Informera pat om den fortsatta handläggningen 4 Informera pat om den preliminära diagnosen.

 A. Skapar god kontakt med patienten: Hälsar, Presenterar sig, Sammanfattar, Säger adjö  B. Tar adekvat anamnes:

o Smärtanalys o Tidigare op/sjd  C. Gör adekvat status:

o Hälta

o Inspektion/jämföra båda höfterna/stå på ett ben (Trendelenburg, gluteus medius) o Uppskattning av benlängd (lutning)

o Palpation: Trochanter major

o Rörelseomfång med stabilisering av bäckenet vid ab/adduktion  Flektion 135° (120°-150°)  Extension 30° (20°-40°)  Abduktion 45° (30°-50°)  Adduktion 25° (20°-40°)  Inåtrotation 35° (30°-50°)  Utåtrotation 45° (30°-50°) o Distalstatus

 D. Diskuterar/informerar patienten om: o Rimliga/möjliga diagnoser o Föreslår höftplastikoperation

SP: Du är tidigare helt frisk, gått utan gånghjälpmedel. Äter inga mediciner. För 1 år sedan halkade du

på en isfläck på gatan, efter det togs du till sjukhus med ambulans där röntgenundersökning visade att det var fraktur. Du blev opererad (du minns ej vilken sorts fraktur det var) ”nånstans i höften” och du fick börja stå/gå på benet dagen efter op. Fram tills för 2-3 månader sedan fungerade höften bra, kanske lite känsla av stelhet. Men de senaste månaderna har du noterat tilltagande värk i hö ljumske, (du har inte ramlat). Du kan nu gå endast ca 50m, värk i ljumsken nattetid samt vid varje steg du tar. Förkortat utåtroterat ben: Höftledsfraktur.

[Rygg] Pat söker för ryggbesvär. Genomför en adekvat konsultation. Meddela därefter pat misstänkt diagnos, behandling och prognos. [x5]

 Anamnes (4 poäng)

o Tidigare ryggbesvär? 0,5

o Tidigare övrig sjd (malignitet etc)? 0,5 o Trauma? 0,5

o Akut insättande/smygande? 0,5

o Smärttyp (molande/brännande, lokal/utstrålande)? 0,5 o Lokalisation av smärta? 0,5

o Påverkan på miktion/tarmfunktion? 0,5 o Upplevd motorisk påverkan? 0,5  Status (3 poäng)

o Palpation av kolumna, ryggmuskulatur. 0,5 o Sensibilitetsnedsättning 0,5

o Muskelfunktion: Dorsalextension, plantarflexion, quadriceps 0,5 o Reflexer: Patellar, Akilles, Babinski 0,5

o Lasegue (SLR) 0,5 o PR (förklaras, ej utföras) 0,5 o Distalstatus o Sensorik: L4-S1  Bedömning (4 poäng) o Sannolikt diskbråck. L4-L5. 0,5 o Smärtstillande (paracetamol/NSAID) 0,5 o Sjukgymnastik. 0,5 o Information om

 att det sannolikt rör sig om ett diskbråck 0,5  att en majoritet blir bra inom ca 3 månader. 0,5  cauda equina-symtom och att då söka akut 0,5

o Hemgång med remiss för uppföljning via VC (med ev MR om kvarstående besvär och då remiss för ny bedömning av ortoped).

SP1: Du söker akuten pga smärtor i ländryggen sedan 2v tillbaka. När du vaknade en morgon kände

du hur det gjorde ont i ländryggen, efter det har det blivit allt sämre. Du kan inte minnas att du gjorde någon särskilt dagen innan, du spelade badminton på kvällen vilket du gör varje vecka. Du har nu svårt att gå, stå, sitta, ligga och sova pga värken. Du har tagit alla möjliga värktabletter utan någon effekt. Först Alvedon, sen Ipren och Voltaren men inget hjälper. Du har ingen aning om hur många tabletter du har tagit. Du har nu även fått en konstig känsla i höger fot och ben vilket är oerhört besvärande. När studenten undersöker dig ska du ha svårt att komma upp från britsen. Du klarar till slut av det med mycket möda men klarar inte att stå på tå, eller häl. Du har ont over hela ländryggen när studenten palperar. Du känner konstig känsla i höger underben ffa på framsidan ut på fotryggen. När studenten lyfter ditt ben i sträckt läge får du ont i underbenet. Du har fina reflexer (svårt att simulera). Styrkan i hö fot/stortå nedsatt (tåextension). Studenten ska även berätta att hon/han i vanliga fall skulle göra en rektalundersökning.

