vårddagen får pat ökande buksmärtor, förhöjd AF och stigande feber Trots adekvata åtgärder försämras pat ytterligare Man noterar takykardi, sjunkande BT, blek och

kladdig hud, samt minskad urinproduktion.

1:b. Vilken är den vanligaste orsaken/vilka är de vanligaste orsakerna till akut pankreatit, och vad är frekvensen? (2 p)

Ungefär 30-30-30: Gallsten, alkohol och övriga orsaker (anomalier, virus, förhöjda blodfetter, S-Ca).

1:c. Vilken bildgivande akutundersökning är adekvat? Motivera! (1 p)

UL för att utreda om gallsten är orsaken. DT ger initialt inget ytterligare om pankreas.

1:d. Hur ska pat handläggas vid inläggningen? (2 p)

Smärtlindring, rikligt med iv vätska, dagligen följa vitalparametrar (BT, HR, AF, O2- och urinmätning,

mm), b-glukos, elstatus, bukpalpation.

1:e. Vad sker med pat under 3:e dagen? (1 p)

Övergång till svår pankreatit och/eller multiorgansvikt.

1:f. Förutom tempstegring, vilket labprov indikerar det tillstånd som nu föreligger? (1p)

Stigande CRP, sjunkande s-kalcium.

1:g. Vilken bildundersökning bekräftar tillståndet? (1 p)

DT-buk med iv kontrast (pseudocystor, abscesser, nekroser i pankreas).

1:h. Hur vårdar du patienten, som, trots dina åtgärder, försämras ytterligare? Motivera! (2 p)

Inläggning på IVA pga stor risk för multiorgansvikt och död.

1:i. Vilka organsvikter hotar ofta pat i detta skede? Ge ex på 3 organsvikter och hur man identifierar respektive svikt! (3 p)

 Respirationssvikt: Ökad AF, stigande CO2, desaturation trots extra syrgas på mask/grimma.

 Cirkulationssvikt: Pulsstegring + fallande BT till chock, trots extra vätsketillförsel.  Njursvikt: Fallande diures till oliguri/anuri trots extra vätska och/eller diuretika, senare i

förloppet stegrat kreatinin och urea.  Koagulationssvikt.

1:j. Ge exempel på provtagning/monitorering och undersökningsfynd som hjälper oss att följa utvecklingen av de 3 organsvikterna i fråga i. Ge även förslag på behandlingsåtgärder för de organsvikter i fråga. (3 p)

 Lungan: Artärblodgas, syresättning kontinuerligt med pulsoximeter, AF, pats upplevelse av dyspné.

 Cirkulationen: HF, arytmier, BT non-invasivt/invasivt (artärnål), vätskebalans minst 1x/dygn, pats mentala status (oro, agitation, lugn), kliniska tecken till hypovolemi, fyllnadsstatus t ex halsvenstas eller ej, periferins utseende och värme/kyla/ kladdighet.

 Njuren: Kreatinin, urea, timdiures, grad av ödem, ändring av kroppsvikten.  Koagulation: Trombocyter mäts och blödningsbenägenhet följs.

1:k. Ge förslag på behandlingsåtgärder för de organsvikter i fråga 1:j. (3 p)

 Lungan: CPAP, BiPAP, NIV, ”invasiv” respiratorbeh (efter intubation); därefter att öka syrgashalt och använda sig av PEEP. Rensugning av luftvägarna, kroppsläge, (överkurs: dubbellumenintubation, Bülowdränage vb, dränera pleuravätska, iNO, ECMO).

 Cirkulationen: Adekvat fyllnad efter bed/styrning med hjärteko- eller CVK:er, arytmikorrigering, inotropt stöd iv, (överkurs: PA-kateter, ECMO, cirk stöd med aortaballongpump).

 Njuren: Adekvat fyllnad + elektrolytoptimering + diuretikatillförsel iv kontinuerligt; HD, CVVHD motsvarande kontinuerliga dialystyper.

 Koagulation: Tillförsel av trombocyter vid trombocytopeni.

[Ikterus] (VT10) Vilken diagnos misstänker du hos en patient med hög slängande feber, ikterus och smärta under höger arkus (Charcots triad)? (1p)

Kolangit.

