Vilka viktiga anamnestiska uppgifter saknas? (3 p)

Har blodet i avföringen varit rött eller mörkt? Har det varit uppblandat i, eller skilt från, normal avföring? Har det förekommit slem, kanske blodtillblandat? Smärta vid defekation? Bristande tömningskänsla? Hur långvariga symtom? Långsam eller snabb förändring över tiden? Förändrade avföringsvanor i form av diarré, förstoppning eller smal avföring? Epigastralgier? Illamående? Viktnedgång? Finns släktingar med cancer?

Pat har sett rött blod i avföringen, möjligen ibland också mörkt. Det har generellt varit små mängder blod och inte speciellt ofta. Hon har inte haft någon smärta, men hon måste gå på toaletten ofta med minimalt utbye. Det som kommer ut kan ibland vara slemtillblandat med blodstrimmor i. Besvären har funnits i något halvår, men de har blivit mer påtagliga under den senaste månaden. Orsaken till läkarbesöket var att toalettstolen, för tre dagar sedan,”blev helt röd av blod”. Avföringen har sedan dess åter blivit normalfärgad. Pat har inte gått ner i vikt. Hon har god aptit. Ibland kan hon få magknip någon timme efter en rejäl måltid. Mormor dog av cancer vid 70 års ålder.

2:1. Vad i status behöver man fokusera extra mycket på? (1,5 p)

Hjärta, BT, bukpalpation och PR.

2:2. Vilka undersökningar och prover bör beställas/genomföras på VC direkt eller under de närmaste dagarna? (1,5 p)

Blodprov avseende Hb, MCV, LPK, TPK, Na, K, kreatinin tas. Rektoskopi (proktoskopi) utförs, och faeces-Hb kontrolleras.

I status noteras inget avvikande. Vid PR föreligger ingen smärta. Normal slemhinna palperas så långt fingret når. Avföringen är normalfärgad. Vid rektoskopi, ett par dagar senare, förberett med ett klyx, kan tarmen undersökas upp till 15 cm nivå. Hela rektums slemhinna är normal. I analkanalen noteras små rödskimrande hemorrojder, som emellertid inte blöder vid

undersökningstillfället. Blodprover: Hb 100 (117-153), MCV 75 (82-98), LPK 7,8 (3,5-8,8), TPK 270 (165-387), Na 145 (137-145), K 4,5 (3,6-4,6), Krea 76 (<90). F-Hb är positivt.

3:1. Vilken diagnos är nu viktigast att utesluta/bekräfta? (1 p)

Kolontumör (undersökningen av rektum har varit ua).

3:2. Ange några differentialdiagnoser. (1 p)

Blödning från hemorrojder, kolondivertiklar, IBD. Eftersom rektum är opåverkad skulle, isf, Crohns sjd vara mest sannolik. Annars angiodysplasi i kolon, GI-neoplasi (tunntarmstumör,

ventrikel/duodenalulkus).

3:3. Hur bör distriktsläkaren driva utredningen vidare, i form av kompletterande undersökningar/prover? (1 p)

Koloskopi. Kolonrtg med dubbelkontrast är acceptabelt, dock kan ej vävnadsprov tas. Ev samtidig gastroskopi, som kan göras i samma seans som koloskopin. Blodproverna kompletteras med anemiprover i form av åtminstone järn, transferrin och Hb.

3:4. Vilken undersökning eller vilket prov i utredningen är viktigast för att komma fram till/utesluta den ”viktigaste diagnosen”, den som du angav i svaret på fråga 3:1? (1 p)

Koloskopi.

Vid koloskopin påvisades en strikturerande tumör på 25 cm nivå som inte kunde passeras, eftersom man inte kunde hitta fritt lumen i tumören. Skopisten uppfattade det som en cancer. Den kändes hård vid biopsitagning. Snabbsvar på px visade adenom med höggradig dysplasi, dock utan säker övergång i adenocarcinom. Blodproverna talar för järnbristanemi med järn 4 (9-34) och transferrin 3,6 (1,9-3,3). Enligt Hb har anemin emellertid inte förvärrats.

