Utredningens uppdrag och arbete

2.1.1 Uppdraget

Den 2 mars 2017 beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär-vården (se bilaga 1 för utredningens direktiv, 2017:24). Målsättningen är att på sikt förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patien-ternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver re-formeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexi-tet i sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förväntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förut-sättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov.

En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. För att säker-ställa både uthållighet och bibehållen kvalitet och effektivitet i vården

bör dock en överföring av resurser till primärvården ske gradvis och med en tydlig långsiktig målbild.

Mot denna bakgrund har utredaren i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resurs-utnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Direktiven lyfter särskilt fram att följande för-slag ska beaktas:

– förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organi-sering

– att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning – ett nationellt utformat uppdrag för primärvården – ett tydligare akutuppdrag för primärvården

– en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning

– resursöverföring från sjukhusvård till primärvård.

I juni 2017 överlämnade vår utredning sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I det betänkandet presenterade vi förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångs-punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänk-ande mars 2019 som de fortsatta tidsintervallen 2019–2022 och 2022– 2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom-föras såväl på kortare som på längre sikt.

I det första delbetänkandet föreslog vi även att landstingens skyl-dighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården skulle ändras, så att den enskilde inom en viss tid garanteras en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens

som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska samt betona det kvalitativa innehållet i mötet före-slogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en för-stärkt vårdgaranti, vilken riksdagen förväntas fatta beslut om i slutet av maj 2018. De föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019.

Den 21 september 2017 fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, vilka ska redovisas i slutbetänkandet. Den första delen är att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Den andra delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under-lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt för-väntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

2.1.2 Betänkandets struktur: en läsanvisning

I detta delbetänkande lämnar utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omstruktureringen av den svenska hälso- och sjukvården. En nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten.

Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på primär-vården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings-förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform.

Utredningens förslag, bedömningar och exempel på framgångs-faktorer presenteras i kapitel 8–11. Dessa kan med fördel läsas till-sammans med kapitel 1 som innehåller själva författningsförslagen

samt kapitel 12 som innehåller författningskommentarer. Kapitel 2–7 är bakgrundskapitel som bör läsas för en förståelse av såväl aktuell situation som den rättsliga regleringen gällande de områden som del-betänkandet behandlar. Betänkandet har också bilagor som fördju-par sig i några aktuella frågor med koppling till den fortsatta omstruk-tureringen av svensk hälso- och sjukvård. Nedan ges en kort översikt av innehållet i de olika kapitlen.

Kapitel 2 ger en en introduktion till utredningens uppdrag, dialog-arbete och utgångspunkter samt några för utredningen centrala be-grepp.

Kapitel 3 presenterar en internationell utblick som sätter utred-ningens uppdrag och förslag i en internationell kontext.

Kapitel 4 ger på motsvarande sätt som i vårt första delbetänkande. en – icke-exklusiv – överblick av olika arbeten som direkt eller in-direkt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred-ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi lämn-ade vårt första delbetänkande.

Kapitel 5 beskriver aktuell situation vad gäller reglering och orga-nisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården.

Kapitel 6 beskriver på motsvarande sätt aktuell situation vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamåls-enlig administration, vilka Effektiv vård lyfte fram.

Kapitel 7 ger en kort introduktion till utredningens tilläggsupp-drag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Dessa frågor kommer att fördjupas i slutbetänkandet och utredningen lägger inga förslag i dessa delar i detta delbetänkande.

I kapitel 8 fördjupas den färdplan och målbild för omstruktu-reringen som ursprungligen presenterades i vårt första delbetänkande. Vidare läggs förslag på hur omstruktureringen ska följas upp och in-riktningen på utredningens fortsatta arbeta beskrivs.

I kapitel 9 presenteras förslag som syftar till att tydliggöra primär-vårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela Sverige. En modernisering av definitionen av primär-vård i Hälso- och sjukprimär-vårdslagen (2017:30) (HSL) föreslås liksom att närmare bestämmelser om vad som är primärvårdens grunduppdrag ska regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Vidare lyfts ett antal framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården fram som

inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organi-sera primärvård.

I kapitel 10 lyfts vikten av att stärka kontinuiteten i svensk primär-vård och det föreslås att regleringen om möjligheten till fast läkar-kontakt i primärvården ska förtydligas. Vidare presenteras utredning-ens bedömning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primärvården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompe-tens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkarkontakt till hela befolkningen.

I kapitel 11 presenteras vissa bedömningar och förslag som syftar till att bidra till en mer ändamålsenlig hantering av intyg från vården. Vidare föreslås att signeringskravet av journalanteckningar ska finnas kvar men ändras.