Info2: För övrigt väsentligen frisk pat med ett par tidigare episoder med ryggvärk. Sedan 2 veckor

tillbaka ånyo viss värk i ryggen, men ffa utstrålande smärta i höger ben. Utvecklades inom loppet av någon dag. Utstrålningen i benet skiljer sig från tidigare episoder av mer lokal ryggvärk. Skottade en del snö för några veckor sedan, men ingen besvären kom inte i direkt anslutning till detta. I status finner man positiv Lasegue vid 30 grader, sensibilitetsbortfall motsvarande dermatom L5, ngt nedsatt extensorkraft stortå. Ingen lokal ömhet över columna. Ingen anamnes för påverkan av blås- eller tarmfunktion. I status bör kandidaten utföra ryggstatus med fynd enl ovan. Förslag till vidare utredning i form av MR alt remiss till VC för vidare uppföljning. Lugnande besked i första hand med viss allmän information om diskbråck och, icke minst, samtidig uppmaning om att söka akut på nytt vid tillkomst av cauda equina-symtom eller ökad motoriskt bortfall.

SP2: Du är tidigare väsentligen frisk. Vid ett par tidigare tillfällen har du haft ”ryggskott” som gått

över på 3-4 dagar, men inga bestående ryggbesvär. Du arbetar på kontor och försöker springa en del på fritiden, det blir dock inte i den utsträckning som du kanske hade önskat. Debut för ca 2 veckor sedan av smärtor i ryggen, som utvecklade sig inom loppet av en dag. Lite mindre ont i själv ryggen än vid tidigare ”ryggskott” men denna gång har du ordenligt ont ned i höger ben. Du har försökt gå till jobbet, men de senaste dagarna har det bara blivit värre och du har stannat hemma 3 dagar nu. Du tror inte riktigt på smärttabletter men har tagit 2-3 Alvedon per dag, inte mer av rädsla för att få i dig för mycket ”gifter”. Du har inte märkt av något speciellt vad gäller att gå på toaletten – det fungerar som vanligt. Du har inte heller märkt av någon speciell svaghet i ben eller fötter. Smärta tycker du ffa strålar längs lårets baksida, underbenets utsida, insidan av fotryggen och stortån. Vid undersökning skall du uppvisa mindre kraft när du lyfter stortån men annars är kraften normal och liksidig i benen och fötterna.

SP3: Du är väsentligen frisk sedan tidigare, kontorsarbete. Övriga sociala förhållanden valfritt. Du är

under denna tid vid behov tagit 2 stycken Alvedon (500mg), i genomsnitt har du behövt ta

värktabletterna 1 gång per dygn varannan dag. Ibland har du kombinerat Alvedon med en Ipren 400mg. För en vecka sedan började det även göra ont i vänster underben på utsidan av vaden. Det hände ingen särskilt i samband med att bensmärtan debuterade vad du minns. Smärtan har tilltagit mer och mer både i ryggen och benet och idag kunde du knappt ta dig ut sängen pga smärtan i rygg och ben. Du vill helst ligga med böjda ben. Du har inga problem att kissa och har inga domningar i underlivet men du har inte bajsat sedan i förrgår. Vid undersökningen ska du ha svårt att röra dig och du är mycket stel i ryggen. Du kan inte alls böja eller vrida i ryggen om studenten ber dig om detta. På frågan var det gör ont anger du i korsryggen och på utsidan av vänster vad. Du är öm i musklerna i nedre delen av ryggen men inte över benutskotten. Du är inte öm om man klämmer på underbenet. När du ligger på rygg på britsen och studenten lyfter ditt vänstra ben rakt upp ska det börja göra ont i underbent när foten är ett par dm ovan britsen. Om studenten ber dig ligga på magen och gör samma sak ska det inte göra ont i benet. När studenten testar känseln i benen ska du ange att det känns lite annorlunda och domnat på utsidan av vänster underben och på fotryggen mellan vänster stortå och andra tån. För övrigt känns det normalt. Du är lite svag när du ska vinkla upp vänster fotled och stortå mot huvudet och studenten håller emot. Om studenten ber dig stå/gå på hälarna klarar du inte det på vänster sida. Du har normal känsel och full kraft i höger ben. Det gör inte ont i höften när studenten rör i din höftled med ditt knä böjt. Du har inte ont om studenten klämmer på din mage.

[Rygg] Du är jour på lättakut. Pat söker pga smärtor i ryggen. Ta anamnes och status så att du kan ställa diagnos och informera pat.