[Ikterus] (HT12) En 53-årig kvinna söker akut för tyst ikterus och klåda sedan knappt 1 vecka. Hon är sedan tidigare kolecystektomerad, korsbandsopererad och har inga kroniska sjukdomar. Pat är helnykterist. Status: AT: Gott, normalviktig, ikterus, cor/pulm: ua, buk: mjuk och oöm,

inga palpabla resistenser. I lab noteras följande: Hb 123, LPK 8,3, CRP 18, Na 134, K 3,9, kreatinin 78, ALAT 2,87, ASAT 2,11, bilirubin 122, gamma-GT 2,4, ALP 6,7. Det har gjorts både UL av lever/gallvägar och ERCP som inte visar några tecken till vida intrahepatiska gallvägar eller avflödeshinder. I undersökningssvaren beskrivs en lätt vidgning av koledokus. DT-pankreas/lever visar inga tecken till tumör.

a. Vilka väsentliga anamnestiska uppgifter saknas? Beskriv andra möjliga statusfynd. (1 p)

Använt lm nyligen, finns anledning misstänka hepatit, finns leverstigmata?

b. Vilken är den sannolika orsaken till dilationen av koledokus? (0.5 p)

Kolecystektomi.

c. Primär autoimmun kolestatisk leversjd kan vara orsak till pats symtombild. Ange 1 annan trolig orsak. (0,5 p)

Läkemedelsreaktion. (Mindre troligt virushepatit).

[Ikterus] (HT11) En pat som söker på akutmottagningen för gulsot (ikterus) ska ha minst 3 blodprov tagna för planeringen av handläggningen, vilka?

 Bilirubin för att se att det verkligen är ikterus.

 Transaminaser för att se om det är en parenkymskada.  GT eller ALP för att se om det är ett avflödeshinder.

[Ikterus] (HT11) Ange minst 3 symtom som man kan få av ikterus!

Klåda, blödningar, förvirring, anorexi, trötthet.

[Ikterus] (VT08) Bilirubin 53 (4-25), ALP 1,2 (<1,9), ASAT 0,51 (<0,76), ALAT 0,72 (<1,2), GT 0,9 (<2).

a. Vad är detta? (1p)

Gilberts syndrom.

b. Vilken utredning ska göras? (1p)

Ingen utredning.

[Gallvägar] (HT10) Vid kolecystektomi behöver 2 strukturer delas och förslutas (med klips alt tråd), en förlöpandes från gallblåsan och en till gallblåsan. Vilka är de 2 strukturerna?

Duktus cystikus samt a cystika.

[Gallvägar] (HT12) Du blir som nattjour uppringd angående en 35-årig kvinna som för ca 10h lades in pga gallstenspankreatit. Hon är sedan tidigare frisk, men är överviktig (BMI 33). Vid inkomsten hade hon följande lab: Temp 37,2, pankreasamylas 6,83, CRP 98, LPK 12,3, Na 137, K 3,7, kreatinin 78, ALAT 3,11 bilirubin 36, SaO2 98% (på luft). Det har gjorts ett UL som visar konkrement i gallblåsan, normalvida gallvägar och inga tecken till koledokussten. Hon har fått 1,5 liter Ringer och 1 liter 5%-glukoslösning sedan hon ankom till sjukhuset. Avd-ssk meddelar att pat nu mår sämre och har mer ont i buken. När du undersöker pat konstaterar du att hon verkar konfusorisk och att buken är palpationsöm med suspekt peritonitstatus. Buken är dock svårbedömd pga obesitas. Vitalparametrar: Kroppstemp 38,3°, AF 25, SaO2 81% på luft, BT 80/50, puls 102. Nya prover visar att CRP är 180, LPK 15,2 och kreatinin 120.

a. Ange 1 viktig parameter som saknas för din akuta bedömning. (1 p)

Diures.

b. Vilka omedelbara åtgärder vidtar du? Vilka överväganden gör du? Motivera. (2 p)

Öka syrgas- och vätsketillförsel, se till att pat har tillräckligt med iv-infarter, diskutera direkt inlägg på IVA eftersom pat verkar vara på väg in i en multiorgansvikt, senare ev också lung-rtg.

c. Vilken profylaktisk intervention borde övervägas inom en snar framtid efter att pat återhämtat sig? Motivera. (1 p)

Pat bör kolecystektomeras eller iaf genomgå ERCP med sfinkterotomi för att hon ej ska få ny pankreatit.