I kapitel 12 återfinns författningskommentarer och i kapitel 13 redogörs för när förslagen föreslås träda i kraft.

Utöver de obligatoriska bilagorna med utredningens direktiv och tilläggsdirektiv återfinns också två tematiska bilagor om Interprofes-sionellt lärande och arbetssätt (bilaga 3), samt ett svar från SBU:s Upp-lysningstjänst om ”Påverkan av egenavgifter inom hälso- och sjuk-vården på patienters hälsa och efterfrågan av vård” (bilaga 4).

2.1.3 Utredningens dialogarbete

Utredningens uppdrag att arbeta i bred dialog med samtliga berörda aktörer

Utredningens övergripande uppdrag beskrivs i våra direktiv som att vi ska stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården.

Ett så brett uppdrag, som berör i princip allt och alla i den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen, kräver av förklarliga skäl också en bred dialog och förankring. Av utredningens direktiv framgår att en viktig del av uppdraget består i att initiera samarbeten och sam-ordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kommuner samt orga-nisationer som företräder patienter och professionerna. Det ingår även att lyfta fram goda exempel och att samråda med SKL samt

företrä-dare för landstingen samt med statliga myndigheter med för uppdra-get centrala uppgifter och med andra berörda aktörer. Likaså tydlig-görs i direktiven att utredningen i den mån det bedöms lämpligt ska föra dialog med andra pågående utredningar samt att utredningen ska inhämta synpunkter från de referensgrupper som biträder utredningen. Utredningen har därmed två uppgifter. Dels ett traditionellt redningsuppdrag. Dels ett uppdrag att föra dialog och förankra ut-redningens arbete och förslag brett. Mot bakgrund av kunskapen om att avgörande för reformers legitimitet är att processerna de tagits fram igenom upplevs som rättvisa och transparenta, ser utredningen detta dialoguppdrag som centralt. Vår utredning har därför från sin start lagt sig vinn om att arbeta med stor öppenhet och en inklude-rande dialog. Detta angreppssätt har konkret tagit sig utryck på olika sätt, varav vi vill framhålla några.

En bred dialog med huvudmän och olika organisationer

Under framför allt hösten 2017 men till viss del även våren 2018, har utredningen lagt mycket tid på möten och dialog med olika aktörer i hälso- och sjukvården runtom i landet. Utredningen har med stor glädje kunnat konstatera att det finns ett enormt engagemang och vilja till dialog och samarbete kring utredningens uppdrag. Givet det mycket stora antal inbjudningar som ställs till utredningen har ut-redningen tyvärr inte kunnat tacka ja till samtliga utan en prioriter-ingsordning har fastställts som också aviserats på hemsidan. Under den gångna perioden har besök i landsting/regioner och vårdverk-samheter prioriterats. Vid dessa besök har utredningen också varit mån om att den kommunala hälso- och sjukvården involveras och att få se exempel på samverkan mellan landsting/region och kommuner. Utredningen har även prioriterat, och uppmanat till, inbjudningar från vårdens yngre och kommande medarbetare, givet deras viktiga roll som bärare av förändring. Sammantaget har utredningen gjort for-mella besök i 17 av 21 landsting/regioner (och planerar besök i reste-rande) och haft mer än 200 olika dialogtillfällen under det gångna året. Utöver detta har utredningen också träffat många patient- och brukarorganisationer, organisationer som representerar vårdens med-arbetare, samt företrädare för enskilda vårdverksamheter och för poli-tiska partier.

En kontinuerlig kommunikation om utredningens arbete via hemsidan www.sou.gov.se/godochnaravard

I september 2017 lanserade utredningen sin hemsida på den gemen-samma webbplatsen för statliga utredningar. Utifrån de tekniska möj-ligheter som bereds på sou.gov.se har utredningen presenterat rele-vant information om utredningen, dess arbete och medarbetare, för att denna ska vara lätt tillgänglig för alla berörda aktörer. Där finns även information om hur man kan komma i kontakt med utred-ningen. För att löpande och i lättillgänglig form informera om arbetet har utredningen valt att publicera blogginlägg varje fredag. Vid våra besök och möten runtom i landet har det från många håll framförts att dessa är uppskattade och bl.a. används vid utbildningar och arbets-platsträffar.

På utredningens hemsida finns även en kort informationsfilm om utredningens arbete. Skälet till att utredningen tog fram filmen var återkommande frågor om vi hade en film eller annat material som beskrev utredningens uppdrag, arbetssätt och utmaningar. Filmen är därmed tänkt att kunna fungera som en inledning till egna diskus-sioner om framtidens vård och omsorg, och hur olika aktörers eget arbete kan ansluta till det uppdrag som utredningen har. Den riktar sig framför allt till vårdens medarbetare, men kan användas även i andra sammanhang. Den är fri att användas där och när man som med-arbetare i vården eller medborgare tycker att man kan ha nytta av den.

