Anestesiologisk farmakologi Inhalationsmedel:

 Generell anestesi består av komponenterna medvetslöshet (sömn), hämning av smärtreflexer (analgesi) samt muskelrelaxation. Alla dessa tre komponenter kan visserligen åstadkommas med inhalationsmedel, men viss kirurgi kräver mer muskelrelax. Ett iv muskelrelax medel måste då läggas till.

 Inhalationsmedlen eter, kloroform och lustgas (N2O) var de första anestesimedlen. Lustgas

används fortfarande som bas i generella anestesier. Eter och kloroform har ersatts med halogenerade anestesimedel som halotan, isofluran, desfluran och sevofluran.

 Ett idealt inhalationsmedel ska vara icke-explosivt, ge snabbt och behagligt insomnande, vara lätt styrbart, ge snabbt uppvaknande fritt från obehag och sakna biverkningar. Ett sådant medel finns ännu inte, men varje nytt medel som introduceras kommer allt närmare.

 Verkningsmekanismen för inhalationsgaserna är ännu inte klarlagd trots många års intensiv forskning. Enligt en modern hypotes skulle halogenerade anestesigaser kunna aktivera centala inhiberande GABA A-receptorer basalt i hjärnan och på så sätt minska aktiviteten i det noradrenerga neuronala system som normalt styr individens vakenhet/sömn-relation.

 Inhalationsmedlens potens beskrivs som MAC (minimum alveolar concentration), som är den alveolära koncentration av gasen som krävs för att 50% av en grupp människor inte ska röra sig när kirurgen lägger hudsnittet. 1,15-1,2 x 1 MAC behövs för kirurgisk anestesi. Ett medel med hög potens har lågt MAC-värde och vice versa.

 Inhalationsmedlen har en unik farmakoknetik. För fullgod anestesi krävs ett visst partialtryck av löst gas i hjärnan. Detta partialtryck byggs upp successivt under induktionen; först i alveolerna, sedan i artärblodet och därefter i hjärnan. I praktiken är gasens löslighet i blod den faktor som mest påverkar insomnings- och uppvakningshastigheten. Partialtrycket i blod byggs snabbast upp med medel med låg löslighet i blod (mindre gas behöver lösas i blodet innan partialtrycket stiger). Lustgas, desfluran och sevofluran är sådana och ger snabbare induktion och uppvakning och bättre styrbarhet än halotan och isofluran, som har större löslighet i blod.

 Isofluran och desfluran retar slemhinnorna i andningsvägarna. Därför används de inte

för ”induktion på mask” och ges först efter en sömngivande iv inj. Sevofluran och halotan kan däremot användas för maskinduktion, sevofluran även på vuxna.

 Med undantag för lustgas metaboliseras en liten andel av inhalerad gas i levern. Halotan är misstänkt för att under vissa betingelser omvandlas till levertoxiska metaboliter. Motsvarande tycks inte gälla för de andra halogenerade medlen.

 Halotan och isofluran är på väg ut ur kliniken där desfluran och sevofluran är väl etablerade.

Desfluran Sevofluran

Låg löslighet i blod Låg löslighet i blod

Retande Inte retande, kan användas för induktion på mask

Stimulerar sympatiska nervsystemet, höjer puls, kan ge benigna arytmier Kan bilda njurtoxiska ämnen i kontakt med CO2-absorbermassa Iv anestesimedels farmakokinetik:

 Iv inj av anestesimedel ger ett snabbt tillsag och en relativt förutsägbar effektduration.  Effektdurationen bestäms av omfördelnings-, metaboliserings- och utsöndringshastigheterna.  En del av den mängd lm som inj iv omfördelas från blodet till andra vävnader.

 Vid metaboliseringen görs lm vattenlösligt och vanligen inaktivt, varefter det oftast utsöndras med urinen.

 Vid upprepad dosering av ett lm där effektdurationen huvudsakligen beror på omfördelning ackumuleras lm i kroppen, varvid effektdurationen kan förlängas.

Induktionsmedel: Propofol vanligast.

 Iv induktionsmedel ges för sedering, induktion och underhåll av anestesi.  De allvarligaste biverkningarna utgörs av andningsdepression och BT-fall varför

induktionsmedlen bör användas med försiktighet av den ovana.