[Gallvägar] (VT11) ”Lapgalla” är ett ingrepp som blivande kirurger lär sig tidigt i utbildningen. Nämn 1 allvarlig komplikation till laparaskopisk gallkirurgi och vad den oftast beror på? (0,5)

Skada på duktus koledokus där kirurgen felbedömt anatomin av gallvägarna.

Nämn även 1 åtgärd som reducerar risken för denna komplikation. (0,5)

Intraoperativ kolangiografi. (Tillkalla erfaren kollega innan några strukturer delas).

[Gallvägar] (VT12) En 77-årig man hade anamnes på några månaders centrala buksmärtor med utstrålning mot ryggen och med 8 kg viktnedgång, när han, för 2 månader sedan, avlastades med ett stent i koledokus. Pat söker nu akuten pga septisk feber sedan något dygn.

a. Vilken är den mest troliga diagnosen för vilken pat behandlades för 2 månader sedan? 1 p

Kolangiokarcinom.

b. Vad var orsaken till att patienten avlastades med ett stent i koledokus? 1 p

Striktur.

c. Vad är den troliga orsaken till att patienten nu har septisk feber? 1 p

Åter striktur.

d. Hur bör det akuta tillståndet handläggas? 1 p

Vätska, antibiotika.

[Gallvägar] (HT08) Ange 4 komplikationer vid gallsten. (2 p) [x2]

Kolecystit, perforation, pankreatit, kolangit, koledokussten, gallstensileus, smärta.

[Gallvägar] (VT12) Ta ställning till följande 6 påståenden avseende gallsten, och besvara var och en med ”ja” eller ”nej”. 1 p

a. Gallstenar bildas i levern.

Nej. Galla bildas i levern, men gallstenarna i gallblåsan.

b. Majoriteten av patienter med gallsten har inga symtom.

Ja. 75% av individer som har gallstenar förblir asymtomatiska genom hela livet.

c. Vid kolecystit föreligger vanligtvis stenar i gallblåsan.

Ja. 90% av akut kolcystit är kalkulös.

d. Via ERCP kan de flesta gallstenar i gallblåsan avlägsnas.

Nej. ERCP används för diagnos och terapi av stenar i duktus koledokus, inte i gallblåsa.

e. Stenar i gallblåsan innebär en ökad risk för gallblåsecancer.

Ja.

f. Vid kolecystektomi måste duktus koledokus delas.

Nej. Duktus cystikus delas.

[Gallvägar] (VT08) Du är kirjour kvällstid på sjukhusets akut. Din nästa pat är Hulda, 68 år, som söker för smärtor i övre delen av buken. Dessa började ett dygn tidigare och har ökat i intensitet samt strålar ut i ryggen. Hon har tagit flera Alvedontabletter (500 mg), men utan större effekt. Hon har kräkts en gång. Det framkommer att hon för 3-4 mån sedan vårdats pga en mindre hjärtinfarkt. Efter vårdtiden har hon successivt blivit piggare och mer alert. För 3 år sedan blev pat op för ett brott på lårbenshalsen i övrigt är hon väsentligen frisk. Har ingen allergi och aldrig rökt. Efter infarkten tar hon Seloken (metoprolol) ZOC 100 mg x1 och Trombyl (ASA) 75 mg x1. På journalbladet står det: BT 160/85. Frekv 76. O2-sat 97 %. Temp 38,2oC. Urinsticka ua. Pat verkar ej påtagligt smärtpåverkad och uppger att det gör mest ont när hon är uppe och rör sig. Hon är vid undersökningen helt klar och orienterad. Du upptäcker inga tecken till vilodyspné, cyanos, ikterus eller ödem. Auskultation av hjärta och lungor ua. Vid palp är buken mjuk, men ömmar måttligt upptill på hö sida och i epigastriet. PR ua.

