Utblick mot Europa - i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

3 Omvärldsbevakning

3.2 Utblick mot Europa

3.2.1 Blickarna vänds mot primärvården runtom i Europa

Det finns i dagsläget alltmer övertygande evidens, även om det fort-satt förkommer olika resultat vad gäller vissa av relationerna, för att en välfungerande primärvård är associerat med lägre nivåer av und-vikbar sluten vård, färre besök på akutmottagningar, bättre hälso-utfall, mer jämlikhet samt långsammare ökningar i kostnaderna för hälso- och sjukvården.7 Det är mot denna bakgrund som vi ser en internationell rörelse av ökade satsningar på en stärkt första linjens vård, en stärkt primärvård, här i Europa och runtom i världen. En stark primärvård bedöms vara ett effektivt sätt att adressera nuvarande och kommande utmaningar kopplat till den demografiska situationen, ökningen av sjukdomsbördan från kroniska sjukdomar samt en ojäm-lik hälsa.

När man då idag internationellt talar om en välfungerande primär-vård tar man generellt sikte på en primärprimär-vård som är:

• Tillgänglig: geografiskt såväl som ekonomiskt, men även vad gäl-ler väntetider.

• Vittomfattande: den erbjuder en bred rad av tjänster, såväl behand-lande som preventiva.

• Sammanhängande: vårdgivaren/utföraren känner till såväl patien-tens medicinska historik som dess livssituation och den samord-nar patientens vårdprocesser som skär över olika delar av hälso-systemet samt guidar patienten genom hälso-systemet.8

I takt med att uppmärksamheten hos fler och fler länder riktats mot primärvården har beslutsfattare och andra aktörer även börjat efter-fråga mer kunskap och evidens om primärvården. Både på hemma-plan och vad gäller jämförelser med andra länder. De senaste åren har 6 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 6.

7 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 8. 8 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 7–8.

diverse olika kartläggningar och projekt som tar sikte på att belysa primärvårdens funktion, organisering och resultat påbörjats i olika organisationer. Till exempel publicerade det europeiska hälsoobser-vatoriet9 2015 två volymer på temat ”Building primary care in a changing Europe”. Den ena innehåller jämförelser av primärvården i de europeiska länderna ur en rad olika aspekter. Den andra innehåller landspecifika rapporter. EU och OECD har också intresserat sig för området. EU:s ”State of the Health in EU” – rapport från 2017 fram-håller som en av sina fem huvudslutsatser att ”En stark primärvård guidar patienter genom hälsosystemet och bidrar till att undvika onödiga utgifter”.10 OECD:s hälsokommitté beslutade i sitt arbets-program för 2017–2018 att ta fram en flaggskeppsrapport om ”Primär-vårdens framtid”. Rapporten ska diskutera hur primärvården behöver utvecklas för att möta behoven och utmaningarna i hälsosystemen i OECD-länderna samt försöka identifiera hur en välfungerande primär-vård kommer att se ut om 10–20 år. En förhandsversion av rapporten utgör underlag till vår utredning11. OECD har även under 2017 publi-cerat olika arbetspapper kring olika aspekter av primärvård, t.ex. sjuk-sköterskor i mer avancerade roller i primärvården samt organisering av primärvård utanför kontorstid. Även EU:s expertgrupp för hälsa (Expert Panel on Health) har intresserat sig för primärvården. I feb-ruari 2018 publicerade man t.ex. ett ”yttrande” kring verktyg och meto-der för att utvärmeto-dera primärvården. Detta yttrande har också spelats in till den större rapport på samma tema som EU:s expertgrupp om utvärdering av hälsosystem publicerade i mars 2018.12

Dessa olika studier och rapporter utgör mycket välkomna till-skott till den samlade kunskapsbasen om primärvård. Överlag är det dock så, vilket de olika rapporterna och organisationerna också fram-håller, att vi i jämförelse med övriga delar av våra hälsosystem har mycket knapphändig information om vår primärvård. Det är en iakt-tagelse som gäller generellt, inte bara i Sverige. På grund av avsak-naden av en tydligt internationellt gemensamt överenskommen defini-tion av primärvården, och hur den bör utvärderas och följas upp, så blir det också så att de jämförelser man nu försöker göra ofta dels baseras 9 Ett partnerskap, där Sverige ingår, som organisatoriskt sorteras under WHO EURO. 10 European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017. 11 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017.

12 Expert Group on Health Systems Performance Assessment, A New Drive for Primary Care in Europe: Rethinking the Assessment Tools and Methodologies, 2018.

på bristfälliga data och dels jämförs en hel del data som inte lämpar sig för jämförelser mellan länder.13

Varje hälsosystem har dessutom utvecklats i sin lokala historiska och politiska kontext. Olika länders hälso- och sjukvårdssystem, och deras ”primärvårdar”, är sinsemellan mycket olika vad gäller såväl hur dessa är styrda som finansierade och organiserade. I många länder är t.ex. primärvården historiskt sett framför allt uppbyggd kring (privata) enmanspraktiker med allmänläkare och kanske någon enstaka sjuk-sköterska/stödpersonal. I Sverige däremot har vi sedan 1970/1980-tal framförallt organiserat oss kring större vård-/hälsocentraler där många fler olika legitimerade grupper av vårdpersonal arbetar. Internationellt sett har Sverige kommit relativt långt i det man internationellt benäm-ner ”kompetensväxling” (task shifting), dvs. att använda sina personal-resurser på bästa sätt genom att skifta över en del av uppgifter som kanske av tradition gjorts av en viss yrkesgrupp till andra yrkesgrup-per. Yrkesgrupper som med modern utbildning, kunskap och sam-mansättning av vårdteam än mer effektivt och kvalitativt kan utföra uppgiften än de som av tradition/hävd gjort det.

Ett ökande intresse och olika initiativ för att skapa mer kunskap och mer jämförbar statistik är ett mycket välkommet och nödvän-digt steg i sig för att skapa förutsättningar för en mer kunskaps- och evidensbaserad primärvård. Vi måste dock samtidigt i nuläget alltså vara försiktiga med alltför långtgående tolkningar av olika internatio-nella jämförelser.

3.2.2 Gemensamma utgångspunkter och trender

Även om hälsosystemen runtom i världen och Europa skiljer sig åt vad gäller utformning och kontext så har dock analyserna av varför det finns ett behov av att satsa på att stärka första linjens vård och primärvården en tydlig gemensam kärna. I Världshälsorapporten om primärvård från 2008 framhåller WHO tre trender som är karakte-ristiska för våra konventionella hälsosystem och som underminerar hälsosystemens förmåga att leverera en god och jämlik vård:

13 Utredningens dialog/möten med WHO EURO, OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11, European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s. 13.

– De är sjukhustunga och har ett oproportionerligt fokus på sjuk-hus, subspecialisering och tertiärvård. WHO pekar på att detta bl.a. drivs av professionella traditioner och intressen men även i hög grad av den teknologiska utvecklingen och den ekonomiska tyngden i läkemedels- och medicinteknikbranschen. Rapporten understryker att detta leder till onödiga kostnader i form av onödig medikalisering samt behandlingsrelaterade skador.

– De lider av fragmentisering, bl.a. på grund av ökande (sub)specia-lisering, kortsiktighet i hur resultat följs upp och för mycket fokus på enskilda program och projekt.

– Genomgripande kommersialisering av hälso- och sjukvård i system som inte är reglerade.14

Knappt 10 år senare visar OECD också på en rad gemensamma ut-maningar som dess medlemsländer står inför i förhållande till såväl innehåll som struktur för utbyggnaden av en stark primärvård. I prin-cip genomgående står man inför stora utmaningar vad gäller kompe-tensförsörjningen av primärvården. Utmaningarna är bl.a. kopplade till stora pensionsavgångar samt en ändrad och ökande arbetsbörda p.g.a. ändrad demografi och sjukdomsbörda. Utmaningarna riskerar att göra primärvården mindre attraktiv som arbetsplats. En ojämn fördelning av allmänläkare och andra vårdkompetenser mellan större städer och mer glesbefolkade områden är också en utmaning som åter-finns i de flesta länder. Ändrade attityder och värderingar hos yngre medarbetare, som t.ex. i lägre grad attraheras av den typ av ensam-arbete, dygnet runt, som traditionellt sett förknippats med rollen som allmänläkare i många system, utgör en annan utmaning för kompetens-försörjningen.

