Hur bör man resonera när man nu ska bestämma vilken fortsatt beh som ska rek? (4 p)

Viktigast utvärdera kvarstående instabilitet. Pat märker att knäet är instabilt, då det ”viker sig”, vid gång nedför trappor/snabba vändningar. Pats upplevelse av instabilitet är avgörande, inte statusfynden.

 Om pat genomgått adekvat träningsprogram, men, pga instabilitet, ändå inte klarar de aktiviteter hon vill utföra, kan op med främre korsbandsplastik övervägas. Om op beslutas måste pat vara motiverad till intensiv postop träning under 6-12 mån. Måste också info om riskerna med op (DVT, inf). Op i sig minskar ej risken för framtida artros, men minskar risken för framtida meniskskada.

 Som alt till op kan fortsatt träning väljas, men då bör pat rek att modifiera sin aktivitetsnivå så att snabba stopp och vridningar minimeras. Själva korsbandet läker ej ihop, men kan läka fast mot bakre korsbandet, samtidigt som andra strukturer i knäet också kan bidra till stabiliteten. Om pat efter träningsprogrammet inte har några instabilitetsbesvär finns ingen anledning att överväga op, utan hon får fortsätta med sina aktiviteter i den utsträckning hon vill och kan.

4:1. Ange 4 uppgifter som bör finnas i rutan ”Anamnes/Status” på varje remiss med diagnos/frågeställning ”Artros. Op?” för att den ska kunna handläggas på bästa sätt. (2 p)

Hur svåra symtom pat har, vilken beh som prövats hittills, vilken utredning som har gjorts samt hur pat mår i övrigt.

4:2. Inremitterande läkare bör, i det här fallet, ha låtit genomföra en bilddiagnostisk undersökning inför besöket hos ortopeden. Vilken undersökning? Motivera ditt svar. (2 p)

Slätrtg med belastade knäbilder.

[Höft] (HT08) Frisk aktiv 76-årig kvinna opererades för 1,5 år sedan med skruvar för en fraktur i lårbenshalsen. Det postoperativa förloppet var utmärkt. Pat var smärtfri fram till för 2

månader sedan, då det började göra ont i höften, och det blir värre och värre. Vid undersökning är det uppenbart att smärtan verkligen kommer från höftleden. Vilken är den troliga orsaken till den nytillkomna smärtan, och vilken behandling bör ges? (1 p)

Kaputnekros. Beh (total) höftplastik.

 Pat smärtfri >1 år efter skadan, talar emot pseudartros som ger svåra symtom tidigare (6 mån).  Om skruvarna sticker ut i mjukdelarna kommer inte smärtan från höftleden.

 Artros är förvisso sant eftersom kaputnekros ger upphov till en grav artros.

[Höft] (VT12) Du ska opanmäla en 84-årig kvinna som skadat höften. Traumat skedde under natten till igår, men först idag hittade hemtjänsten pat. Pat bor ensam i en lgh på nedre botten. Har hemtjänst 2x/v, och också hjälp av två döttrar. I medicinlistan finns Exelon, som används vid lätt-måttlig Alzheimerdemens. Av journalen framgår följande: Status:

 AT: Fullt vaken. Förefaller orienterad. Kardiellt kompenserad. Sat 97%.  Cor: RR 90/min. Inga hörbara biljud. BT: 145/73.

 Pulm: Ausk ua.

 Lokalt: Hö höft: Förkortat och utåtroterat ben. Smärtar vid rörelse. DS: Pulsar ua.

Ingen känselnedsättning.