1:1 Vilka diagnoser är mest tänkbara! (2p)

Akut pankreatit, akut kolecystit, basal pneumoni. Även ulkus, myokardischemi/infarkt, hepatit, pyelonefrit.

1:2 Vilka frågor ställer du för att närmare analysera pats buksymtombild? (2p)

Avseende på buksmärtan; när, var, hur, utstrålning, relation till födointag eller specifik matintolerans, övriga buksymtom; avföring, gasavgång, illamående, kräkning eller miktion. Tidigare anamnes på bukbesvär (ulkus, gallstenssjd) eller om hon efter infarkten haft hjärtsymtom. Malignitetssymtom (viktnedgång, anemitecken).

Pat svarar att besvären är främst lokaliserade under hö arkus och att hon sedan infarkten vid alltför hastiga promenader ofta måste stanna och vila pga tryck över bröstet. Trycket släpper snabbt, varpå hon kan fortsätta promenaden. Pat har inte märkt någon viktnedgång, ändrade avföringsvanor eller miktionsbesvär. Ssk undrar nu om dina ordinationer för pat.

2:1 Vilka blodprover ordinerar du för att vägleda dig i diagnostiken? Motivera! (2p)

 Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, GT: Lever- eller gallaffektion.  S-Amylas: Pankreaspåverkan.

 LPK/CRP: Inflammation/infektion.  Hb: Blödning/anemi.

 CKMB/Troponin: Hjärtaffektion.

2:2 Ordinerar du någon icke-bilddiagnostisk undersökning medan pat fortfarande befinner sig på akutmottagningen? Motivera! (1p)

EKG tas vid oklara övre buksmärtor och vid suspekt kardiell sjukhistoria.

Provsvaren visar Bilirubin 20 (4-22), ALP 2,9 (<4,6), ASAT 0,71 (<0,60), ALAT 0,88 (<0,70), GT 1,1 (<1,5). S-amylas ua. LPK 12,5 (3,5-9,0), CRP 75 (<3) och Hb 124 (120-150). CKMB/Troponin ua. EKG som visar genomgången diafragmal infarkt, inga tecken till aktuell myokardischemi. Du undersöker pat igen och tycker att hon blivit mer påtagligt öm i bukens övre högra del, i övrigt inget nytillkommet i status. Ny temp visar 38,5oC. Fru Hurtig frågar vad hon lider av och vad som händer nu.

3:1 Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p)

Akut kolecystit.

3:2 Vilken 1:ahandsundersökning beställer du för att bekräfta eller förkasta diagnosen? (1p)

UL.

3:3 Nämn adekvata frågeställningar som du skriver på remissen! (1p)

Gallsten? Kolecystit? Gallvägspåverkan?

UL visar ett normalt leverparenkym. Gallblåsan är väggförtjockad och utspänd, samt innehåller flera mindre konkrement och ömmar vid tryck av proben. I gallblåsehalsen finns 1 cm stor inkilad sten. De extrahepatiska gallvägarna är normalvida och utan stenar. Du lägger in pat på en kirurgisk vårdavd. Hon är måttligt palpationsöm under höger arkus, men inget

peritonitstatus föreligger. Hon klagar på att hon är lite törstig och har ganska ont (VAS 6). Vikt 70 kg. Du förklarar att hon ska få hjälp.

4:1 Fyll i (det bästa alternativet) listan med ordinationer tills morgonronden om 8 timmar! (4p)

Ordinationslista Lm/dropp/dryck Dos/mängd Motivering

Per os

Vätska Analgetika Antibiotika

 Akut kolecystit medför ofta viss tarmparalys. Peroral föda stimulerar sekretionen från

gallblåsemukosan  Kan förvärra akuta kolecystit. Ordinera fasta och parenteral vätsketillförsel.  Ge NSAID (Diklofenak), im/suppositorier, som minskar infl svar, hämmar frisättning av PGE,

och därmed kontraktion/sekretionen av gallblåsan. Även analgetisk effekt (morfinanaloger är 2:ahandsalt).

 Akut kolecystit är initialt en infl, som när den pågått >2 dygn kan bli en sekundär bakteriell inf. Vanligen ger man alltså inte ab de första 2 dygnen.

