Delbetänkande av utredningen
Samordnad utveckling för god och nära vård
Stockholm 2018
Ordertelefon: 08-598 191 90 E-post: kundservice@nj.se
Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer
För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02). En kort handledning för dem som ska svara på remiss.
Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Inlagefigurer: Gullers Grupp, Combined Omslag: Elanders Sverige AB
Till Statsrådet och chefen
för Socialdepartementet
Annika Strandhäll
Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att tillkalla en särskild utre-dare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och orga-nisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär-vården (dir. 2017:24).
Till särskild utredare förordnades chefsläkaren och biträdande landstingsdirektören Anna Nergårdh. Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01).
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 3 mars 2017 kanslirådet Louise Andersson. Som sekreterare anställdes fr.o.m. 2 oktober 2017 t.o.m. den 30 juni 2018 allmänläkaren Karin Träff Nordström och civilekonomen Marie Öberg Lindevall. Som sekre-terare i utredningen anställdes den 9 oktober 2017 juristen Malin Lundberg. Jens Eriksson har praktiserat i sekretariatet under våren 2018.
Bolinder entledigades den 19 januari 2018. Den 19 januari 2018 för-ordandes departementssekreterare Lisa Midlert som sakkunnig i ut-redningen
Den 7 juni 2017 överlämnade utredningen God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53).
Den 21 september 2017 fick utredning tilläggsdirektiv två i delar (dir. 2017:97). Detta tilläggsuppdrag kommer att redovisas i slut-betänkandet.
I detta delbetänkande presenterar utredningen en fördjupad färd-plan och målbild för omstruktureringen av svensk hälso- och sjuk-vård. Som ett centralt steg på vägen i denna omstrukturering presen-teras ett antal förslag för att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten. Tillsammans utgör dessa förslag grunden för en primärvårdsreform. Slutligen presenteras även förslag som syf-tar till en mer ändamålsenlig administration i hälso- och sjukvården.
Utredningen vill rikta ett tack till alla de som med stort engage-mang tagit sig tid att på olika sätt bidra till utredningens arbete.
Sammanfattning ... 13
1 Författningsförslag ... 25
1.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ... 25
1.2 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ... 29
1.3 Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355)... 31
1.4 Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ... 32
2 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter ... 35
2.1 Utredningens uppdrag och arbete ... 35
2.1.1 Uppdraget ... 35
2.1.2 Betänkandets struktur: en läsanvisning ... 37
2.1.3 Utredningens dialogarbete ... 39
2.2 Utredningens syn på behovet av förändring ... 43
2.2.1 En modern hälso- och sjukvård ... 43
2.2.2 Behovet av samordning ... 46
2.2.3 Bemanning och kompetensförsörjning ... 47
2.2.4 En omstrukturering i flera steg ... 50
2.2.5 Några ord särskilt om delaktighet ... 50
2.2.6 Det är av flera skäl viktigt att satsa på primärvården ... 51
2.3 Utgångspunkter och begrepp ... 53
2.3.1 Centrala begrepp för detta delbetänkande ... 53
2.3.2 Internationella utgångspunkter ... 58
2.3.3 Nationella utgångspunkter ... 64
2.3.4 Demografisk situation, sjukdomsbörda och jämlik hälsa ... 66
3 Omvärldsbevakning ... 83
3.1 Primärvård – vad är det i en internationell kontext? ... 83
3.2 Utblick mot Europa ... 85
3.2.1 Blickarna vänds mot primärvården runtom i Europa ... 85
3.2.2 Gemensamma utgångspunkter och trender ... 87
3.3 Översiktlig utblick på ett urval av andra länders hälso- och sjukvårdsystem, med fokus på primärvården... 93
3.3.1 Norge ... 93
3.3.2 Danmark ... 99
3.3.3 Finland ... 104
3.3.4 Storbritannien, med viss fördjupning i Skottland ... 107
3.3.5 Nederländerna ... 112
4 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? ... 117
4.1 Förslag från betänkandet Effektiv vård som tagits vidare i olika processer ... 118
4.2 Andra för uppdraget relevanta processer ... 130
4.2.1 Andra propositioner och utredningar ... 130
4.2.2 Specifikt om processer relaterat till integritetsfrågor ... 147
4.2.3 Statliga myndigheters arbete ... 151
4.2.4 Överenskommelser mellan staten och SKL ... 156
4.2.5 SKL:s arbete ... 161
5 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet ... 165
5.1 Grundläggande reglering för hälso- och sjukvården ... 165
5.1.1 Ett omfattande regelverk med patienten i centrum ... 165
5.1.2 Grundläggande principer för hälso- och sjukvården ... 166
5.1.3 Informationshantering i hälso- och sjukvården ... 172
5.1.4 Primärvård och andra centrala begrepp ... 176
5.1.5 Den rättsliga styrningen av primärvården ... 181
5.1.6 Patientens ställning ... 183
5.1.7 Tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i svensk hälso- och sjukvård ... 186
5.1.8 Tidigare övervägande om ett nationellt primärvårdsuppdrag ... 195
5.2 Dagens primärvårduppdrag ... 198
5.2.1 Omfattning och utformning av primärvårdsuppdragen ... 198
5.2.2 Landstingens vårdval för primärvård – 21 versioner ... 200
5.2.3 Grunduppdrag ... 201
5.2.4 Akutuppdrag för primärvården ... 205
5.2.5 Kompetenser och arbetssätt ... 207
5.2.6 Kunskapsstyrning ... 213
5.2.7 E-hälsa och digitalisering ... 213
5.2.8 Förebyggande arbete ... 214
5.2.9 Egenvård och stöd till egenvård ... 216
5.2.10 Hemsjukvård ... 216
5.2.11 Rehabilitering ... 217
5.2.13 Utbildning och fortbildning ... 221
5.2.14 Uppföljning ... 222
5.2.15 Ersättningssystem ... 223
5.3 Primärvårdens uppföljning på aggregerad nivå ... 228