Aktuella lm: Cipramil 20 mg 1×1, Levaxin 50 μg 1×1, Kalcipos D 500 mg 400 IE 1×1, Trombyl 75 mg 1×1, Amlodipin 10 mg 1×1, Exelon 4,6 mg 1x1.

a. Enligt röntgenbilderna, vilken diagnos har patienten? 0,5 p

Cervikal/medial dislocerad femurfraktur (Garden 4, felställd fraktur, där kontakt mellan frakturfragment brutits).

b. Det finns flera möjliga op-metoder. Vilken väljer du? Motivera! 1,5 p

Vid dislocerad fraktur finns stor risk för att cirkulationen till kaput fördärvas. Då läker inte frakturen och även om den läker finns risk för kollaps av ledhuvudet (kaputnekros). Därför ersätter man allt oftare ledhuvudet med en protes (halvplastik) eller hela leden med en totalprotes.

c. Analgetika och vätska har ordinerats av akutläkaren. För att, om möjligt, undvika de vanligaste postopkomplikationerna, bör ytterligare 2 typer av läkemedel ordineras. Vilka? 1 p

Antibiotika mot infektion, antikoagulantia (Fragmin) mot blodproppar.

[Höft] (HT12) 84-årig man kommer in med ambulans till akuten efter att ha ramlat och slagit i vä höft och har därefter inte kunnat stödja på benet. Du undersöker honom och finner att vä ben är förkortat, utåtroterat och pat anger smärta vid lätt rotation av benet. I anamnesen framkommer att han använder rollator, har hypertoni, lätt hjärtsvikt och har tidigare haft en kollum chirurgikumfraktur.

a. Vilka åtgärder vidtar du efter att du tagit anamnes och status? (1p)

Ordinerar smärtlindring (morfin iv, fascia iliacablockad), överväger blodprover (blod, el, krea), ev BAS-test, EKG, rtg-bäcken/vä höft.

b. Hur ska patienten handläggas om röntgen visar fraktur? (1,5 p)

Prioritera snabb handläggningstid, inläggning, smärtlindring, vätska, laxantia, överväg ab-profylax, ordinera trombosprofylax, fasta, sidomarkering, operationsanmälan.

[Höft] (HT12) 80-årig pat är inlagd för op av en odislocerad cervikal höftfraktur (Garden 1-2). Anhöriga undrar vilka komplikationer som kan uppkomma efter den planerade ope med sluten reposition och skruvfixation.

a. Ange 3 tänkbara allvarliga lokala postoperativa komplikationer i höften. (1p)

Pseudartros, infektion, kaputnekros.

 Pneumoni, hjärtsvikt: Andningsgymnastik, tidig mobilisering, kontroll vitalparametrar/vätskebalans, diuretika.

 Undervätskning: Dropp, kontroll vitalparametrar.  UVI: Dra kateter så fort det är möjligt.

 DVT/lungemboli: Trombosprofylax, mobilisering.

[Höft] (HT11) Det är ditt första vikariat på ortopedkliniken och efter en snabb röntgenrond beger du dig ned mot akuten tillsammans med en kollega. Vid ankomst noterar du två äldre damer som ligger bredvid varandra. Den första har ett ben som är förkortat och utåtroterat och den andra har ett ben som är förkortat och inåtroterat.

a. Vilken diagnos misstänker du att damen med det förkortade och utåtroterade benet har? (1p)

Kollumfraktur, per/subtrokantär/diafysär femurfraktur, främre proteslux.

b. Vilken diagnos misstänker du att damen med det förkortade och inåtroterade benet har? (1p)

Höftprotes luxerad bakåt.

[Höft] (VT11) Du är jour på akuten och ska nu bedöma en vital 82-årig dam som snubblat inomhus och slagit i höften. Hon har Waranbeh pga förmaksflimmer, hjärtsvikt och diabetes. I status hittar du ett förkortat och utåtroterat ben, rörelsesmärta och palpationsömhet i ljumsken. a. Vilka åtgärder vidtar du på akuten, motivera? (2,5 p)

Syrgas, vätska, smärtlindring, demensbedömning – optimering inför op, stabilisera vitalparametrar, val av op-metod. Lab: Blod/elstatus/blodgruppering/BAS-test, PK(INR), EKG, rtg, förbereda inläggning.

b. Pat har nu röntgats och du granskar bilderna som visar dislocerad medial kollumfemoris- fraktur. Vilka blir dina nästa åtgärder och ordinationer? (1,5 p)