 B. Tar adekvat anamnes avseende

o Sjukdomsförlopp: Debut, Trauma, Förlopp.

o Smärta: Lokalisation, Duration, Intensitet, Valör, Relation till rörelse eller läge, Vad som lindrar, Analgetikaanvändning.

o Neurologiska symtom: Känselrubbning, Svaghet, Parestesier, Miktion och avföring.  C. Gör adekvat status avseende

o Inspektion: Låter pat klä av sig på överkroppen, tittar bakifrån.

o Rörelseomfång: Testar flexion-extension, sidoböjning och sidovridning. o Palpation: Palperar spinalutskotten och paravertebral muskulatur.

o Neurologisk undersökning: Motorik, Sensorik, Grovkraft och senreflexer i benen. PR behövs ej göras.

 D. Diskuterar/informerar patienten om: o Rimlig diagnos: Kotkompression L3.

o Prognos: God; smärtan brukar avta på 6v, parestesier tar längre tid, svagheten kan kvarstå länge ev bli bestående.

o Smärta, ev medicinering: Orsak, Smärtan förväntas avta, Analgetika.

o Rörelseinstruktioner/sjukgymnastik: Tillåtet att röra sig, Undvika smärtprovocerande rörelser. Hellre stå eller ligga än sitta, Ev använda trepunktskorsett en begränsad tid, Besöka sjukgymnast för rörelse- och styrketräning i senare skede.

o Arbetsförmåga/sjukskrivning: Bör diskuteras. Att konstatera att pat är pensionär och därför ej behöver sjukskrivning är godkänt.

o Återbesök eller uppföljning vb: Uppföljning i primärvården eller återbesök vb.

SP: Tidigare sjd och sociala förhållanden är valfritt men du bor i en villa. Du har inga tidigare besvär

eller skador i ryggen. Anamnes: Du skulle igår kväll upp på vinden hemma i villan och använde då en stege för att komma upp genom luckan i taket. När du stod högst upp på stegen brast remmen som höll ihop stegbenen varvid stegen vek ut sig, du föll ned på stegen och landade i princip sittande på översta steget. Du kände omedelbart smärta i ländryggen, men kunde resa dig, ta ett par värktabletter

(Alvedon 500 mg) och lägga dig i sängen. Du kände inga andra symtom. Du har sovit under natten men vaknat några gånger och haft ont i ryggen, på morgonkvisten tog du två Alvedon till. Du har fortfarande ont i ländryggen, det gör framför allt ont vid rörelse. Att ligga still på rygg med lätt uppdragna ben gör minst ont. Idag sökte du lättakuten. För att ”vinna tid” skickade akutläkaren iväg dig på röntgen av ländryggen. Undersökning: Vid undersökningen ska du röra dig långsamt och försiktigt, inte vilja vrida i ryggen, inte vilja böja dig framåt (bakåt går bättre men gör också ont) på

grund av smärta ganska högt upp i ländryggen. Ligga på britsen går bra, stå går ganska bra, sitta gör ont. Om studenten klämmer på ryggen gör det ont över kotutskotten i ländryggen, ett hårt tryck på kotutskottet bör leda till en liten ryckning och ett ”Aj!”. I bröstryggen gör det inte ont. Studenten gör förmodligen en neurologisk undersökning i benen (styrka, känsel och reflexer) och om du behöver ”ta i” för att testa muskelstyrka bör det göra ont i ryggen (på samma ställe)

[Nacke] Pat, som tidigare är helt frisk, kommer in till akuten efter att ha blivit påkörd bakifrån i sin bil vid ett trafikljus. Pat använde bilbälte. Han har inte varit medvetslös. Han känner sig mörbultad, men han har inga uppenbara skador. Ambulanspersonalen har rutinmässigt satt på honom en halskrage. Du ska kliniskt bedöma om pat har en allvarlig halsryggskada eller inte, och du ska ta ställning till om halskragen kan tas av. Du ska också bedöma om radiologisk utredning behövs. Visa på försökspersonen hur du gör de nödvändiga undersökningarna. Berätta för examinatorn hur du resonerar för att komma fram till dina beslut.

Övergripande:

 Kontrollera medvetandegrad  Palpera spinalutskott

 Försiktig rörelseprövning  Neurologisk undersökning  Ej distraherande annan skada

1. Kontrollera medvetandegrad. GCS/RLS. Om pat ej är fullt vaken eller påverkad av droger/alkohol kan halsryggskada inte uteslutas.

2. Palpera spinalutskotten i halsryggen under stabilitetskontroll (stödjer huvudet samtidigt). Vid ömhet i medellinjen kan halsryggskada ej uteslutas. Vid sidan av kan det vara muskulärt.

3. Om (2) är ua görs försiktig (informera pat om detta!) aktiv rörelseprövning (sidovridning, lyfta huvudet). Vid smärta kan halsryggskada inte uteslutas.