Du ordinerar fasta och dropp, 1000 ml 5%-glukos med elektrolyter, samt ger diklofenak (Voltaren 50 mg). Du ordinerar antibiotika, som tar anaeroba och vanliga tarmbakterier

(piperacillin med tazobaktam) pga en temp som inte sjunker, att inflammationen pågått i 2 dygn, pga en relativt nyligen genomgången hjärtinfarkt, samt är 68 år. Det finns två behstrategier vid akut kolecystit.

5:1 Förklara för- och nackdelar med de 2 beh-alternativen! Vilken beh är i detta läge mest lämplig för din pat? Motivera!

Kolecystektomi bör utföras så tidigt som möjligt under sjukdomsförloppet (<5-7 dagar från

insjuknandet, senare op blir op-tekniskt svårt pga infl-svaret). Det blir ett vårdtillfälle och den totala vårdtiden blir kortare, samt att det föreligger viss risk för ny kolecystit under väntetiden. Vid akut

kolecystektomi blir varken morbiditet eller mortalitet förhöjd jämfört med konservativ beh följt av elektiv gallop efter 2-3 mån. Konservativ beh för pat innebär fasta, dropp, antiflogistika och ev antibiotika. Ibland kan perkutan dränering av gallblåsan vara nödvändig som en del i konservativ beh. För fru Hurtig, som 3-4 mån tidigare haft en hjärtinfarkt, är risken för kardiell kompl påtagligt ökad, så hon bör endast op på vitalindikation. Om minst 6 mån hade förflutit mellan infarkten och kolecystiten, så hade akut kolecystektomi varit 1:ahandsåtgärd, under förutsättning att pats kardiella status bedömts klara detta (arbetsprov etc).

3 mån senare kommer fru Hurtig för sin elektiva gallop. Hon har en mängd frågor inför sin förestående gallop:

6:1 Kommer jag att riskera att få nya gallstenar? (0,5p)

Nej, gallstenarna bildas i gallblåsan (möjligen kan en liten kvarlämnad koledokussten växa till och ge sena symtom).

6:2 Ungefär hur länge brukar en person i arbete bli sjukskriven efter en titthålsoperation? (0,5 p)

1 vecka (+/– 1 vecka).

6:3 Hur vanligt är det med gallsten? (0,5 p)

10% av vuxna befolkningen har gallsten (10% av dessa har symtom).

6:4 Kan jag ha fått gallsten av att jag äter massor med gurka, paprika , äpplen? (0,5 p)

Nej, de kan utlösa anfall, men inte medföra gallstensbildning.

6:5 Vad mäter man med CRP, vid vilka tillstånd ger CRP utslag och ungefär hur snabbt? (2p)

CRP (C-Reaktivt Protein) är den av akutfasproteinerna som ökar mest och snabbast vid infl reaktioner. CRP stiger i 1:ahand vid sjd karakteriserade av cellsönderfall men också ibland vid maligna sjd. CRP ökar kraftigt vid bakteriella inf men stiger ofta inte vid okomplicerade virusinf. Vid tillstånd med akut cellsönderfall, såsom vid akut kolecystit, kan förhöjda plasmanivåer oftast påvisas <8h. CRP återgår dessutom snabbare till normalnivå än andra akutfasproteiner och varierar därför följsamt med sjd- processens aktivitet.

[Levercancer] (VT08) Kan man med kirurgi idag bota en pat som har levermetastaser från a. Kolon? (0,5p)

Ja.

b. Pankreas? (0,5p)

Nej.

[Levercancer] (HT12) Du jobbar som kirurgjour på akuten och träffar en 63-årig tidigare frisk man som sedan någon vecka haft minskad mängd avföring och även utebliven gasavgång det senaste dygnet. Han har sedan ca 10h haft kräkningar och intervallsmärtor i buken. Vid

undersökning är buken utspänd och lab visar följande: Na 148, Krea 240, K 4,6, Hb 158 och Alb 23. En DT utan iv kontrast visar dilaterade tunntarmar (upp till 6 cm i diameter) hela vägen fram till caekum och kolon har sparsamt med gas. Pat är så påverkad att du meddelar

bakjouren att du anmäler pat för op efter att ha ordinerat rikligt med vätska. Under op finner man generellt vida tunntarmar och i caekum påträffas en stor tumör. Inga tecken till karcinos men i levern palperar kirurgen 4 metastasmisstänkta förändringar som mäter ca 2 cm vardera. a. Vilken är den mest troliga orsaken till att det inte beskrevs några förändringar i levern på DT-undersökningen? (0,5 p)