En kolonkirurg konsulteras om hur svaren på koloskopin och vävnadsprovet ska tolkas. 4:1. Vad svarar kolonkirurgen? (1 p)

Kolonkirurgen berättade att en strikturerande tumör, som är hård vid px-tagning och som visar adenom med höggradig dysplasi, måste anses vara en cancer tills motsatsen är bevisad.

4:2. För att skynda på utredningen ber kolonkirurgen att en remiss skrivs för kompletterande röntgenundersökning/undersökningar. Vilken/vilka är undersökningen/undersökningarna (inte tarmundersökning!), och varför ska den/de göras? Motivera ditt svar! (2 p)

DT-thorax+buk alt DT-buk/UL-buk + röntgen pulm. Metastasskreening av lever och lungor (lymfkörtlar).

För att skynda på utredningen skickas direkt en remiss för DT-thorax och -buk. Av remissen framgår att undersökningen önskas inom 1 vecka. Dagen efter undersökningen informeras pat om utredningen. Hon blir ledsen, trots att hon var förberedd på att hon skulle kunna ha en cancer. Hon är tacksam att kontakt redan har tagit med kirurgkliniken. 2 veckor efter besöket på VC insjuknar pat med krampsmärtor i buken. Smärtorna förvärras under natten. Buken blåser upp sig, och patienten mår illa och kräks upprepade gånger även följande dygn, varpå hon, ytterligare en dag senare, söker sjukhusets akutmottagning. Hon har varken haft avföring eller gasavgång, trots att hon känner att det ”tränger på”.

5:1. Vilket tillstånd har patienten drabbats av? (1 p)

Kolonileus, föranledd av en strikturerande tumör, bör misstänkas.

5:2. Vilka uppgifter, förutom AT, hjärta/lungor, puls, BT och temp måste ingå i status? (1 p)

Detaljuppgifter om bukstatus, som klingande tarmljud, tyst buk, peritonitretning (lokalisation – hö fossa?, generell?) samt palpation per rektum.

5:3. Vilken/vilka röntgenundersökning(ar) beställs akut för att bekräfta/förkasta diagnosmisstanken? Vad efterfrågas på denna/dessa undersökning(ar)? (2 p)

DT-buk, DT-BÖS eller en vanlig BÖS bör beställas med frågeställningar (kolon)ileus?, gas/vätskenivåer? hur vidgad är caecum?, fri gas?, levermetastaser? (syns endast på DT).

5:4. Vilka blodprover ska ordineras? (1 p)

Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Kreatinin, blodgruppering och BAS-test bör tas.

Buken är uppblåst med spridda klingande tarmljud, men utan kliniska tecken på peritonit- retning. PR är ua. DT-buk visar gas- och vätskenivåer i kolon ner till sigmoideum. Rektum är gastom. Caecum är 9 cm vid. Även tunntarmarna är utspända. Blodprover: Hb 118 (117-153), LPK 12,5 (3,5-8,8), TPK 310 (165-387), CRP 17 (<3), Na 148 (137-145), K 4,8 (3,6-4,6), Krea 136 (<90). Det föreligger således klara tecken på kolonileus. Pat läggs in.

6:1. På vårdcentralen var kreatininvärdet normalt, 76. Nu, knappt 3 veckor senare, är värdet förhöjt, 136. Ange den rimligaste förklaringen till förändringen av kreatininvärdet. (1 p)

Kreatininstegringen är sannolikt orsakad av vätskebrist, sekundärt till ileus med kräkningar. Ett förhöjt Hb styrker denna tolkning.

6:2. Vid kolonileus kan tarmen i värsta fall perforera. Isf, vilken del av tarmen spricker vanligen?

Caekum.

6:3. Vilka fynd i bukstatus misstänkliggör en hotande perforation? (0,5 p)

Ömhet i höger fossa inger misstanke om en hotande perforation.