4. Utför översiktlig neurologisk undersökning i armar och ben. Motorik och sensibilitet C5-Th1 samt grovt i benen, senreflexer (biceps, triceps, brachioradialis), Babinski. Ska kunna redogöra för

symtomdistributionen, där det i armarna kan föreligga rotsymtom men i benen symtom på central skada (märgsymtom).

5. Pat får inte ha någon annan smärtsam skada som kan distrahera. Om samtliga 1+2+3+4+5 är ua föreligger ingen halsryggskada, varvid varken halskrage eller rtg behövs. Om någon av

undersökningarna utfaller patologiskt kan det föreligga en halsryggskada, varvid pat skall ha halskragen kvar och genomgå rtg (slätrtg/DT) av halsryggen.

[Nacke] Du är AT-läkare inom PV och tjänstgör på VC:s lättakut. Ssk upplyser om att nästa pat söker pga nackbesvär. Din uppgift är att genomföra en adekvat konsultation.

 Presenterar sig. Skapar god kontakt med patienten.  Tar adekvat anamnes:

o Aktuellt trauma (smärta, neurologiska bortfall) o Socialt o Tidigare/nuvarande sjukdomar  Gör en adekvat undersökning: o Inspektion o Rörlighet o Palpation mjukdelar o Palpation spinalutskott o Sensorik C5-C8 o Motorik C5-C8

o Reflexer: Biceps, triceps, brachioradialis  Diskuterar:

o Rimlig diagnos o Prognos

o Smärta ev medicinering o Arbetsförmåga

o Återbesök eller uppföljning vb  Talar på ett tydligt och begripligt sätt  Säger adjö

SP1: Tidigare sjukdomar och sociala förhållanden är valfria. Aktuellt: Två dagar sedan var du förare

av en bil som blev påkörd bakifrån när du väntade vid rödljus. Du såg i backspegeln hur en skåpbil närmade sig och ej hann bromsa utan körde in i din bil. Till en början var du omtumlad och chockad, efter några minuter fick du ont i nacken. Din bil var ordentligt intryckt baktill. Polisen kom till platsen efter cirka 15 min och nu hade du fått pirrningar i tum- och pekfinger i höger hand. Polisen

konstaterade att din bil gick att köra från platsen. Polisen rekommenderade dig även att söka läkare akut för att få nacken undersökt. Du kontaktade en god vän som hjälpte till att köra bilen från platsen då du kände dig uppskakad. Du blev undersökt på sjukhusets akutmottagning varvid även en

röntgenundersökning genomfördes. Pirrningarna i fingrarna hade försvunnit vid ankomsten till sjukhuset. Röntgenundersökningen var normal och du fick åka hem med beskedet att man inte funnit någon skada som krävde en åtgärd. Du söker nu igen eftersom det är allt svårare att vrida på huvudet, det gör ont i nacken och du känner dig stel. Det finns en stramhet ut mot axlarna och det känns mest på höger sida. Besvären förvärras när du försöker böja i nacken och vrida på huvudet. Du skall se stel ut. Vid undersökningen skall du försöka undvika att röra på huvudet. När studenten ber dig böja, sträcka och vrida på huvudet i olika riktningar så gör du det ytterst försiktigt och kan absolut inte rör fullt ut. På frågan om det gör ont anger du att det gör lite ont och framför allt stramar i nacken och ut mot skuldrorna i muskulaturen. Höger sida är något värre än vänster. När studenten trycker i nacken gör det inte ont i medellinjen men väl i muskulaturen från nacken ut mot skuldrorna, mera på höger än på vänster sida. Känseln är lika och normal i armarna och händerna liksom kraften och muskelfunktionen.

SP2: Tidigare sjd och sociala förhållanden är valfritt. För ett par dagar sedan var du förare i en bil som

blev påkörd bakifrån när du väntade vid ett rödljus. Till en början var du mest chockad och omtumlad, men efter ett tag fick du ont i nacken. En stund efter krocken hade du också en känsla av att det ”pirrade” i tum- och pekfinger på hö hand, men det gick över efter ca en halvtimme. Polisen, som kom till platsen, rekommenderade dig att söka akut för att få nacken undersökt. Du blev undersökt och röntgad på sjukhuset. Röntgen var normal och du fick åka hem med beskedet att man inte funnit någon skada. Du söker nu ånyo, eftersom du börjat känna dig allt mera stel och ömmande i nacken. Det stramar ut mot axlarna, ffa när du böjer på nacken och vrider huvudet. Det känns mest på hö sida. Vid undersökningen ska du försöka undvika att röra på huvudet. Det ska se lite stelt ut. När studenten ber dig böja, sträcka och vrida huvudet i olika riktningar, så gör du det försiktigt och tag inte ut full rörlighet. På fråga om var det gör ont anger du att det gör lite ont och framför allt stramar från nacken och ut mot skuldrorna (i musklerna). Det kan vara lite mer tydligt på hö sida. När studenten trycker (palperar) nacken är du inte öm i medellinjen, men i musklerna som går från nacken och ut mot axlarna. Det är tydligast på höger sida. Känseln i bägge armar och händer är normala, liksom din motoriska styrka.