5.4 Kunskapsstyrning ... 233
5.5 E-hälsa och digitalisering ... 235
5.6 Prehospital och mobil vård ... 237
6 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration ... 241
6.1 Utfärdande av intyg i vården... 241
6.1.1 Utredningens uppdrag ... 241
6.1.2 Den rättsliga regleringen av intyg ... 242
6.1.3 Några pågående initiativ ... 249
6.2 Signeringskrav ... 254
6.2.1 Utredningens uppdrag ... 254
6.2.2 Den rättsliga regleringen ... 255
6.2.3 Den praktiska hanteringen ... 261
6.2.4 Finns behov av kontroll? ... 264
7 Samverkan mellan huvudmännen ... 267
7.1 Utredningens uppdrag ... 267
7.2 Utgångspunkter för samverkan mellan huvudmännen ... 267
7.2.1 Vad är samordnad vård och omsorg? ... 267
7.2.2 Utmaningar med bristande samordning mellan vården och omsorgen ... 270
7.2.3 Olika patient- och brukargruppers behov av samordning ... 272
7.3 Förslagen i Effektiv vård ... 273
7.4 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ... 276
7.4.1 Lagens syfte och innehåll ... 276
8 Nationell plan för en god och nära vård ... 281
8.1 Vart är vi på väg? ... 281
8.1.1 Fördjupad målbild och färdplan: från akutsjukhus till nära vård ... 281
8.1.2 Hur hänger vården ihop? ... 286
8.2 Utredningens fortsatta arbete ... 292
8.3 Att följa färdplanen ... 293
8.4 Systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå ... 298
8.4.1 Systematisk uppföljning av primärvården: en förutsättning för omstruktureringen ... 298
8.5 Överföring av resurser ... 302
8.6 Det traditionella sjukhusets roll i framtidens vård ... 304
8.7 Konsekvensanalys ... 307
9 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten ... 311
9.1 Definitionen av primärvård behöver moderniseras ... 311
9.2 Nationellt utformat grunduppdrag för primärvården ... 316
9.2.1 Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas ... 316
9.2.2 Vilka behov ska mötas? ... 322
9.2.3 Tillgängligheten i primärvården ska motsvara befolkningens behov ... 330
9.2.4 Primärvårdens stödjande uppdrag ... 335
9.2.5 Primärvårdens samordnande roll ... 336
9.2.6 Utbildning och forskning inom primärvårdens område ... 340
9.2.7 Primärvårdens förebyggande arbete ... 342
9.2.8 Primärvårdens rehabiliterande arbete ... 344
9.3 Vårdval i primärvården... 345
9.4 Framgångsfaktorer för huvudmännen i utformningen
av sin primärvård... 349
9.4.1 Arbetssätt och anställningsformer ... 349
9.4.2 Kunskapsstyrning ... 352
9.4.3 Hemsjukvård och hälso- och sjukvård i särskilt boende ... 353
9.4.4 Forskning och utbildning ... 355
9.4.5 Åtgärder för att minska beroende av inhyrd vårdpersonal ... 356
9.4.6 Digitalisering ... 357
9.4.7 Ersättningssystem ... 358
9.4.8 Förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård .... 359
9.5 Konsekvensanalys ... 360
9.5.1 Ekonomiska konsekvenser ... 360
9.5.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ... 366
9.5.3 Övriga konsekvenser för landsting/regioner ... 369
9.5.4 Konsekvenser för en jämlik vård ... 369
9.5.5 Konsekvenser för jämställdheten mellan könen ... 370
9.5.6 Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården ... 370
9.5.7 Konsekvenser för vårdens medarbetare ... 372
9.5.8 Konsekvenser för företagen ... 372
9.5.9 Konsekvenser för EU-rätten ... 373
9.5.10 Övriga konsekvenser ... 374
10 Kontinuitet i primärvården ... 375
10.1 Vikten av kontinuitet ... 375
10.2 Möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska förtydligas ... 376
10.2.1 Vem kan vara fast läkarkontakt i primärvården? ... 380
10.2.3 Rollen som fast läkarkontakt och förhållandet
till funktionen fast vårdkontakt ... 386
10.2.4 Patienter som inte valt fast läkarkontakt ... 387
10.2.5 Tillgången till fast läkarkontakt bör följas upp ... 388
10.2.6 Relaterade frågor med behov av vidare utredning ... 388
10.3 Steg mot säkrad bemanning ... 389
10.3.1 Aktuell situation ... 389
10.3.2 Fler ST-tjänster i allmänmedicin ... 394
10.4 Konsekvensanalyser ... 396
10.4.1 Ekonomiska konsekvenser... 396
10.4.2 Konsekvenser för en jämlik vård ... 399
10.4.3 Konsekvenser för jämställdheten mellan könen ... 400
10.4.4 Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården ... 401
10.4.5 Administrativa konsekvenser... 401
10.4.6 Konsekvenser för vårdens medarbetare ... 402
10.4.7 Konsekvenser för företagen ... 403
10.4.8 Konsekvenser för EU-rätten ... 403
10.4.9 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ... 405
10.4.10 Övriga konsekvenser ... 405
11 Ändamålsenlig administration ... 407
11.1 Utfärdande av intyg ... 407
11.1.1 Kompetens för att utfärda intyg ... 407
11.1.2 Intygshantering kräver stora arbetsinsatser ... 411
11.1.3 En mer jämlik intygshantering ... 412
11.1.4 Konsekvensanalys ... 412
11.2 Signering av journalanteckningar ... 413
11.2.1 Signeringskravet bör finnas kvar men ändras ... 413
11.3 Konsekvensanalys av förslaget om hanteringen av patientjournalen ... 417
12 Författningskommentar ... 419
12.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ... 419
12.2 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ... 426
12.3 Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355) ... 427 13 Ikraftträdande ... 429 13.1 Ikraftträdande ... 429 Referenser ... 431 Bilagor Bilaga 1 Kommittédirektiv 2017:24 ... 455 Bilaga 2 Kommittédirektiv 2017:97 ... 473
Bilaga 3 Interprofessionell utbildning och interprofessionella arbetssätt ... 481
Sammanfattning
Bakgrund
Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslagen i betänkan-det Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landsting, berörda myndig-heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har valt namnet Samordnad utveck-ling för god och nära vård (S 2017:01).
