Axelledslux (V) bör reponeras skyndsamt för att så lite våld som möjligt skall användas varvid

följdskador undviks.

3. Handledsfrakturen (II) och ryggen (IV) kan tas i den ordning som passar bäst. 4. Skärskadan kan vänta då det ej föreligger någon större blödning (III).

[Akut] (VT12) Inför ditt kvällspass finns 2 pat på den akuta oplistan, båda med frakturer, som kräver op. Du ska träffa pat och bestämma i vilken ordning de ska op. Beskriv, ur ett

ortopediskt perspektiv, 3 faktorer som har betydelse för i vilken ordning pat ska op. (2 p)

Farliga frakturer (bäcken, lårben) ska op först. Därefter öppna frakturer och hotat öppna frakturer (luxerade fotfrakturer). Pat med dåligt distalstatus före okomplicerad femurfraktur. Även faktorer som kan öka riskerna vid anestesin skulle kunna spela roll (dehydrering, ej fastat). Om pat har dåliga vitalparametrar prioriteras denna.

[Akut] (VT08) Nämn minst 5 åtgärder du bör göra på akuten vid den initiala handläggningen av en felställd, öppen fraktur? (2 p)

Infprofylax (inkl tetanus), excision – mekanisk rengöring, stabilisering av frakturen, sårtäckning, grovreponering, distalstatus, sårodling, smärtstillande.

[Akut] (HT09) Du är AT läkare på ett länsdelssjukhus. 53-årig kvinna inkommer till akuten när du är jour. Hon drabbades för 6 dagar sedan av distal radiusfraktur som blev opererad med en volarplatta för 4 dagar sedan. Hon gick hem samma dag och det fungerade bra fram till igår, då hon började få alltmer ont i handen. Hon känner sig febrig och trött och har nu sökt på akuten. 1:1 Vad blir dina första åtgärder förutom att komplettera anamnes och status. Motivera. (2p)

Avlägsna gips för kontroll om det finns trycksår, inspektera sårområdet och bedöm distalstatus.

Opområdet på volarsidan av handleden är kraftigt svullet och rött, såret glipar en aning mellan suturerna och det rinner gul tjock vätska ur såret.

2:1 Sköterskan kommer in och undrar om du har några ordinationer. Vad blir ditt svar? (1p)

Hennes temperatur är 38,5 grader, puls 100 och BT 130/85. CRP är 150. 3:1 Vilken diagnos har patienten? (1p)

Postop inf i opområdet.

3:2 Hur skall patienten behandlas? Motivera! (2p)

Odl från opområdet som måste dräneras. Ta reda på vilken bakterie som växer så ab-valet kan optimeras. Ab iv (penicillinasstabilt för täcka in S. aureus). Kontrollrtg bör ske för utesluta haveri av osteosyntesen. Handled immobiliseras med stadigt förband och högläge för att minimera smärta och svullnad.

[Akut] (VT09) Du vikarierar en vinter på VC i Funäsdalen. Det är en VC där du har tillgång till rtg. Närmaste sjukhus är Östersund, 18 mil med ambulans. En förmiddag ringer en av de många erfarna pistörerna från skidsystemet i Tänndalen och förvarnar om en pat som är på väg till din VC i ambulans. En telemarksåkare har tappat balansen i det högsta av de preparerade hoppen i Hamrabacken och i landningen bland annat tagit emot sig med bägge händerna från en höjd av 2-3 meter. Pat är man, 20 år, hemmahörande i Stockholm och anger smärta i bägge händer från handlederna ut till knogarna och dessutom uttalad smärta i höger fotled samt diffust i ryggen. Under tiden du väntar på ambulansen har du lite tid på dig att fundera vilka diagnoser som kan vara mest sannolika.

1:1 Ett av de symtom pat anger ökar din misstanke om ev allvarlig skada. Vilket är detta och vilken skada kan vara orsaken? (0,5 p)

Ryggsmärtan skulle kunna bero på en instabil kotfraktur.

1:2 Nämn en allvarlig komplikation som är associerad med denna skada! (0,5 p)

Paraplegi.