[Axel] Du är läkare på en VC. En pat söker dig pga smärtor i ena axeln. Du skall genomföra en adekvat anamnes och en riktad klinisk undersökning vilken är fokuserad på den aktuella besvärsbilden. Ställ diagnos, föreslå en behandling samt ta ställning till prognos. [x3]

 A. Skapar god kontakt med pat: Presenterar sig. Begripligt språk.  B. Tar adekvat anamnes avseende:

o Socialt (ffa arbetsuppgifter) o Tid/nuv sjukdomar

o Aktuell problematik

 duration, grad av problem, progress  C. Gör en adekvat undersökning avseende:

o Inspektion o Palpation:

 Akromioklavikularleden  Akrominon

 Tuberkulum majus

 Motorik i m. supraspinatus (humerusabduktion)  Sulkus för bicepssenan

o Rörelseomfång:

 Flexion och abduktion  Utåt- och inåtrotation o Kraft vid:

 Utåtrotation  Inåtrotation  Abduktion o Impingementes:t

 (1-3 av dessa test Painful arc (abduktion 60-120 grader smärtar), Hawkins test (flektera axelled och armbågsled 90 grader, rotera underarmen passivt innåt), Empty can test (flektera axelled 90 grader, extenderad armbågsled, tummen nedåt, försök trycka ned armen))

o Undersökning av AC-led o Distalstatus

 D. Informerar patienten om:

o Rimlig diagnos: Impingement

o Rimlig beh: Undvik felaktigt arbete, sjukgymnastik, NSAID vb, subakromiell kortisoninj

o Prognos: God prognos

o Riktlinjer för bedömning: Nattlig värk, painful arc (70-130), positiva impingementtest

SP: Du söker pga smärtor i vä axel som har pågått under cirka 2 månaders tid. Du arbetar som

elektriker och det förekommer mycket arbete med händerna i och ovan axelhöjd. Smärtdebuten har kommit smygande, numera vaknar du också på nätterna om du kommer att ligga på vä axel.

Lokalisationen av besvären är lite diffus kring axelleden med en utstrålning ner mot armen och även ut i underarmen. Smärtorna förvärras om du försöker höja handen ovan axelhöjd och om du måste rotera ut armen. Du känner dig svagare i armen. När studenten undersöker axeln smärtar det vid tryck mot ovansidan och utsidan av ledhuvudet. Du kan lyfta armen 90 grader framåt och utåt dock inte mera. Om studenten lyfter armen resterande 90 grader går det bra. När armen hålls ut 90 grader från kroppen med armbågen i 90 grader och studenten roterar in respektive ut armen gör det ont de sista 20 graderna och du håller emot. Om studenten provar samma sak med armen hängande rakt ner och armbågen hålls i 90 grader gör det ont vid ffa utåtrotation de sista 20 graderna. Du kan få upp händerna på nacke/rygg men det gör ont. Studenten kan ställa sig bakom dig och höja upp armen varvid det gör ont vid när armen kommit upp i 90 grader. Om studenten ber dig hålla ut armen i 90 grader, ca 30-60 grader framåt och gör en rörelse som roterar in axeln så som när man häller upp kaffe från en kaffekanna gör det ont vid rotationsrörelsen. Studenten kan be dig pressa armarna utåt varvid det gör ont vid 30 graders abduktion (föra ut armen från kroppen) varvid även kraften är nedsatt. Om studenten trycker på leden mellan nyckelben och skulderblad eller för armen i adduktion (mot mitten av kroppen) gör det inte ont. Om studenten undersöker funktionen eller pulsar i handen är den normal.

[Axel] Det söker en pat med axelproblem. Besvären började för ca 3 år sedan då han spelade handboll och luxerade sin hö axel. Rtg visade en främre axelledsluxation och reponerades. Ca 6 mån senare drabbades han återigen av en främre luxation men denna gång efter ett betydligt mindre trauma. I dagsläget är han försiktig till vardags, han har lagt handbollen åt sidan. Han känner en viss instabilitet hela tiden.

1. Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt