Exempelvis är rökning tre gånger vanligare hos den delen av befolkningen med lägst utbildning jämfört med den delen med högst utbildning. Fetma är också 50 procent vanligare bland de med lägst utbildning. Vi kan också se vissa skillnader mellan män och kvinnor. Riskkonsumtion av alkohol är exempelvis högre bland män än hos kvinnor. Detsamma gäller fysisk aktivitet där något fler män än kvinnor uppger att de har en stillasittande fritid.44

Livsvillkor

Folkhälsomyndighetens årsrapport 2018 visar att livsvillkoren i lik-het med levnadsvanor generellt har förbättrats det senaste decenniet. Den ekonomiska standarden har förbättrats för de flesta samtidigt som sysselsättningsgraden har höjts. År 2016 befann sig 67 procent av invånarna mellan 17 och 74 år i sysselsättning. Andelen som varken arbetar eller studerar har sjunkit något under perioden.

42 SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 298.

43 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 14. 44 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018.

Utbildningsnivåerna i Sverige stiger och en allt större del av be-folkningen har gymnasial och eftergymnasial utbildning. År 2016 gick 87 procent av eleverna i årkurs 9 ut grundskolan med behörig-het till gymnasiet. Vidare är andelen gymnasielever som tar examen inom 4 år 71 procent 2016. Flickor visar ett generellt bättre skol-resultat än pojkarna. Ett större antal flickor än pojkar lämnar årkurs 9 med behörighet till gymnasiet. Det är också en större andel flickor som tar examen från gymnasieskolan inom 4 år. Det har konse-kvenser för möjligheten till sysselsättning. Sysselsättningsgraden är lägst i gruppen med endast förgymnasial utbildning (61 procent), jämför med gymnasial (84 procent) respektive eftergymnasial examen (89 procent). Män har emellertid fortfarande både en högre syssel-sättningsgrad och högre inkomst än kvinnor.45

Hälsan i olika grupper

Hälsan i befolkningen ser olika ut för olika grupper. Hälso- och sjukvården ska enligt lag sträva efter att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen genom att prioritera dem med störst behov.46 En jämlik hälso- och sjukvård innebär enligt Socialstyrelsen att vård ska ges på lika villkor till alla oavsett bostads-ort, ålder, kön, etnisk eller religiös tillhörighet och sexuell läggning.47 I detta avsnitt redovisas skillnader som de senaste åren uppmärksam-mats utifrån dimensioner som utbildning, geografi, ålder och kön. Även skillnader i hälsa mellan särskilt utsatta grupper och övriga invånare lyfts fram. Utbildningsnivå används som huvudsaklig indi-kator för socioekonomisk position. Det är också den indiindi-kator som oftast används i hälsostatistik.48 Utbildning är självklart inte den enda eller viktigaste gradienten för social position. En examen från gym-nasieskolan är emellertid en av de starkaste determinanterna för en god hälsa.

45 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 15–16.

46 Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), kap. 3 § 1.

47 Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård, Lägesrapport, 2017, s. 31. 48 SOU 2016:55, Det handlar om jämlik hälsa – delbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa,

Medellivslängd

År 2016 var medellivslängden 80 år för män och 84,1 år för kvinnor. Medellivslängden har det senaste decenniet ökat för alla utbildnings-grupper utom dem med endast förgymnasial utbildning. Skillnaderna