Många olika länder är också i en process av att omfördela ansvar för vissa uppgifter från en av vårdens yrkeskategorier till en eller flera andra, dvs. man jobbar med att i sina respektive system kompetens-växla för att använda alla resursers kompetens på optimalt sätt. På många håll möter dock sådana förändringar också på motstånd från professioner som inte vill släppa ifrån sig uppgifter. OECD lyfter också utmaningar med att säkerställa att utbildning och fortbildning 14 WHO, Now more than ever, World Health Report 2008, 2008.

för de olika yrkeskategorierna inom primärvården svarar mot de – föränderliga – behov som primärvården förväntas svara upp mot.15

Det finns också en gemensam trend i OECD-länderna att gå mot gruppraktiker (där flera allmänläkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkeskategorier) snarare än enmanspraktiker (där enskilda allmänläkare har egna praktiker). OECD framhåller också att detta är ett steg i rätt riktning när det gäller att tillhandhålla personcentrerad vård. Det finns god evidens för att gruppraktiker främjar samarbete med andra vårdgivare, vilket uppmuntrar till bättre samordning av vården och leder till förbättringar i vårdens kvalitet. Gruppraktiker har t.ex. påvisats vara associerade med bättre patient-utfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal.16

I princip samtliga OECD-länder lider som ovan nämnts av bris-tande information om mönster och utfall i sin primärvård. Informa-tion som de är i behov för att kontinuerligt kunna lära om och ut-veckla sin primärvård, på basis av väl underbyggda policies. Det finns alltså en stor potentiell vinst för länder att göra genom att förbättra sina hälsoinformationssystem så att dessa också på ett ändamåls-enligt sätt omfattar primärvården, och att man sedan använder den informationen för ett systematiskt förbättringsarbete.

”Ny” teknik och digitala lösningar bedöms generellt kunna med-föra nya möjligheter att öka tillgänglighet, öka kvalitet och person-centrera vården. Till exempel i form av mobila lösningar som i hög grad tillåter patienter med kroniska tillstånd att hantera sina tillstånd och följa sina värden i sin hemmiljö. På så sätt kan man både bidra till stärkt autonomi och ökad hälsolitteracitet17 samtidigt som man und-viker onödiga läkarbesök eller sjukhusvistelser.18

Blickar man ut i världen och inte minst EU ser man också tydligt en stark rörelse mot ökad patientdelaktighet. Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på 15 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 12, 14, 15. 16 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22.

17 Hälsolitteraticitet handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälso-relaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedöm-ningar och fattar beslut som har med sjukvård, sjukvårdsprevention och hälsopromotion att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet (HFS-nätverket).

att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patient-centrerad kommunikation till att substantiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl pati-enter som vårdens medarbetare.19 I OECD-jämförelse ligger Sverige dock relativt lågt vad gäller hur stor andel av läkare som involverar patienter i beslut om vård och behandling.20 En generell utmaning för OECD-länderna i relation till patientdelaktighet är också att man är för dåliga på att följa upp patienternas perspektiv och uppfattningar när man följer upp primärvården (i den mån man gör det). Här finns en stor utvecklingspotential.21

Det finns fortfarande ganska betydande skillnader mellan länder vad gäller i vilken grad primärvården har patientavgifter, om den fun-gerar som grindvakt och om det finns krav på listning, samt om det finns finansiella incitament för att få patienter att lista sig På många håll är dock normen att läkarbesök i primärvård är avgiftsfria22 Vad gäller ersättningssystemen finns det en gemensam trend av att man går mot mer blandade former, i syfte att bidra till mål kring såväl till-gänglighet som kvalitet och effektivitet (framförallt en mix av kapi-tering och betalning per tjänst/FFS). Enbart 9 av 44 länder använder sig av en ensam ersättningsprincip.23

19 European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s.24. 20 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 31.