Ingen iv kontrast gavs (helt korrekt för denna patient).

b. Pat har en avancerad tumörsjukdom. Hur ska op nu slutföras och hur planeras fortsatt utredning och behandling? Motivera. (1,5 p)

Avlastning med loopileostomi. Akut resektion för koloncancer är förknippat med dålig prognos och i detta fall kan man dessutom inte avgöra om pat kan vara kurabel och i vilken ordningsföljd man isf ska göra kolonresektion, ge kemoterapi och behandla levermetastaserna.

c. Anhöriga undrar över 5-årsöverlevnaden efter leverresektion pga metastaser från kolorektal cancer. Ange i %. (0,5 p)

40%.

[Levercancer] (VT12) De 3 tumörmarkörerna alfafetoprotein, CA 19-9 och CEA associerar huvudsakligen till varsin malignitet. Koppla ihop markörerna med 3 av följande maligniteter:

Coloncancer, hepatocellulär cancer, liposarkom, malignt melanom, pankreascancer och prostatacancer. (1 p)

 Alfafetoprotein (AFP): Hepatocellulär cancer.

 Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9): Pankreascancer.  Carcinoembryonalt antigen (CEA): Koloncancer.

[Ileus] (HT10) Ange 4 orsaker till paralytisk ileus. (2 p) [x2]

Postop, peritonit (vid perforation, infektion, blödning), tarmischemi, missbruk (alkohol, droger), läkemedel (opioider), elektrolytrubbningar.

[Ileus] (VT12) Kan pat med total obstruktion av tunntarmslumen ha avföring och gasavgång?

Initialt kan det hända att smärtdebuten utlöser ofrivillig defekation. Efter 6-12h upphävs avföringen helt. Innan dess har dock oftast gasavgången slutat.

[Ileus] (VT12) 73-årig man söker på akuten pga återkommande buksmärtor och kräkningar de senaste dagarna. Röntgen visar gas i gallvägarna, vidgad tunntarm med gas och en röntgentät cirka 3x3x4 cm stor förändring i distala tunntarmen.

a. Vilken är den troliga diagnosen? 1 p

Gallstensileus (Barnards syndrom). Pneumobili/aerobili (luft i gallvägarna), tunntarmsobstruktion samt radiologiskt synlig sten i tunntarmen – Riglers triad.

b. Hur har tillståndet uppkommit? 1 p

Gallsten som (troligtvis via cystoenterisk fistel) tagit sig in i tunntarmen och fastnat, oftast i distala ileum.

c. Hur bör tillståndet behandlas? 1 p

Akut op med stenextraktion från tarm, lämna fistelgången öppen.

[Ileus] (VT12) Volvulus av kolon sker genom att kolon vrider sig runt sitt eget mesenterium, vilket resulterar i obstruktion av tarmlumen, och, under förutsättning att obstruktionen blir komplett, i upphävt blodflöde, resulterande i risk för nekros och perforation. Vilken del av kolon drabbas oftast av volvulus och vilken del drabbas näst oftast? 1p

Sigmoideum (dominerar >60 åå) eller caekum.

[Appendicit] (VT09) Appendicitabscess uppkommer oftast efter en perforerad appendicit. Vilka 4 differentialdiagnoser bör du överväga när du handlägger pat?

Appendicit (anamnes, bilddiagnostik), gastroenterit (anamnes, mer diffust bukstatus), tumör (mindre inflammatoriskt inslag, anamnes, bilddiagnostik), Crohns sjd (anamnes, diaréer, bilddiagnostik).

[Appendicit] (VT11) 23-årig man söker akutmottagningen efter att ha blivit appendektomerad för 1v sedan på annat sjukhus. Han uppger att ”blindtarmen var sjuk”. Han har feber, diarré och täta urinträngningar. (2p)

In document Sammanfattning av hela T7 med seminarium och tentafrågor av Morgan Lundgren (Page 38-43)