 Propofol ger ett snabbt (<1 min) och behagligt insomnande. Eftersom medlet inte ackumuleras används det också för att underhålla medvetslöshet och för sedering. Effekt klingar av på 10 min.

 Tiopental är en barbiturat och effekterna liknar i många avseenden propofol. Pga

ackumuleringsrisken används tiopental ffa för att inducera medvetslöshet. Medvetslösheten underhålls vid längre ingrepp mha andra medel.

 Benzodiazepinpreparatet midazolam används ffa för premedicinering och sedering. I lägre doser är påverkan på respiration och cirkulation ringa. Midazolam ger ofta en uttalad anterograd amnesi under ca 1h efter inj.

 Ketamin stimulerar sympatikus och ger därför sällan BT-fall. Respirationen påverkas också mindre än av de andra induktionsmedlen. Därtill har ketamin en analgetisk effekt. Ketamin används vid induktion och underhåll av anestesi i akuta situationer. Användningen begränsas av mardrömmar och hallucinationer, ffa i samband med uppvaknandet.

Analgetika:

 Det nociceptiva systemet överför budskap om hotande eller manifest vävnadsskada.

Aktiviteten resulterar i motoriska skyddsreaktioner (avvärjningsreaktioner), neuroendokrina reaktioner (sympatikuspådrag, kortisolfrisättning) samt smärtupplevelse.

 Från smärtreceptorerna, nociceptorerna, fortleds de nociceptiva signalerna dels i snabba A- deltafibrer som ger en distinkt, vällokaliserad smärtupplevelse, dels i långsammare C-fibrer som ger en diffus, molande smärtupplevelse.

 I ryggmärgen resulterar nociceptiva impulser i sensitiseringsprocesser, bl.a. utvidgning av smärtområdet och ökad intensitet i smärtupplevandet.

 Opioiderna hämmar nociceptionen genom att binda till opioidreceptorer i hjärnstammen och ryggmärgen. De ger en dosberoende minskning av ventilation. Opioideffekten kan brytas genom tillförsel av en myreceptorantagonist, naloxon.

 Paracetamol används som bas-lm inom bl.a. postop smärtlindring. Den analgetiska effekten är svag och medlet kan i höga doser vara levertoxiskt. Paracetamol har additiva effekter med övriga analgetika.

 NSAID-preparat hämmar enzymet COX och därmed bildningen av PG. NSAID har antiinfl egenskaper och är effektiva ffa vid rörelseutlöst smärta. Användningen begränsas av risk för påverkan på kardiovaskulära systemet, lung- och njurfunktion, samt pga postop

blödningsbenägenhet.

 Periop analgetikabeh dämpar det neuroendokrina stressvaret, förbättrar den postop rehab och minskar den postop komplfrekv.

Preop Intraop Postop

Opioider + + + Inhalationsanestetika + Lokalanestetika + + + Ketamin + Paracetamol + NSAID + Sekundära analgetika + + +

Opioider: Fentanyl, rapifen, sufenta, ultiva, ketogan, oxynorm, naloxon. Smärtlindring: Ketamin, paracetamol, diklofenak/voltaren, toradol. Neuromuskulärt blockerande medel:

 Neuromuskulärt blockerande medel (NMB) används under generell anestesi för att åstadkomma muskelavslappning i samband med intubation och kir.

 NMB påverkar inte sensoriska funktioner och får enbart ges till pat med ett adekvat anestesidjup.

 Suxameton, ett ultrakortverkande depolariserande NMB, används i situationer där risk för aspiration av maginnehåll till luftvägen föreligger.

 Icke-depolariserande NMB är mer långverkande och används för intubation vid elektiv kir och för underhåll av kir blockad.

 En icke-depolariserande blockad reverseras vid kirs avslutning med en komb av en kolinesterashämmare och ett antikolinergikum (neostigmin-glykopyrron).

 Nervstimulatorn är ett viktigt komplement till den kliniska bedömningen av muskelkraften. Muskelblockaden bör alltid utvärderas med en nervstimulator för att minska risken för restkurarisering.

 Återhämtningen utvärderas genom respiratoriska variabler som tidalvolym, AF och andningsmönster samt genom reaktioner på svalgsugning.

Depolariserande Icke-depolariserande

Anslagstid 30-60 sek >60 sek

Fascikulationer + –

Ungefärlig duration 5-10 min >25 min

Reversering Kolinesterashämmare

Biverkningar Muskelsmärta, arytmi, hyperkalemi, malign hypertermi Restkurarisering

NMB: Celokurin, mivakron, nimbex, norkuron, esmeron. Lokalanestesimedel (LA):

 Lokalbedövningsmedel motverkar att Na-permeabiliteten i samband med

membrandepolarisering ökar. Därmed minskar excitabiliteten och impulspropageringen försvåras.

 I sur miljö, t.ex. infekterade områden, försvåras transporten av LA in i nervcellerna och effekten blir sämre.

 Vasokonstriktortillsats, t.ex. adrenalin, minskar absorptionen av LA från deponeringsplatsen vilket förlänger effekten.

 Överdosering eller intravaskulär inj av LA kan medföra livshotande toxiska reaktioner från CNS (först excitation: berusningskänsla, stickningar i tunga och läppar, synstörningar, öronsus; senare: kramper, koma samt andnings- och cirkulationskollaps) och från hjärtat (ventrikulära arytmier, ventrikelflimmer).

 När LA ska användas måste man vara förberedd på att beh ev toxicitet: beh kramper med benzodiazepiner eller barbiturater, kontrollera ventilation, understödja cirkulationen med iv vätska samt kunna utföra avancerad hjärt-lungräddning.

LA: Markain, xylokain, EMLA, rapydan, karbokain, chirokain, citanest, narop. 7. Regional analgesi

Vid regional analgesi (lokalbedövning, regionalanestesi) används lokalanestesimedel för att ge pat smärtfrihet under och efter kir ingrepp. Ytanalgesi, infiltrationsanalgesi, iv regional analgesi, perifer nervblockad, central nervblockad. Mindre påverkan av medvetandegrad och andningsfunktion än vid generell anestesi. Bättre dämpning av neuroendokrint stressvar som utlöses av kir trauma. Regional analgesi med kateterteknik medger långvarig och effektiv postop smärtbeh. Postop morbiditet

avseende risk att utv DVT, tromboembolistiska kompl, lunginfl och hjärtinfarkt mindre hos högriskpat. Regional analgesi och generell anestesi kan ofta kombineras. Ångestdämpande lm, snabbverkande analgetikum (alfentanil), sederande lm (midazolam).

Ytanalgesi: LA direkt på hud/slemhinna. EMLA-kräm. Inför venkanylering och rensning av ytliga

bensår. Täcks med ocklusionsplåster. Bör sitta kvar 60-90 min. Lidokain i aerosolbredning vid esofagoskopier och bronkoskopier. Gelberedning vid uretrakateterisering och v-sondnedläggning.

Infiltrationsanalgesi: LA injiceras i anslutning till den vävnad som ska bedövas. Kräver relativt stora

doser, enkel, främst vid mindre kir ingrepp. Komplement till generell anestesi vid större hudkir. Ingen effekt i subkutis som saknar nociceptiva nervfiberändar. Man kan postop kontinuerligt infundera lokalanestesimedel mha katetrar/pumpar.

Intravenös regional analgesi (IVRA, Bier-blockad): Intraop analgesi vid extremitetskir. Speciellt

lämpad för ortopediska ingrepp på underarm och hand. Efter venkanylering i den extremitet som ska bedövas hålls extremiteten eleverad i 5 min för att tömma venerna. Blodtomt fält uppnås genom att linda cirkulärt med elastisk binda, varefter en proximalt placerad BT-manschett blåses upp. Därefter

injiceras LA i kanylen. Anslagstid 3-5 min. Släpps blodtomheten för tidigt, inom 15-20 min efter inj, finns risk för systembiverkningar.

Perifer nervblockad: LA inj nära perifera nerver/nerplexa. Femoralisnervblockad, interkostalblockad,

axillarisblockad, paravertebralblockad, TAP. Genom en perifer nervstimulator där elektrisk

stimulering framkallar parestesier eller ryckningar inom resp nervs innervationsområde, kan korrekt nålläge verifieras och anläggandet av blockaden underlättas.

Central nervblockad (ryggbedövning): Ingrepp i thorax (esofaguskir) och buk (större ventrikel-,

kolon-, rektum- eller blåskir), ortopediska ingrepp i nedre extremiteterna. Ryggmärgen slutar på L1- nivå. Lig flavum viktig identifieringsstruktur. Koagulationsrubbningar är en absolut kontraindikation. Försiktighet vid ateroskleros, diabetes. Epiduralt hematom  nervrotstryck  cauda equinasyndrom. MR! Måste beh neurokir <12h. Inf i stickrummet, neurologisk sjd är kontraindikationer.

 Epidural analgesi (EDA): LA inj utanför duran. Ingrepp i perineum och på genitalia externa. Pat vilar sittande med överkroppen mot en kudde placerad på låren. En assistent placerad framför pat fungerar som stöd. Höftflexion och framåtlutning minskar ländlordosen vilket ökar avstånden mellan spinalutskotten. Interstitiet mellan 4-5:e lumbalutskottet identifieras mha en linje som dras mellan båda sidornas crista iliaca. Hudtvätt med aseptisk lösning, munskydd, sterila handskar. Efter infiltration med LA av hud och underhud införs den mandrinförsedda epiduralnålen i medellinjen i det valda interspinala interstitiet med spetsen riktad något kraniellt. Efter att spetsen kommit in några cm under huden avlägsnas mandrinen och en spruta, halvfylld med fysiologisk koksaltlösning påmonteras. Under stadigt tryck avanceras nålen i sagittalplanet. Interspinalligamentet utgör elastiskt motstånd. Lig flavum ger ett mkt hårt motstånd mot inj. När nålspetsen passerar lig flavum minskar kolvtrycket

momentant (”loss of resistance”) till ett motstånd jämförbart med iv inj. Epiduralrummet är identifierat och sprutan avmonteras. Katetern förs igenom nålen 3-4 cm in i epiduralrummet, varefter nålen försiktigt backas ut. Epidural dos av LA inj i ven kan ge allvarlig systemtoxisk reaktion. Samma dos intratekalt  mkt utbredd spinal blockad med risk för

andningsstillestånd och cirkulationskollaps (total spinal). Epiduraldos av LA är 3-4x en intratekal dos. Katetern testas för backflöde av blod/likvor varefter testdos 3 ml LA med adrenalin ges. Vid intravasal placering observeras kraftig omedelbar pulsstegring. Intratekalt ses snabbt progredierande sensibilitets- och motorpåverkan motsvarande intratekal analgesi. Epiduralt tillfört LA medför segmentell blockad av nervrötterna. Oftast vid op på nedre kroppshalvan. Utbredningen beror på inj-nivå och volym. 1,5 ml LA per segment. Analgesins utbredning testas före kir med isbit. Påfyllnadsdos möjlig. Anslagstid 20 min, duration 120 min. Blockaden medför segmentell dilation av resistans- och kapacitanskärl  BT-fall + kompensatorisk takykardi. Motverkas genom iv vätska (RingerAcetat) eller kolloida lösningar, höjd fotända (Trendelenburg) samt små doser av lm med alfa1-receptorstimulerande effekt (efedrin, noradrenalin). Kontinuerlig epidral tillförsel, via pumpsystem, av låga doser LA och opioider (morfin, sufentanil) används för postop smärtbeh. Kräver noggrann övervakning av cirkulation, andning och neurologisk funktion.