21 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 30.

22 Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015, s. 69–72.

Tabell 3.1 Allmänläkarens roll och ersättning i ett urval av OECD-länder, 2016

OECD countries Is there post-training require-ment to become GP, family physi-cian or PCP?

Are patients required or encouraged to register with a primary care physician or practice? Predominant form of primary care provision Primary care payments

Belgium Yes Patients are not required to register but have financial incentives to do so

Solo practice Capitation/Fee-for-service

Denmark Yes Patients are not required to register but have financial incentives to do so

Solo practice Capitation/Fee-for-service

Estonia Yes Patients are required to

Group practice Fee-for-service/Pay for performance /other Germany Non response Patients are not required to

Solo practice Fee-for-service

Iceland No No incentive and no

obligation to register ^{Group practice} ^{Global budget/Fee-}for-service Israel Yes Patients are required to

obligation to register ^{Group practice} ^{Capitation/Fee-for-}service/Pay for performance Norway Yes Patients are required to

Sweden Yes No incentive and no

obligation to register ^{Group practice}

Capitation/Fee-for-service Switzerland Yes Patients are not required to

Solo practice Capitation /Fee-for-service

United Kingdom Yes No incentive and no

obligation to register ^{Group practice} ^{Capitation/Fee-for-}service/Pay for performance

Källa: 2016 OECD Health System Characteristics Survey, http://www.oecd.org/els/health-systems/

characteristics.htm

Slutligen kan konstateras att världens länder står inför en gemensam utmaning när det gäller förändringsledning för att åstadkomma de öns-kade förflyttningarna mot hälsosystem som verkligen har en stark och väl utbyggd primärvård som bas för att tillhandhålla god och jäm-lik vård. I Världshälsorapporten från 2008 framhåller WHO också just behovet av ett nytänkande, uthålligt, dynamiskt och inkluderande ledarskap. WHO framhåller att omstruktureringar naturligtvis ska vara baserade på evidens och ett rationellt hanterande av osäkerhet, men de måste samtidigt också klara av att integrera människors förvänt-ningar på hälsa och hälso- och sjukvården, för sig själva, sina familjer och sina samhällen. Detta, konstaterar WHO, kräver noggranna av-vägningar mellan olika intressen och ett brett engagemang med en rad olika aktörer, dvs. ett radikalt annorlunda tillvägagångsätt än traditio-nell toppstyrning.24 Man framhåller samtidigt att det inte är att för-vänta sig att formering av (förändrad) primärvårdspolicy skulle kunna vara helt samstämmig, det finns det alltför många kolliderande in-tressen för. Studier visar dock att det avgörande för reformers legiti-mitet är att processerna de utvecklats genom upplevs som rättvisa och transparenta.25

För att möjliggöra den nödvändiga breda policydialogen framhål-ler WHO också behovet av att ha och använda sig av informations-system som förser aktörer med basen för dialogen, att informations-systematiskt utnyttja innovationer samt att dela goda exempel. För att skapa ut-hållighet krävs också skapandet av en kritisk massa av dedikerade medarbetare och organisationer i olika delar av systemet. Likaså bred politisk uppslutning och uthållighet över tid. Även vikten av att för-stå den tveksamhet till förändring från det invanda till något nytt som ofta kan finnas hos medarbetare i de organisationer/roller som ska reformeras lyfts fram i rapporten. Liksom behovet av att bygga in mekanismer som följer implementeringen och kan identifiera pro-blem som uppstår längs med vägen, så att dessa kan korrigeras.26

24 WHO, Now more than ever, 2008, s. XV.

In document God och nära vård En primärvårdsreform (Page 85-93)