Referensgrupper och expertgrupp

I enlighet med våra direktiv, och som beskrevs i vårt första delbetän-kande, har utredningen etablerat fyra referensgrupper. De består av företrädare för politiska partier, för professionerna, för patienter/bru-kare samt för huvudmännen. Efter sommaren 2017 utökades referens-gruppen för professionerna från sex till tolv organisationer.1 Under våren 2018 roterade större delen av medlemmarna i patient- och brukar-rådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) ut från rådet, men i överenskommelse med Vårdanalys har beslutats att 1 Dietisternas riksförbund, Fysioterapeuterna, Kommunal, Läkarförbundet, SSR, Svensk sjuk-sköterskeförening, Svenska läkaresällskapet, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges farmaceuter, Sveriges psykologförbund, Vision, och Vårdförbundet.

såväl gamla som nya medlemmar är inbjudna att framöver delta i arbetet som referensgrupp åt utredningen.

Givet den avgörande roll utredningen tillskriver vårdens yngre och kommande medarbetare valde vi att genom vår referensgrupp för professionerna i januari 2018 bjuda in yngre representanter från respektive organisation till en heldagsworkshop. Syftet var såväl att få viktiga inspel kring utformningen av framtidens hälso- och sjuk-vård från dem som ska jobba i den som att bidra till en bättre system-förståelse bland vårdens medarbetare.

I mars 2018 valde utredningen att samla alla sina fyra referens-grupper till ett gemensamt möte där inriktningen på kommande för-slag presenterades. Syftet var dels att säkerställa att alla berörda fick samma information men även att låta de olika grupperna få ta del av varandras olika perspektiv på de frågor utredningen har att behandla. Utredningen sätter stort värde på det stora engagemanget och den goda och konstruktiva dialog som samtliga referensgrupper bidrar med.

Inför utredningens arbete med tilläggsdirektivet som bl.a. rör sam-verkan mellan huvudmännen kommer ytterligare en referensgrupp, med företrädare för kommuner, att etableras.

Under senhösten 2017 förordnade regeringen ett antal sakkun-niga och experter till utredningen (gemensamt härefter benämnda expertgruppen). Bland dessa finns företrädare för departement, myn-digheter och SKL, men även företrädare för profession och patienter. Utredningen har träffat expertgruppen vid tre tillfällen.

Möten med andra utredningar, myndigheter, SKL och internationella organisationer

Utöver de ovan beskrivna dialogerna har utredningen också träffat och fört dialog med ett stort antal andra utredningar såsom Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), Utredningen reglering av yrket undersköterska (S 2017:07), Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04), Fram-tidens socialtjänst (S 2017:03), Läkemedelsutredningen (S 2016:07), Utredningen Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), Generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S 2017/00594/FS), Arbetsgruppen med uppdrag att utreda formerna

för en permanent rehabiliteringskoordinator (S 2017/00946/SF), Kom-missionen för jämlik hälsa (2015:02), Statens medicinsk-etiska råd (SMER) (S 1985:A), Kommunutredningen (Fi 2017:02), Tillitsdelega-tionen (Fi 2016:03), Utredningen om specialistsjuksköterskeutbild-ning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildspecialistsjuksköterskeutbild-ningar (U 2017:08), samt Utredningen Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar (U 2015:06).

Utredningen har fört dialog och på olika sätt samverkat med eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Vård-analys samt Rådet för styrning med kunskap. Vidare har utredningen besökt och fört dialog med ett stort antal nätverk och grupperingar under SKL. Slutligen har utredningen också fört dialog med såväl OECD som WHO:s Europakontor.

Bidrag från externa aktörer

Som en del i utredningens dialogarbete har även ett antal personer bidragit med exempeltexter till detta delbetänkande. Utredningen vill särskilt tacka Sara Riggare, doktorand i hälsoinformatik, Karolinska Institutet och projektledare för Spetspatienter – en ny resurs för hälsa, Angelica Frithiof, Bemötandeutbildare och vårddebattör, Åke Åkesson, verksamhetschef Hälsocentralen i Borgholm och Jonas Löf, Basenhets-chef Ambulanssjukvården, Kalmar län. Vi vill även tacka Anette Nilsson med medarbetare i Region Jönköping och Elmar Keppel med kolle-gor i projektet Oskar, Oskarshamn, samt de organisationer som är re-presenterade i vår referensgrupp för professionerna. Vi vill även tacka Socialstyrelsen för underlag till figurer i detta kapitel.