1:3. Ange 4 vanliga skador i handled/hand vid denna typ av trauma. (2 p)

Distal radiusfraktur, metakarpalfraktur, skafoideumfraktur, UCL-skada. Även Bennetfraktur som är en intraartikulär, instabil fraktur basalt på MC1 och som oftast kräver kirurgisk åtgärd.

Pat är vaken och klar. Inga problem med ABC. Du fokuserar på pats symtom från rygg, hö fot och händerna. I ryggen noteras lokal ömhet motsvarande övergång bröst- och ländrygg. Neurologstatus normalt. Rtg visar: Distal dorsalbockad radiusfraktur dx (måttlig felställning, ingen påtaglig förkortning), normal skafoideum sin, ringa kotkompression L1, lateral

malleolfraktur dx (ringa dislokation, kongruent fotledsgaffel). Rtg-undersökning bekräftade vad du misstänkte så när som på avsaknad av fraktur i skafoideum trots ett distinkt status med palpömhet. Pat mår relativt sett bra och vill gärna slippa åka till Östersunds lasarett som ligger 18 mil bort. Jouren föreslår att du åtgärdar skadorna primärt på VC och att du remitterar honom för kontroll på hemortens ortopedmottagning 1v senare. Pat får hjälp av sina anhöriga och vill inte ligga på sjukhus om inte skadorna kräver det.

4:1. Hur behandlar du skadorna vid detta vårdtillfälle? (4p)

 Distala radiusfrakturen kan beh konservativt, reponering mha LA i frakturhematom (alt iv regional anestesi) och fixering med radiusskena 4v.

 Påtaglig ömhet i fossa Tabatiére vä handled kan innebära att pat har en skafoideumfraktur som inte syns primärt. Därför skafoideumgips med planerad ny rtg utan gips efter någon vecka. En obeh fraktur kan ge upphov till senare artrosutv. (Ev fraktur kräver 8-12v fixering).

 Fotledsfrakturen kan beh med gipsstövel 6v som pat får belasta till smärtgränsen. Sannolikheten att frakturen ska dislocera är liten.

 Kompressionen av L1 kan beh konservativt (ingen op, fri mobilisering, analgetika).

[Akut] (VT08) 53-årig kontorsarbetande man kommer gående in till den akutmottagning där du tjänstgör som AT-läkare. Han berättar att han är alldeles nyligen hemkommen från en

långseglats över Atlanten. Under seglingen har han fått kroppsarbeta hårt med sättning och skotning av segel. För 2 veckor sedan, i samband med en häftig storm, slogs han även omkull på båtens fördäck. Efter det kunde han inte längre vara aktiv som gast på båten pga smärtor i ryggen, höften och ”ned i benet”. Smärtorna har inte lindrats trots receptfri analgetika. 1:1 Nämn 3 principiellt tänkbara ortopediska differentialdiagnoser. (1 p)

Kontusionsmärtor i rygg/höft, fraktur i kotpelaren, höften eller bäckenet, ryggsmärtor pga hårt arbete samt traumatiskt diskbråck med nervrotsmärtor ner i benet.

1:2 Hur kompletterar du anamnesen ovan med avseende på differentialdiagnoser? (2 p)

Bedöma aktivitets- och funktionsnivå, smärtans karaktär, lokalisation och intensitet. Naturalfunktioner. Notera felställningar, palpöm, avvikande rörelseomfång eller instabilitet i ländrygg, bäcken eller höft.

1:3 Hur undersöker du patienten med avseende på differentialdiagnoser? (2 p)

Vidare kontrollerar du reflexer, muskulär kraft och sensibilitet i benen och i underlivet.

I kliniskt status noterar du att denne tidigare friske man rör sig stelt och haltar vid belastning på vä ben. Du noterar en lätt vä-sidig c-formad skolios men ingen felställning i övrigt. Du palperar fram intensiva smärtor i övre lumbalryggen samt lateralt över vä höften. Smärtor i rygg, höft och lår kan också provoceras fram när man lyfter vä-benet samt vid rotation i vä höftled. Bäckenet känns stabilt och väsentligen oömt vid provokation. Inget avvikande noteras vid den neurologiska undersökningen av benen och underlivet. Du beställer akut rtg av ländrygg, vä höft samt bäcken. Undersökningen visar att pat har diskdegenerationer lumbalt med sänkta disknivåer, benpålagringar på kotorna, facettledsartros samt en kotglidning på 1 knapp cm på L4-L5-nivå. Dessutom ser man en färsk, lätt till måttligt, kilformad kompression av L1-kotans främre omfång utan påverkan på spinalkanalen. Inga skelettskador påvisas i bäckenet. Rtg av vä höft visar en inkilad cervikal höftfraktur.