Utredningen överlämnade i juni 2017 sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. Utifrån för-slagen i delbetänkandet förväntas riksdagen i slutet av maj 2018 fatta beslut om proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti.
Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domi-nerats av satsningar på akutsjukhus och annan specialiserad vård än primärvård. I internationella jämförelser har svensk vård goda resul-tat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser när det gäller kontinuitet, patientdelaktighet och tillgänglighet. Det finns en insikt om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta de demografiska förändringarna och samtidigt ha kontroll på kostna-derna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som i dag. Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet och patientdelaktighet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande.
En central strategi för att uppnå Agenda 2030 och en grundlägg-ande prioritering för Världshälsoorganisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO en integrerad och personcentrerad ansats när våra hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginalise-rade/sårbara grupper nås och ingen lämnas utanför. Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet.
Om Sverige ska leva upp till Agenda 2030:s mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs insatser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epi-demiologiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda 2030 i Sverige.
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet måste därför reforme-ras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda för-utsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i sjukdomstillstånd och förebyggande arbete. En förstärkning av primärvården, såväl den del som har region/landsting som huvudman som den del som har kommunen som huvudman, är nödvändig. Sär-skilt viktigt är det att förbättra vården och omsorgen för dem med större behov.
Utgångspunkter
Utredningen ska i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Utredningen har också valt att sär-skilt vinnlägga sig om omställningen till den personcentrerade vården och omsorgen. Förslagen i Effektiv vård tog sikte på ett antal olika aspekter och riktade sig till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården. Denna utredning ska enligt direktiven särskilt beakta följande förslag:
– förändring av grundläggande styrande principer för vårdens orga-nisering
– att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning – ett nationellt utformat uppdrag för primärvården – ett tydligare akutuppdrag för primärvården
– en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning
– resursöverföring från sjukhusvård till primärvård I enlighet med tilläggsdirektiv ska utredningen också
– analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redo-göra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få samt
Sedan Effektiv vård överlämnades i januari 2016, och sedan utred-ningens första delbetänkande lämnades till regeringen i juni 2017, har olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runt-om i Sverige arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård samt vår utrednings första betänkande God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild. Andra beslut, som också påverkar strukturen i svensk hälso- och sjukvård i grunden, har också fattats, såsom beslutet om den högspecialiserade vårdens organisering och huvudmännens sammanhållna struktur för kunskapsstyrning.
Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på pri-märvården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings-förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för huvudmännen. En om-strukturering av hälso- och sjukvårdssystemet har tagit sin början. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform.
Betänkandets inledande kapitel
Detta delbetänkande inleds med utredningens uppdrag och arbets-sätt, utredningens syn på behovet av förändring och internationella utgångspunkter. Behovet av omställning sätts i ett sammanhang av pågående förändringar och åtagandet i Agenda 2030. Vi ger en demo-grafisk beskrivning av de svenska förhållanden som ligger bakom be-hovet av en större förändring av hälso- och sjukvårdssystemet.
Härefter följer ett avsnitt som ur omvärldsperspektiv beskriver såväl begreppet primärvård som ger exempel på ett antal hälso- och sjukvårdssystem som ofta framhålls som intressanta ur svensk syn-vinkel, med exempel inte minst från våra nordiska grannländer.
Efter detta följer, på liknande sätt som i utredningens första del-betänkandet, en översikt över nationella arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred-ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi läm-nade vårt första delbetänkande.
i dag finns kring begreppet svensk primärvård, som i många samman-hang har kommit att bli synonymt med den verksamhet som traditio-nellt bedrivs vid en vård- eller hälsocentral. Primärvård är i lag-stiftarens mening bredare än så, och omfattar hälso- och sjukvård och omsorg som har såväl landsting/region som kommun som huvudman. I därpå följande avsnitt beskrivs på motsvarande sätt aktuell situa-tion vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamålsenlig administration.
Den avslutande delen i bakgrundkapitlen ger en kort introduk-tion till utredningens tilläggsuppdrag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård.
Utredningens förslag i sammanfattning
Målbild och färdplan
Utredningen föreslår att den gemensamma färdplanen och målbilden för omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet fördjupas. Detta sker genom ett tydliggörande avseende ett personcentrerat arbetssätt, och tydligare inkludering av den kommunala verksam-heten. Patientens delaktighet betonas. Det görs tydligare att primär-vården är navet i primär-vården och omsorgen och samspelar med övriga insatser från annan specialistvård på och utanför sjukhuset samt med övrig kommunal hälso- och sjukvård och omsorg. Även i färdplanen tydliggörs det personcentrerade arbetssättet och medarbetarpers-pektivet lyfts. Kompetensförsörjning betonas liksom digitalisering, kopplat till Vision e-hälsa 2025. Regionala och lokala analyser och beslut hos landsting/regioner och kommuner lyfts fram som förut-sättningar för att omställningen ska kunna genomföras.
För att följa omställningen i enlighet med den föreslagna färd-planen föreslår utredningen att fyra storheter följs med bestämda tidsintervall. Dessa storheter är avsedda att utgöra underlag för dis-kussion och dialog mellan och tillsammans med systemets olika be-rörda aktörer.
gemensamt stämma av status för omställningen och vid behov före-slå justeringar i inriktningen av färdplanen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås följa omställningen mot en god och nära vård på övergripande nivå och bistå med underlag för sådana gemen-samma dialoger.
Behovet av ökade möjligheter till uppföljning på aggregerad nivå
Utredningen föreslår att landsting/regioner ska rapportera in upp-gifter från utförare inom primärvården till en nationell databas.
Utredningens bedömning är att det i dagsläget i Sverige, liksom i många andra länder, saknas en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Därmed saknas i stor utsträckning solida underlag för statistik och forskning inom området, samt för att systematiskt följa upp, utvärd-era, och på aggregerad nivå kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige. Den typen av aggregerade data är nödvändiga för att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen mot en god och nära vård.
Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården
En modernisering av primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårds-lagen föreslås. Utredningen föreslår att det ska framgå av defini-tionen att primärvården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och re-habilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kom-petens. Syftet med denna ändring är att tydligt markera att primärvår-den är första vårdnivån, och att det är dit befolkningen i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov.
det i primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för primärvårdens grund-uppdrag. De erforderliga kompetenserna kan finnas inom ramen för ett eller flera vårdval inom landsting/regioners vårdvalssystem. En ut-maning för dagens primärvård är tillgängligheten. Vi tydliggör i förslag att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som ligger inom primärvårdens uppdrag. Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god.
I förslaget synliggörs också primärvårdens uppdrag att samordna och koordinera patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård. För en god och hållbar hälso- och sjukvård är utbildning och forskning av avgörande betydelse. Vi förslår därför att det förtydligas att det ska bedrivas forskning i primärvården. Vår bedömning är också att landstingen bör ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå. En nyckel till framtidens hälso- och sjukvård är förebyggande insatser. Vårt förslag är att det av primärvårdens grunduppdrag ska framgå att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser ut-ifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov. I primärvården ska också tillhandahållas rehabiliterande åtgärder.
Utredningen ser behov av att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från generalistkompe-tensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med lands-tinget som huvudman. Det bör benämnas Vårdval primärvård. Lands-tinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grund-uppdrag ska fullgöras.
Kontinuitet i primärvården
Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård under lång tid varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. Utredningen belyser att det inte finns någon motsättning mellan funk-tionerna fast vårdkontakt och fast läkarkontakt i primärvården.
Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. Utredningen ser det som avgörande för det fortsatta förtroendet i befolkningen för primär-vårdens insatser att verksamheten bedrivs med minst lika höga kvali-tetskrav som i dag. Ett så brett uppdrag som primärvården har ställer särskilda krav på kompetens hos de som verkar där. Utredningen före-slår därför att det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primär-vården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kompetens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin.
En hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är därför av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård.
Utredningen bedömer också att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta ut-förare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för den på-gående utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård”, som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem.
finansiering av 1250 specialiseringstjänster i allmänmedicin under åren 2019–2027.
Ändamålsenlig administration Om intyg
Utredningen bedömer att det kan finnas anledning att se över om förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken utsträck-ning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala tillämputsträck-nings- tillämpnings-föreskrifter kan göras mer professionsneutrala.
Utredningen bedömer också att verksamhetschefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. Kommunerna bör se över sitt behov av intyg från vården.
Slutligen bedömer utredningen att landsting och kommun bör samordna sin intygshantering i syfte att skapa en god och jämlik in-tygshantering i hela landet.
Om signeringskrav
Utredningen föreslår att en journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som reger-ingen bestämmer – lämpligen Socialstyrelsen – bör likt i dag få med-dela föreskrift om när signering inte behövs.
Ikraftträdande
Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagändringar ska träda i kraft den 1 juli 2020.
Utredningens fortsatta arbete
Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut-redningens hela uppdrag mer omfattande än primärvården. Det åter-speglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de frågeställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande.
Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen-ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be-tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse. Ett urval av dessa fråge-områden är samverkan mellan kommun och landsting, mer om hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet, forskning, utveckling och utbildning (FoUU) samt ytterligare omfördelning av resurser, inte minst i förhållande till utredningens uppdrag att analysera ända-målsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård. Samtliga dessa har förstås mycket stor betydelse för det framtida systemets utformning. Dessa områden hanteras i utredningens arbete parallellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insamling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer ut-redningen löpande träffar.
Förtroende och tillit
Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Framgångs-faktorer synes vara arbete i nätverk, mer än i traditionella linje-strukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkiskt utformade system. En förändring till en personcentrerad vård. En god och jämlik hälso- och sjukvård, grundad i den av riks-dagen beslutade etiska plattformen för prioriteringar.
Vi återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det är i våra dialoger fortsatt tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen-samma projekt mellan landstingen, den ökade samverkan mellan regioner/landsting och kommuner i olika landsdelar, ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer.
Glädjande nog urskiljer utredningen en i vissa delar större sam-stämmighet än i utredningens initiala skede. Att stärka primärvår-den, och skälen till varför det måste göras, lyfts av alltfler aktörer. Behovet av en ökad kontinuitet och betydelsen av väl fungerande relationer för en god och säker vård betonas av allt fler. Förståelsen för att det inte finns något motsatsförhållande mellan personcen-trerad vård och strukturerade kunskapsbaserade arbetssätt, att det ena tvärtom är en förutsättning för det andra synes öka. Förståelsen för att vården och omsorgens medarbetare måste involveras i förändringsarbetet för att något ska hända på riktigt lyfts oftare än tidigare. Insikten om behovet av att använda alla vårdens och om-sorgens kompetenser på ett klokt sätt med hjälp av interprofes-sionellt lärande och arbetssätt, och förståelsen för behovet av träning i dessa arbetssätt verkar få spridning.
1
Författningsförslag
1.1
Förslag till lag om ändring
i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 2 kap. 6 §, 6 kap. 1–2 § och 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse dels att det ska införas två nya paragrafer 7 kap. 3 a § och 3 b § av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
6 § Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam-het där öppen vård ges utan av-gränsning när det gäller sjuk-domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före-byggande arbete och rehabiliter-ing som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
6 kap.
1 §
Regeringen får meddela föreskrifter om
1. att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting,
2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, och
3. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt.
2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara,
3. primärvårdens grunduppdrag, och
4. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt. 2 §
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om
1. behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården,
2. skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning,
3. hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av kata-strofmedicinska insatser, och
3. de bestämmelser om patient-ansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och säker vård, 4. hälso- och sjukvård som
behövs till skydd för enskilda fredstid om det ur ett nationellt 4. hälso- och sjukvården i perspektiv finns behov av kata-strofmedicinska insatser, och
7 kap.
3 § Landstinget ska organisera primärvården så att alla som om-fattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårds-tjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vård-valssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.
Landstinget ska organisera primärvården så att alla som om-fattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja ut-förare av hälso- och sjukvårds-tjänster samt hos den valda ut-föraren i Vårdval primärvård få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom lands-tinget.
Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare be-handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.
När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.
Regeringen får meddela före-skrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt in-om primärvården ska ha.
3 a §
3 b §
Landstinget ska rapportera in uppgifter från utförare i primär-vård till en nationell databas.
Regeringen, eller den myndig-het som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om lands-tingets rapporteringsskyldighet.
1.2
Förslag till lag om ändring i patientlagen
(2014:821)
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap.
2 § Patienten ska även få information om 1. möjligheten att välja
be-handlingsalternativ, fast läkar-kontakt samt vårdgivare och ut-förare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård
1. möjligheten att välja be-handlingsalternativ, vårdgivare och utförare av offentligt finan-sierad hälso- och sjukvård, 2. möjligheten att få en ny
medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt
2. möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt hos den valda utföraren i Vårdval primärvård,
3 vårdgarantin, och 3. möjligheten att få en ny
medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt,
4. möjligheten att hos För-säkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska sam-arbetsområdet (EES) eller i Schweiz.
4. vårdgarantin, och
6 kap.
3 § Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården.
Patienten ska få tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare som patienten valt i Vårdval primär-vård.
1.3
Förslag till lag om ändring i patientdatalagen
(2008:355)
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 10 § patientdatalagen (2008:355) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap.
10 § En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hin-der, signeras av den som ansvarar för uppgiften.
En journalanteckning ska sig-neras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obe-hövligt eller finns något synnerligt hinder.
1.4
Förslag till förordning om ändring
i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att
dels det ska införas ett nytt kapitel, 3 a kap. med rubrik, av följande lydelse,
dels det ska införas två nya rubriker före nya 3 a kap. 1 § och före 3 a kap. 4 § av följande lydelse.
Ny lydelse
3 a kap. Primärvård
Primärvårdens grunduppdrag 1 §
Landstingen och kommunerna ska inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar säkerställa att primärvården särskilt
1. tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitets-skäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialist-kompetens,
2. svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens,
4. bedriver forskning,
5. samordnar patientens kon-takter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primär-vården är involverad i patientens vård,
6. tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och prefe-renser,
7. tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens indivi-duella behov, förutsättningar och preferenser, och
8. har en mycket god tillgäng-lighet.
2 §
Landstingens rapporterings-skyldighet enligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska fullgöras genom att landstingen lämnar uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall om diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdata-bas som förs av Sveriges Kommu-ner och Landsting.
3 §
Fast läkarkontakt 4 §
Den som har specialistkompe-tens i allmänmedicin, geriatrik, barn- och ungdomsmedicin eller annan likvärdig kompetens, eller som fullgör specialisttjänstgöring i allmänmedicin får vara fast läkar-kontakt.
5 §
Socialstyrelsen får meddela de bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård.
2
Utredningens uppdrag,
arbete och utgångspunkter
2.1
Utredningens uppdrag och arbete
2.1.1 Uppdraget
Den 2 mars 2017 beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär-vården (se bilaga 1 för utredningens direktiv, 2017:24). Målsättningen är att på sikt förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patien-ternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver re-formeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexi-tet i sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förväntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förut-sättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov.
bör dock en överföring av resurser till primärvården ske gradvis och med en tydlig långsiktig målbild.
Mot denna bakgrund har utredaren i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resurs-utnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Direktiven lyfter särskilt fram att följande för-slag ska beaktas:
– förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organi-sering
– att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning – ett nationellt utformat uppdrag för primärvården – ett tydligare akutuppdrag för primärvården
– en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning
– resursöverföring från sjukhusvård till primärvård.
I juni 2017 överlämnade vår utredning sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I det betänkandet presenterade vi förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångs-punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänk-ande mars 2019 som de fortsatta tidsintervallen 2019–2022 och 2022– 2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom-föras såväl på kortare som på längre sikt.
som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska samt betona det kvalitativa innehållet i mötet före-slogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en för-stärkt vårdgaranti, vilken riksdagen förväntas fatta beslut om i slutet av maj 2018. De föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019.
Den 21 september 2017 fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, vilka ska redovisas i slutbetänkandet. Den första delen är att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Den andra delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under-lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt för-väntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
2.1.2 Betänkandets struktur: en läsanvisning
I detta delbetänkande lämnar utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omstruktureringen av den svenska hälso- och sjukvården. En nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten.
Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på primär-vården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings-förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform.
samt kapitel 12 som innehåller författningskommentarer. Kapitel 2–7 är bakgrundskapitel som bör läsas för en förståelse av såväl aktuell situation som den rättsliga regleringen gällande de områden som del-betänkandet behandlar. Betänkandet har också bilagor som fördju-par sig i några aktuella frågor med koppling till den fortsatta omstruk-tureringen av svensk hälso- och sjukvård. Nedan ges en kort översikt av innehållet i de olika kapitlen.
Kapitel 2 ger en en introduktion till utredningens uppdrag, dialog-arbete och utgångspunkter samt några för utredningen centrala be-grepp.
Kapitel 3 presenterar en internationell utblick som sätter utred-ningens uppdrag och förslag i en internationell kontext.
Kapitel 4 ger på motsvarande sätt som i vårt första delbetänkande. en – icke-exklusiv – överblick av olika arbeten som direkt eller in-direkt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred-ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi lämn-ade vårt första delbetänkande.
Kapitel 5 beskriver aktuell situation vad gäller reglering och orga-nisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården.
Kapitel 6 beskriver på motsvarande sätt aktuell situation vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamåls-enlig administration, vilka Effektiv vård lyfte fram.
Kapitel 7 ger en kort introduktion till utredningens tilläggsupp-drag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Dessa frågor kommer att fördjupas i slutbetänkandet och utredningen lägger inga förslag i dessa delar i detta delbetänkande.
I kapitel 8 fördjupas den färdplan och målbild för omstruktu-reringen som ursprungligen presenterades i vårt första delbetänkande. Vidare läggs förslag på hur omstruktureringen ska följas upp och in-riktningen på utredningens fortsatta arbeta beskrivs.
inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organi-sera primärvård.
I kapitel 10 lyfts vikten av att stärka kontinuiteten i svensk primär-vård och det föreslås att regleringen om möjligheten till fast läkar-kontakt i primärvården ska förtydligas. Vidare presenteras utredning-ens bedömning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primärvården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompe-tens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkarkontakt till hela befolkningen.
I kapitel 11 presenteras vissa bedömningar och förslag som syftar till att bidra till en mer ändamålsenlig hantering av intyg från vården. Vidare föreslås att signeringskravet av journalanteckningar ska finnas kvar men ändras.
I kapitel 12 återfinns författningskommentarer och i kapitel 13 redogörs för när förslagen föreslås träda i kraft.
Utöver de obligatoriska bilagorna med utredningens direktiv och tilläggsdirektiv återfinns också två tematiska bilagor om Interprofes-sionellt lärande och arbetssätt (bilaga 3), samt ett svar från SBU:s Upp-lysningstjänst om ”Påverkan av egenavgifter inom hälso- och sjuk-vården på patienters hälsa och efterfrågan av vård” (bilaga 4).
2.1.3 Utredningens dialogarbete
Utredningens uppdrag att arbeta i bred dialog med samtliga berörda aktörer
Utredningens övergripande uppdrag beskrivs i våra direktiv som att vi ska stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården.
företrä-dare för landstingen samt med statliga myndigheter med för uppdra-get centrala uppgifter och med andra berörda aktörer. Likaså tydlig-görs i direktiven att utredningen i den mån det bedöms lämpligt ska föra dialog med andra pågående utredningar samt att utredningen ska inhämta synpunkter från de referensgrupper som biträder utredningen. Utredningen har därmed två uppgifter. Dels ett traditionellt redningsuppdrag. Dels ett uppdrag att föra dialog och förankra ut-redningens arbete och förslag brett. Mot bakgrund av kunskapen om att avgörande för reformers legitimitet är att processerna de tagits fram igenom upplevs som rättvisa och transparenta, ser utredningen detta dialoguppdrag som centralt. Vår utredning har därför från sin start lagt sig vinn om att arbeta med stor öppenhet och en inklude-rande dialog. Detta angreppssätt har konkret tagit sig utryck på olika sätt, varav vi vill framhålla några.
En bred dialog med huvudmän och olika organisationer
En kontinuerlig kommunikation om utredningens arbete via hemsidan www.sou.gov.se/godochnaravard
I september 2017 lanserade utredningen sin hemsida på den gemen-samma webbplatsen för statliga utredningar. Utifrån de tekniska möj-ligheter som bereds på sou.gov.se har utredningen presenterat rele-vant information om utredningen, dess arbete och medarbetare, för att denna ska vara lätt tillgänglig för alla berörda aktörer. Där finns även information om hur man kan komma i kontakt med utred-ningen. För att löpande och i lättillgänglig form informera om arbetet har utredningen valt att publicera blogginlägg varje fredag. Vid våra besök och möten runtom i landet har det från många håll framförts att dessa är uppskattade och bl.a. används vid utbildningar och arbets-platsträffar.
På utredningens hemsida finns även en kort informationsfilm om utredningens arbete. Skälet till att utredningen tog fram filmen var återkommande frågor om vi hade en film eller annat material som beskrev utredningens uppdrag, arbetssätt och utmaningar. Filmen är därmed tänkt att kunna fungera som en inledning till egna diskus-sioner om framtidens vård och omsorg, och hur olika aktörers eget arbete kan ansluta till det uppdrag som utredningen har. Den riktar sig framför allt till vårdens medarbetare, men kan användas även i andra sammanhang. Den är fri att användas där och när man som med-arbetare i vården eller medborgare tycker att man kan ha nytta av den.
Referensgrupper och expertgrupp
såväl gamla som nya medlemmar är inbjudna att framöver delta i arbetet som referensgrupp åt utredningen.
Givet den avgörande roll utredningen tillskriver vårdens yngre och kommande medarbetare valde vi att genom vår referensgrupp för professionerna i januari 2018 bjuda in yngre representanter från respektive organisation till en heldagsworkshop. Syftet var såväl att få viktiga inspel kring utformningen av framtidens hälso- och sjuk-vård från dem som ska jobba i den som att bidra till en bättre system-förståelse bland vårdens medarbetare.
I mars 2018 valde utredningen att samla alla sina fyra referens-grupper till ett gemensamt möte där inriktningen på kommande för-slag presenterades. Syftet var dels att säkerställa att alla berörda fick samma information men även att låta de olika grupperna få ta del av varandras olika perspektiv på de frågor utredningen har att behandla. Utredningen sätter stort värde på det stora engagemanget och den goda och konstruktiva dialog som samtliga referensgrupper bidrar med.
Inför utredningens arbete med tilläggsdirektivet som bl.a. rör sam-verkan mellan huvudmännen kommer ytterligare en referensgrupp, med företrädare för kommuner, att etableras.
Under senhösten 2017 förordnade regeringen ett antal sakkun-niga och experter till utredningen (gemensamt härefter benämnda expertgruppen). Bland dessa finns företrädare för departement, myn-digheter och SKL, men även företrädare för profession och patienter. Utredningen har träffat expertgruppen vid tre tillfällen.
Möten med andra utredningar, myndigheter, SKL och internationella organisationer
för en permanent rehabiliteringskoordinator (S 2017/00946/SF), Kom-missionen för jämlik hälsa (2015:02), Statens medicinsk-etiska råd (SMER) (S 1985:A), Kommunutredningen (Fi 2017:02), Tillitsdelega-tionen (Fi 2016:03), Utredningen om specialistsjuksköterskeutbild-ning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildspecialistsjuksköterskeutbild-ningar (U 2017:08), samt Utredningen Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar (U 2015:06).
Utredningen har fört dialog och på olika sätt samverkat med eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Vård-analys samt Rådet för styrning med kunskap. Vidare har utredningen besökt och fört dialog med ett stort antal nätverk och grupperingar under SKL. Slutligen har utredningen också fört dialog med såväl OECD som WHO:s Europakontor.
Bidrag från externa aktörer
Som en del i utredningens dialogarbete har även ett antal personer bidragit med exempeltexter till detta delbetänkande. Utredningen vill särskilt tacka Sara Riggare, doktorand i hälsoinformatik, Karolinska Institutet och projektledare för Spetspatienter – en ny resurs för hälsa, Angelica Frithiof, Bemötandeutbildare och vårddebattör, Åke Åkesson, verksamhetschef Hälsocentralen i Borgholm och Jonas Löf, Basenhets-chef Ambulanssjukvården, Kalmar län. Vi vill även tacka Anette Nilsson med medarbetare i Region Jönköping och Elmar Keppel med kolle-gor i projektet Oskar, Oskarshamn, samt de organisationer som är re-presenterade i vår referensgrupp för professionerna. Vi vill även tacka Socialstyrelsen för underlag till figurer i detta kapitel.
2.2
Utredningens syn på behovet av förändring
2.2.1 En modern hälso- och sjukvård Befolkningens behov
samhällskontext. Svensk hälso- och sjukvård, liksom många andra hälso- och sjukvårdssystem, kom till i en annan tid och för andra utmaningar än vad systemet har att hantera i dag. De kom till i en tid när de flesta utmaningar i sjukvården var av akut karaktär, såsom olycksfall och infektioner, medan det som i dag ska hanteras till över-vägande del är av kronisk och långvarig karaktär. Det kan exempli-fieras med gruppen äldre med många sjukdomar, och insatser under lång tid, ofta från flera huvudmän och olika aktörer, där det i dag i hög utsträckning saknas strukturer för ett samlat och väl koordi-nerat omhändertagande.
Ett ytterligare exempel är cancersjukdom, där många cancer-berörda i dag har ett behov av ett omhändertagande som sträcker sig över lång tid och med inblandning av många olika kompetenser inom sjukvården. Till följd av fantastiska medicinska framgångar är många cancerdiagnoser som tidigare hade ett snabbt och fatalt förlopp, i dag att betrakta som kroniska tillstånd. Allt fler lever med cancer som en kronisk sjukdom, med efterverkningar av behandlingar eller med psykosocial pålagring av en cancersjukdom. Det kräver ett om-händertagande i vardagen som är uthålligt över tid, finns nära, mot-svarar volymen av tillståndet i befolkningen, och som vid behov och under perioder kan samverka med andra och mer specialiserade delar av sjukvården.
Det finns också hela grupper av individer, diagnoser och behov som i dag är bland de största utmaningarna för samhället och sjuk-vården, men som när sjukvårdssystemen utformades inte var lika van-ligt beskrivna eller förekommande. Kanske är det tydligaste exemplet området psykisk ohälsa, men det gäller även andra områden såsom långvariga smärttillstånd eller missbruksproblematik av olika slag.
Befolkningens förväntningar
Flera rapporter på senare tid visar att dagens system inte fullt ut mot-svarar invånarnas förväntningar, trots goda medicinska resultat. Framför allt infrias förväntningarna i lägre utsträckning än i många andra länder när det gäller delaktighet, tillgänglighet och konti-nuitet. Hur bör man se på dessa resultat? Att det är viktigt att hälso- och sjukvården motsvarar befolkningens behov verkar för de flesta vara en självklarhet. Men hur viktigt är det att hälso- och sjukvårds-systemet motsvarar invånarnas förväntningar? Är det ens möjligt, i ett samhälle där utvecklingen gått mot allt större möjligheter att enkelt få de allra flesta behov och önskemål tillfredsställda, och där dessutom den gemensamma resursen som kan läggas på hälso- och sjukvård fortfarande är begränsad.
Det kanske inte är så överraskande att dessa resultat/uppfattningar rapporteras om man påminner sig att så länge de flesta tillstånd var av akut och tillfällig karaktär, motsvarades förväntningarna väl av ett system med fokus just på den akuta, kortvariga vårdinsatsen. I ett samhälle med utmaningar framför allt av kronisk och långvarig karak-tär däremot, blir behovet av delaktighet i beslut om långsiktig mål-sättning med givna insatser och behandling, tillgänglighet till plane-rade åtgärder och personkontinuitet i kontakten med vården viktigare än förr. Behövs då insatser för att stärka dessa områden? Utred-ningens uppfattning är att det är av avgörande betydelse att hälso- och sjukvårdssystemet uppfattas motsvara förväntningarna. Ett starkt skäl till det är upprätthållandet av viljan till ett fortsatt solidarisk finan-sierat sjukvårdssystemsystem, vilket är grundläggande för att ingen av ekonomiska skäl ska behöva avstå hälso- och sjukvård som man har behov av. Detta, att även fortsättningsvis försäkra invånarna en allmän hälso- och sjukvård, är också en av WHO:s huvudsakliga prio-riteringar och en förutsättning för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande.
den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras (behovs- och solidaritetsprincipen). Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas (kostnadseffek-tivitetsprincipen). Dessa tre etiska principer, där kostnadseffektivitets-principen är underställd övriga principer, ska ligga till grund för prio-riteringar i vården. Att diskutera prioprio-riteringar utifrån grupper och enskilda individers behov är, och kommer alltid att vara, en mycket stor utmaning inte minst på den politiska nivån, men utredningens bedömning är att det är nödvändigt att finna vägar att göra det. Be-folkningens förväntningar på vårdens medicinska innehåll och möjlig-heter måste vara rimliga utifrån den gemensamma resurs som står till buds för att förtroendet för systemet ska kunna upprätthållas.
Sammanfattningsvis betraktar utredningen en modern hälso- och sjukvård som ett hälso- och sjukvårdsystem som tar hänsyn till be-folkningens behov och invånarnas förväntningar i en modern samhälls-kontext.