 Intratekal/spinal analgesi (ITA): LA injiceras innanför duran. Endosinj. Ingrepp nedre kroppshalva. Duration lidokain 60 min, bupivakain 120-180 min. Lågdosmorfin kan anv som kompl till generell anestesi vid större övre bukkir ingrepp. Tunnare än epiduralnålen. Spetsig nål, till skillnad från epiduralens trubbiga och rundade som ej vill sticka hål på duran. Aldrig punktion ovan L2-nivå! Sittande pat, backflöde av likvor, efter 2-3 ml LA (bupivakain 5 mg/ml) dras nålen och pat återgår till liggande ställning. Anslagstid 5 min, sympatikolysen med BT-fall kommer betydligt snabbare. Snabb vätsketillförsel, påbörjad före anläggandet, samt tillförsel av vasopressorsubstans är viktiga för att undvika hypoperfusion av CNS, hjärta och njurar. Låga doser sederande lm under ingreppet. 1-2L syrgas per min via näskateter för motverka uppkomst av hypoxemi. Postspinal huvudvärk (PSH) vanligt, ortostatisk, ffa yngre. Likvorläckage genom durahålet till epiduralrummet + lokal retning. Även koffeinbrist kan ge huvudvärk. Besvärande PSH kan beh med extra tillförsel av iv vätska under ett kortvarigt planläge. Ev blood patch (10-15 ml autologt blod epiduralt).

Multimodalt behkoncept: Noggrann preop info till pat, begränsad preop fasteperiod med po

restriktiv intraop vätsketillförsel, tidigt intag av vätska och mat efter op, snabb mobilisering. Förbättrar postop rehab, minskar vårdtid och komplfrekvens.

Kompl: Lunginfl, trombos, hjärtsvikt, inf, paralytisk ileus, långvarig smärta. Sammanfattning:

 Regional analgesi påverkar medvetandegrad och andningsfunktion mindre än generell anestesi. Regional analgesi dämpar det neuroendokrina stressvaret på kirurgi bättre och medger en effektivare postop smärtlindring än generell anestesi.

 Regional analgesi kombineras ofta med iv sedering eller generell anestesi.

 Vid ytanalgesi appliceras lokalanestesimedel direkt på hud eller slemhinna. Tekniken kan t.ex. användas för att reducera obehag i samband med venkanylering, esofagoskopier,

bronkoskopier och uretrakateterisering (slemhinneanalgesi).

 Vid infiltrationsanalgesi injiceras lokalanestesimedlet i anslutning till den vävnad som ska bedövas. Tekniken lämpar sig ffa för mindre ingrepp i hud och underhud.

 Vid iv regional analgesi (Bier-blockad) appliceras en manschett kring överarmen, uppblåst till över artärtrycket. Därefter injiceras lokalanestesimedel iv i armen. Tekniken lämpar sig för ingrepp på hand och underarm.

 Vid perifer nervblockad, t.ex. interkostal- och axillarisblockad, deponeras lokalanestesimedel i anslutning till perifera nerver eller nervplexa. Pat blir då bedövad i nervens/nervplexus

utbredningsområde.

 Vid epidural analgesi tillförs lokalanestesimedel genom en tunn kateter placerad med spetsen i epiduralrummet. Detta ger en segmentell blockad av nervrötterna. Innan lokalanestesimedel injiceras genom en epiduralkateter måste behandlaren förvissa sig om att den inte ligger intravasalt (toxiska reaktioner) eller intratekalt (mkt utbredd blockad).

 Vid intratekal (”spinal”) analgesi injiceras lokalbedövningsmedlet via en tunn nål i det lumbala likvorrummet. Injektionen ger en omfattande sensorisk och motorisk blockad i nedre kroppshalvan.

 Postspinal huvudvärk är en vanlig komplikation till intratekal analgesi och lumbalpunktion. Den framprovoceras i upprätt ställning och kan försvåra den postop mobiliseringen.

 Epiduralt hematom är en fruktad komplikation till epidural och intratekal analgesi. Hematomet trycker på nervrötter och/eller ryggmärg vilket ger bortfallsymtom, sk cauda equinasyndrom. Diagnosen verifieras med MR och kir beh måste sättas in inom 12 h för att inte permanenta neurologiska skador ska uppkomma.

 Vid både epidural och intratekal analgesi blockeras sympatiska fibrer, vilket ger dilation av resistans- och kapacitanskärl. Följden blir BT-fall och kompensatorisk takykardi. Detta motverkas genom att volym och/eller alfa-adrenoreceptrostimulerande lm tillförs.

 Ett multimodalt program med preop information, begränsad fasteperiod, epidural analgesi, ultrakortverkande lm, minimalt invasiv kir, restriktiv vätsketillförsel, tidigt po födointag efter op och snabb mobilisering förbättrar den postop rehabiliteringen, minskar vårdtiden och den postop komplfrekv.