2:1 Hur förklarar du för patienten röntgenfynden i ryggen med avseende på hans symtom? (1 p)

Ländryggsrtg visar åldersrelaterade förändringar. Den smärre förskjutningen mellan de två kotorna L4 och L5 beror också på degeneration och härrör inte från seglingsstrapatserna. Den traumatiskt

betingade kotkompressionen i L1 är den helt dominerande orsaken till pats ryggsmärtor.

Den cervikala höftfrakturen ligger fortfarande inkilad och odislocerad, trots att den nu är 2v gammal. Kotfrakturen komprimerar kotkroppens främre omfång utan påverkan på den bakre delen av kotkroppen

3:1 Hur vill du behandla höftfrakturen och ryggfrakturen? Motivera? (2 p)

Pats ska läggas in på ortopedkliniken. Stabil kotfraktur utan neurologisk påverkan och inkilad cervikal höftfraktur kräver dock ej akut beh samma dygn.

 Kotkompressionsfrakturen läker med beh i form av analgetika och vb mjuk korsett.

 Inkilad lårbenshalsfraktur har iofs hållit att gå på men det finns en risk att benresorptionen i frakturändarna gör att stabiliteten i frakturen försämras. I samråd bestäms att pat ska op. På akuten anmäler du pat för op nästkommande dag. Ordinera smärtlindring och trombosprofylax.

Hos denne friske, aktive och i sammanhanget förhållandevis unge man överväger fördelarna med att fixera frakturen med två stabiliserande skruvar. Opdagens morgon är kommen! Pat accepterade spinal anestesi. Du sprutade 2,5 ml Markain Spinal (5mg/ml) och bedövningen tog i princip direkt och perfekt! Pat mobiliseras snabbt och inga tillstötande kompl noteras på vårdavd. Efter 3 dagars vårdtid mår han ”bättre än på länge” och vill skrivas ut till hemmet. Vid utskrivningssamtalet undrar pat över fortsatt medicinering, rehabiliteringsförloppet,

arbetsförmåga, ev rörelserestriktioner och hur hans höft och rygg kommer att fungera framöver. 7:1 Hur informerar du pat vid utskrivningssamtalet? (2 p)

 Kotfrakturer och höftfrakturer ger initialt uttalade rörelsekorrelerade smärtor. Avlastande kryckkäppar liksom analgetika är oftast nödvändigt första veckorna.

 Minskad rörelseaktivitet och starka analgetikamediciners obstipationsbiverkan gör att laxantiaprofylax ofta är indicerad.

 Trombosprofylax första tiden efter op är nödvändig då både op i nedre extremiteten och nedsatt rörelseaktivitet bidrar till ökad risk för tromboembolisk sjd.

 Arbetsföra personer behöver ofta 2 mån sjukskrivning efter hemkomsten.

 Inkilade cervikala höftfrakturer såväl som kotkompressionsfrakturer läker vanligen utan tillstötande kompl.

 Det funktionella slutresultatet blir oftast bra och pat kan röra sig väsentligen obehindrat utan smärtor och utan restriktioner fortsättningsvis i livet.

I samband med återbesöket några månader efter op berättar pat att ryggen är bra men han känner sig rejält handikappad och är oförmögen att återuppta sin tidigare aktiva livsföring pga kvarstående besvär från höften. Han klagar över smärtor i ljumsken när han går samt smärtor lateralt över höftregionen när han ligger på den opererade sidan. Han förnekar sjukdomskänsla, feber och bensvullnad. Nytagna röntgenbilder visar bild förenlig med pseudartros i frakturen.

8:1 Vad rekommenderar du patienten att ni ska göra nu? (1 p)

I en situation där en annars aktiv pat har invalidiserande smärtor i höftleden efter en cervikal höftfraktur och rtg visar pseudartrosutv finns ingen plats för reop med annan osteosyntesmetod eller försök att stimulera läkningen med bentransplantation eller benväxtstimulerande lm. Förutsatt att inga kliniska eller labmässiga inf-tecken föreligger beslutar ni att så snart som möjligt reop pat med höftledsprotes. Vår förhållandevis unge, aktive man får ett mycket bättre kliniskt resultat med en total höftledsplastik än med en hemiplastik.

[Akut] (VT10) Du är AT-läkare på ortopeden. Kl 08.10 får du in en man i 65-årsåldern som på väg till jobbet vält med cykeln i låg fart men föll så illa att han tror sig brutit hö ben. Han hade hjälm vid fallet och han berättar att han inte varit avsvimmad. Pat har fått 5 mg morfin iv i ambulansen och lagts i vakuummadrass. Han har smärtor i höger lår, benet är klart felställt och svullet, dessutom har han ont i vä underben.

B.1:1 Vad gör du de närmaste 10 minuterna på akutrummet? Motivera! (4 x 0,5 poäng)

ABCDE, Anamnes: Lm, aktuellt, allergier. Status: BT, ausk hjärta, lungor. Bukpalp och

bäckenstabilitet. Lokalstatus + Distalstatus (finns tecken till dåligt blodflöde eller nervpåverkan?) Lab: Blodgrupp och förenlighetstest, Hb, el, EKG. Sätt 2 grova nålar, det har blött och kan blöda till, då blir det svårare att få nålar och vätska på plats! Sätt vätska (Ringer-Acetat)! Be ssk följa med till rtg för att övervaka pat.

B.1:2 Vilka bilddiagnostiska undersökningar ordinerar du? (1 p)

Höft-, lår- och knäslätrtg hö samt underbenslätrtg vä. Frågeställning: Skelettskada?

Han äter inga lm, känner sig i övrigt frisk och är aldrig vårdad på sjukhus. Förnekar allergier. Du finner att låret är kraftigt svullet, och hö benet är kortare än det vä. Han kan röra foten och känner vilken tå du berör. Pulsarna på foten palperas med lätthet. Vä underben är svullet och ömt men inte instabilt eller felställt och distalstatus är normalt. BT 105/70 mmHg. Puls 108/min. Lungor och hjärta låter normala vid auskultation. Buken palperas mjuk och oöm. Ingen

instabilitet eller annan smärta fås fram. Pat åt och drack senast för 1h sedan. Kl 10.15 Åter ifrån rtg. Proverna som togs för 1,5h sedan har nu kommit och visar Hb 105, EVF 30%, Na 141, K 3,8 och trombocyter 115. Pat har fått ont och är kallsvettig. BT 90/50, puls 125. Rtg visar

femurfraktur hö och ingen sksk vä underben. B.1:2 Vilka är dina nästa åtgärder? Motivera! (2 p)

 Re-evaluera ABCDE igen, någon skada missad?

 Inf av mer vätska (kristalloid, kolloid och blod). Ge omedelbart den volym som finns att tillgå: blod/vätska (kristalloid/kolloid). Målstyrd ordination: Fyll så att BT blir ≥90 mmHg och pulsen <90/min med återkoppling om målet inte kan uppfyllas. Pat kan inte vänta länge på blod + plasma eftersom lårblödningen fortsatt och nu kan uppgå till 1-2L.

 Personalen bör övervaka pat.

 Smärtlindring minskar risken för chock och begränsar takykardin, men kan sänka BT.  Fixera frakturen temporärt, vilket minskar blödning och smärta.

 Kontakta bakjour och anmäl till akut op högprioriteras.

Pat har nu fått blod + plasma och har varit stabil med BT 120/70, puls 78 de senaste 20 min. Hb efter transfusionerna blev 107. EKG är normalt. Anmäls för märgspikning. Eftersom pat nu är stabil är de vanligaste tänkbara anestesiformerna generell anestesi eller möjligen spinal. 4 påsar erytrocytkoncentrat samt färsk plasma beställes till op. Han opereras omgående i generell anestesi med RSI, intubation och preoxygenering, eftersom han inte är fastande. Op med märgspikning tar 2h och ytterligare 1000 ml blödning, samt 2h på uppvakningsavd.