En omstrukturering i flera steg

Utredningen vill liksom tidigare betona vikten av att de förändringar som görs utifrån utredningens förslag genomförs strukturerat och i flera steg. Förändringarna bör följas på myndighetsnivå utifrån olika myndigheters ansvarsområden, men också med fördel via följeforsk-ning. Utredningens uppfattning är att alltför många förändringar i hälso- och sjukvården sker utan strukturerade beslut, uppföljning eller utvärdering. Ett sådant exempel är förändringen av antal vård-platser inom den traditionella slutenvården. Det kan vara funktio-nellt med färre vårdplatser, men bara om det i hela sjukvårdssystemet finns en hållbar struktur och planering för väl bemannade, och ut-ifrån behovet kompetensförsörjda, vårdplatser i särskilda boenden, i hemmet, nåbara för mobila team eller inom andra vård- och om-sorgsinstanser. Att antalet vårdplatser sjunker till följd av otillräcklig bemanning, brist på vissa yrkesgrupper, av primärt ekonomiska skäl eller andra praktiska omständigheter är däremot inte önskvärt och riskerar att vara kontraproduktivt för trovärdigheten i den fortsatta processen med omstruktureringen av sjukvårdssystemet.

2.2.5 Några ord särskilt om delaktighet

I de följande texterna kommer utredningen att återvända till led-orden delaktighet, tillgänglighet och kontinuitet. Även om begrep-pet delaktighet förstås är kontextberoende visar ett flertal rapporter att Sveriges förhållandevis väl utbildade och pålästa invånare inte är så delaktiga i sin hälso- och sjukvård som man önskar vara. Detta är problematiskt av flera skäl. Det förekommer fortfarande att hög patientdelaktighet framför allt betraktas som en ”service- och trevlig-hetsaspekt”, och därför skulle vara lägre prioriterat än regelrätta medicinska insatser. Men en patient som utifrån sina förutsättningar varit delaktig i de beslut som fattats och är väl införstådd med och informerad om den vårdprocess som är överenskommen är en för-utsättning för att de resultat som båda parter förväntar sig ska kunna uppnås. Ytterligare en aspekt på hög delaktighet är att de patienter som önskar ta ett större eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska beredas självklar möjlighet att göra det. Det medför också att mer av de stödjande insatserna kan läggas på de som så behöver. I varje möte

med den personcentrerade vården och omsorgen ska den självklara frågan ställas ”Vad är viktigt för dig?”.

Utredningen vill också uppmärksamma skillnaden mellan begrep-pen hög patientdelaktighet och efterfrågestyrd vård. Utredningens uppfattning är att det inte finns något hälso- och sjukvårdssystem som oprioriterat kan tillgodose alla invånares önskan om vilka medi-cinska insatser som helst när som helst. Det är heller inte önskvärt. Sjukvård ska ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, och det finns en rad exempel på insatser och åtgärder som vid fel tillfälle och på fel indikation är direkt skadliga, såsom överdriven användning av antibiotika eller strålningsrisker vid onödiga röntgen-undersökningar. Varje medborgare ska kunna känna sig trygg med att få vård där och när det behövs, utifrån medicinsk kunskap, evi-dens och väl beprövad erfarenhet. En trygghet som också innebär att kunna lita på att inte bli utsatt för vare sig överbehandling eller för-dröjd diagnos eller behandling.

2.2.6 Det är av flera skäl viktigt att satsa på primärvården

Det framhålls ofta att den svenska primärvården under lång tid inte varit föremål för någon nationell satsning. Det innebär t.ex. att pri-märvården i förhållandevis liten del omfattats av de överenskom-melser som ingåtts mellan staten och SKL. Detta innebär i sin tur att primärvården inte varit föremål för det fokus vad gäller uppföljning som naturligt följt med den typen av satsningar. Nackdelen med detta är att den nationella uppföljningen av primärvården som vård-form inte hållit jämna steg med andra delar av hälso- och sjukvården. Detta gäller även olika typer av benchmarking och jämförelser. Dessa har i och för sig ibland framhållits medföra onödiga admini-strativa pålagor för andra vårdgrenar, men också medfört en slags gemensam utveckling av nationella strukturer. Exempelvis omfattar få kvalitetsregister primärvårdens insatser. Bristen på gemensamma uppföljningsrutiner gör i sin tur att när det gäller diagnoser, resurs-användning, kvalitetsuppföljning och kompetensförsörjning saknas historiskt grundläggande nationella data gällande primärvården. Ut-redningen ser mot bakgrund av detta fördelar med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, och därpå följande möjligheter till en sammanhållen och ökad kunskap om svensk primärvård. Detta

medger i nästa steg ett utvecklat arbete med uppföljning som grund för ständiga förbättringar såväl på mikro-, meso- och makronivå, och en möjlighet att ta fram väl grundade och kunskapsbaserade policy-dokument på alla relevanta nivåer.

2.2.7 En pågående omstrukturering av hela

sjukvårdssystemet

Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut-redningens hela uppdrag mer omfattande än området primärvård. Det återspeglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de fråge-ställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande.

Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen-ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be-tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse – samverkan mellan kom-mun och landsting/region, forskning och undervisning, ytterligare omfördelning av resurser, ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård har förstås mycket stor betydelse för det fram-tida systemets utformning. De hanteras i utredningens arbete paral-lellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insam-ling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer utredningen löpande träffar.

Modern hälso- och sjukvård – ett rörligt mål

Till sist krävs ett stort mått av ödmjukhet i arbetet med att ställa om hälso- och sjukvården till ett modernt system motsvarande invånar-nas behov och förväntningar. Hälso- och sjukvårdens organisering är ett rörligt mål. Nya medicinska upptäckter, utveckling av nya arbetssätt, nya läkemedel och ny teknik gör utvecklingen snabb och dynamisk. Ett framtida hälso- och sjukvårdssystem måste därför ta

höjd för att sådana förändringar kommer, inte om de kommer. Ut-formningen måste så långt möjligt är anpassas därefter.

Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Arbete i nätverk, mer än i traditionella linjestrukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkisk utformade system. Detta återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det har i våra dialoger blivit tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen-samma projekt mellan landstingen samt den ökade samverkan mellan landsting/regioner och kommuner i olika landsdelar ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer. Utredningen ser det som en nödvändighet för en konstruktiv fortsatt diskussion om den svenska hälso- och sjukvården, och för möjligheten att uppnå den vision vi gemensamt delar – en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbets-givare nu och i framtiden.