2.2.2 Behovet av samordning
aktörer tydliggörs, sinsemellan men också för befolkningen. Bilden av hur det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fungerar måste tydlig-göras för att skapa rätt förväntningar, och ge möjlighet till stöd och vägledning vad gäller den egna hälsan och hur kontakten med olika vårdnivåer är tänkt att fungera.
Utredningen har inte i uppdrag att förändra den grundläggande ansvarsfördelningen i systemet mellan stat, landsting/region och kommun. Detta sätter naturliga ramar för detaljeringsnivån i utred-ningens förslag. Utredningen lägger i huvudsak förslag på vad som ska göras, men hur det ska göras lämnas i de allra flesta fall till be-rörda huvudmän att besluta om. Utredningens förslag syftar till att underlätta den förflyttning av hälso- och sjukvårdssystemet mot mer öppen vård, en stark primärvård och ett förhållningssätt till nära vård som redan pågår hos många landsting/regioner och kommuner.
2.2.3 Bemanning och kompetensförsörjning
Som en av de största utmaningarna vad gäller framtidens hälso- och sjukvård framhålls ofta bemanning och kompetensförsörjning. Det är en uppfattning som utredningen delar. Även om nya effektivare arbetssätt, digitala lösningar och artificiell intelligens (AI) av vissa ses som lösningen på dessa utmaningar är vår uppfattning att det inom överskådlig tid kommer att råda brist på medarbetare i hälso- och sjukvården. Det är för vissa yrkesgrupper en relativ brist, då utbildade personer väljer att söka sig bort från vården och till andra branscher, men för andra en absolut brist. Inte minst gäller det inom områden som på senare år måste betraktas som samhällets största utmaningar, t.ex. psykisk ohälsa, där yrkesgrupper med specifik kompetens om detta behöver finnas i större omfattning och kanske på nya platser i hälso- och sjukvårdssystemet.
Utredningen välkomnar de initiativ som tas på området kompe-tensförsörjning såväl av enskilda huvudmän, huvudmännen i sam-verkan via SKL samt via regeringsuppdrag till statliga myndigheter. Däribland föreliggande regeringsuppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) att så långt det är möjligt säker-ställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården, oavsett driftsform eller huvudman. Utredningens uppfattning är samtidigt att den typ av omstrukturering av sjukvårdssystemet som vi föreslår är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbetsmiljö, och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens med-arbetare. I dag sätter sjukvården alltför ofta enskilda medarbetare att lösa frågor som inte är lösta på strukturell nivå. Ett exempel är med-arbetaren som från sjukhusets akutmottagning fåfängt letar lediga vårdplatser natt efter natt. En omöjlig uppgift när förutsättningar i systemet saknas, såsom t.ex. tydlig samverkan mellan landsting och kommun gällande äldre med många sjukdomar, eller tidiga och snabba läkarinsatser i särskilda boenden. De förutsättningar som minskar behovet av oplanerade och onödiga besök på akutmottagningen eller slutenvårdstillfällen inom akutsjukvården. På samma sätt är det inte möjligt för en enskild medarbetare i dagens primärvård, som på sin mottagning träffar en patient med behov av insatser från flera olika aktörer inom såväl landsting som kommun, att möta de behoven på ett för båda parter tillfredsställande sätt. Strukturen stöder inte det arbetssätt som skulle behöva finnas, där samordning och koordiner-ing av olika insatser med självklarhet ska kunna erbjudas. Medarbe-tarens möjligheter att känna tillfredsställelse i arbetet blir mycket begränsad, och risken för samvetsstress i slutet av arbetsdagen är uppenbar. Utredningens uppfattning är därför att strukturella föränd-ringar av de slag utredningen föreslår, tillsammans med initiativ som direkt adresserar bemanning och kompetensförsörjning, är nödvän-diga för att möjliggöra skapandet av hållbara arbetsplatser.
Interprofessionella arbetssätt
arbets-sätt och lärandemiljöer. Att använda alla kompetenser klokt kräver god kännedom om inte bara den egna yrkesgruppen och -rollen, utan också kunskap och förståelse för vad andra yrkesgrupper har för uppdrag och kompetenser. Synen att teamarbete är likställt med att placera flera olika professioner i samma lokaler måste stryka på foten för ett interprofessionellt synsätt där olika kompetenser bidrar i ett team tillsammans med patienten/brukaren för att uppnå gemensamt ställda mål. Utredningen vill framhålla att interprofessionellt team-arbete är något som behöver tränas för att fungera väl. På samma sätt som man inom akutsjukvården regelbundet övas i ATLS (Advanced Trauma Life Support) finns sannolikt behov av att skapa strukture-rade former för att träna och vidmakthålla interprofessionellt team-arbete, reflektera över roller i teamet vid olika situationer och förståelse för teamteknik inom olika former av öppen vård (se även bilaga 3).
Ledar- och medarbetarskap
2.2.4 En omstrukturering i flera steg
Utredningen vill liksom tidigare betona vikten av att de förändringar som görs utifrån utredningens förslag genomförs strukturerat och i flera steg. Förändringarna bör följas på myndighetsnivå utifrån olika myndigheters ansvarsområden, men också med fördel via följeforsk-ning. Utredningens uppfattning är att alltför många förändringar i hälso- och sjukvården sker utan strukturerade beslut, uppföljning eller utvärdering. Ett sådant exempel är förändringen av antal vård-platser inom den traditionella slutenvården. Det kan vara funktio-nellt med färre vårdplatser, men bara om det i hela sjukvårdssystemet finns en hållbar struktur och planering för väl bemannade, och ut-ifrån behovet kompetensförsörjda, vårdplatser i särskilda boenden, i hemmet, nåbara för mobila team eller inom andra vård- och om-sorgsinstanser. Att antalet vårdplatser sjunker till följd av otillräcklig bemanning, brist på vissa yrkesgrupper, av primärt ekonomiska skäl eller andra praktiska omständigheter är däremot inte önskvärt och riskerar att vara kontraproduktivt för trovärdigheten i den fortsatta processen med omstruktureringen av sjukvårdssystemet.
2.2.5 Några ord särskilt om delaktighet