Inläggning, anmäla till op, ordinera trombosprofylax/smärtlindring/fasta/antibiotikaprofylax, glukoskurva, sätta ut Waran, ordinera Konakion (ev Ocplex).

c. Pats anhörig har nu anlänt till akuten och frågar dig nu hur allvarlig en höftfraktur är och vad det kan ge för konsekvenser. Nämn 4 möjliga komplikationer som kan drabba pat på kort sikt och 4 möjliga komplikationer på lång sikt (1 år). (2 p)

 Kort: Hjärtsvikt, pneumoni, konfusion, infektion, smärta, kaputnekros, pseudartros, försämrad gångförmåga, död.

 Lång: Funktionspåverkan, ökad dödlighet, smärta, försämrad livskvalitet, artros, död.

[Höft] (VT08) Ange 3 operationsmetoder som används vid cervikal höftfraktur samt nämn indikationer samt för- och nackdelar med respektive operationsmetod? (4 p)

Avgörande faktorer: Frakturläge, pats ålder och funktionsnivå.

 Osteosyntesfixation: Odislocerad fraktur har goda läkchanser om den fixeras i befintligt läge med skruvar. Ringa optraumat, inga protesrelaterade kompl/förhållningsföreskrifter.

 Höftprotes: Om pats tillstånd tillåter. Dislocerad fraktur har betydligt högre risk för tillstötande frakturkompl. Större optrauma, livslånga aktivitetsinskränkningar, risk för proteslux/lossning.

o Hemiplastik (enbart ny ledkula): För åldrade, institutionaliserade pat med starkt begränsad gångförmåga. Minskad risk för proteslux. För aktiva pat finns risk för artrosutv i acetabulum om inte även denna del av leden protesförsörjs.

[Höft] (HT10) 84-årig kvinna inkommer till akuten på kvällen, efter att ha legat hemma på hallgolvet i 1 dygn. Pat har hypertoni, hjärtsvikt, Waranbeh förmaksflimmer samt grav reumatoid artrit. Hon väger 60 kg. Status: AT: Orienterad till person, men ej till tid och plats. Smärtpåverkad i vila. Torra slemhinnor. AF 30. Sat 92%. Cor: Oregelbunden rytm, 130/min; BT 90/50. Lokalstatus hö höft: Benet är förkortat och utåtroterat, och proximala låret är svullet. Lab: Hb 125; Krea 182; PK(INR) 2,6; LPK 9,0; CRP 12; Na 145; K 5,2. Pat får en KAD, ur vilken det tömmer sig 100 ml mörk urin. Röntgen visar en pertrokantär femurfraktur med stor felställning. Op planeras till morgondagen. Ange en lämplig op för den aktuella frakturen. (1 p)

[Höft] (VT08) Nämn 3 ortopediska och 2 generella komplikationer som kan tillstöta efter skruvfixerad cervikal höftfraktur samt ange riskfaktorer för dessa komplikationer! (3 p)

Frakturrelaterad kompl: Pseudartrosutv (läkningsstörning), kaputnekros (störd kaputcirkulation). Dislocerade frakturer ger ökad risk! När benet (ssk skört skelett) belastas komprimeras frakturen  skruvändarna (osteosyntesmaterialet) sticker ut och irriterar mjukdelarna lateralt i höften.

Generella kompl: DVT, sårinf. Inaktivitet, åldrad, nedgången pat ökar risken för dessa kompl.

[Bäcken] (VT13) En pat har ramlat från 4:e våningen. Trots högenergivåldet, är han talbar och fullt orienterad. Ambulanspersonalen meddelar att pat har varit ”typ stabil, men verkat vara tungandad och klagat på smärtor i ljumskarna”. Pat uppger att han har ont över bäckenet, bröstkorgen och nacken. Du märker att han luktar alkohol. I bäckenstatus noterar du vid ”kompression/distractiontest” en misstänkt instabilitet, samtidigt som pat reagerar med kraftig smärta.