Bukstatus försämras inte under natten. Buken fortsätter att vara mjuk och oöm vid upprepade palpationer, dock utan tecken på att ileustillståndet släpper. Eftersom det finns kompetens på kliniken att lägga en stent i tumören utförs detta morgonen därpå. Ileustillståndet hävs. Under vistelsen på sjukhuset slutförs den preoperativa utredningen med DT-buk och -thorax samt kolonröntgen. Inga lever- eller lungmetastaser påvisas. Ingen kolontumör kan ses proximalt om den i sigmoideum. Två veckor senare utförs en sigmoideumresektion med direkt-

anastomos. Det postoperativa förloppet är komplikationsfritt. Pat skrivs ut till hemmet efter 5 dagar. 3 veckor efter operationen kommer pat på återbesök. Enligt PAD utgjordes den 5 cm stora tumören av ett medelhögt differentierat adenocarcinom som växer cirkumferent

strikturerande i tarmen. Tumören växer igenom tarmväggen ut i perikolisk fettväv. Den växer mer än 2 cm utanför muskularis propria, och den växer fram till, men inte igenom, serosan. Ingen överväxt på intilliggande organ. Fyra lymfkörtlar, av totalt 18 framdissekerade, innehåller metastatisk växt. Tumören är radikalt borttagen.

7:1. Efter avslutad tumörutredning TNM-klassificeras tumören, T3N2M0. Med hjälp av klassificeringen kan tumörstadium anges. Vilket stadium föreligger? (1 p)

Stadium III (IIIC).

Trots att preoperativ utredning inte påvisade någon tumörspridning och trots att all synlig tumörvävnad har avlägsnats, kan återfall inte uteslutas.

7:3. Vilken fortsatt handläggning/uppföljning bör rekommenderas? Motivera ditt svar. (1 p)

För att minska den risken rekommenderas tilläggsbeh med cytostatika. Pat remitteras därför till onkologkliniken för ställningstagande till adjuvant cytostatikabeh.

[Proktologi] (HT12) Du är kirurgjour och tar emot en 34-årig tidigare frisk man med anal smärta. I status noteras följande: AT: viss smärtpåverkan, puls 82, BT 140/85, temp 38,6 grader, ömhet perianalt kl 3 där det också finns rodnad, prolaberade hemorrojder kl 9 (grad 3) utan tecken till incarceration och hudflikar. Rektal palpation kan inte utföras pga smärta.

a. Vilken är den mest sannolika orsaken till de aktuella symptomen? (1 p)

Perianalabscess.

b. Hur behandlar du patientfallet? (1 p)

Kirurgisk dränering i narkos.

[Proktologi] (HT13) En 35-årig kvinna med mångårig förstoppningsproblematik inkommer till akuten pga det kommer rött blod i samband med defekation sedan 3 dagar. Hon har därtill kontinuerlig värk från anus som förvärras när hon har avföring. Dagarna innan blödningarna startade har hon haft en förstoppningsperiod. I akutjournalen läser du följande: Afebril, Hb 120, BT 125/70, puls 70.

1A. Ange de 2 vanligaste diagnoserna som orsak till hennes symtom. (1p)

Hemorrojder, analfissur.

Hur bör du handlägga ärendet på akuten? (3p)

Anamnes, status (inkl anusinspektion, PR om möjligt). Om begränsad värk vid PR; prokto-rektoskopi. Salva Xyloproct x2 i 14d, mjukgörande medel för tarmen (Inolaxol).

1B. Hur skall hon följas upp? (2p)

Prokto-rektoskopi på VC/kir-mott. Om blödningskällan ej säkert kan fastställas – frikostig med koloskopi. (Analcancer är en ovanlig diagnos, men kan ge ovanstående symtom).

1C. Vilken celltyp utgår analcancer ifrån och hur behandlas den primärt (1p)

Skivepitel. Strålning.

[Proktologi] (HT08) En 27-årig kvinna söker för smärtor från ändtarmsöppningen i samband med toalettbesök. Besvären började för 3 veckor sedan efter några dagars förstoppning. ”Ibland kommer det färskt blod på pappret”. Vilka är de 2 troligaste diagnoserna? (1 p)

Analfistel och hemorrojder.

[Proktologi] (VT08) Nämn 3 symtom av hemorrojder (icke-inkarcererade)! (2p)

Soiling, slemhinneprolaps, blödning.

[Proktologi] (VT09) Benämn det endoskopiska instrument som används vid beh av hemorrojder (1 p) samt 2 behandlingsmetoder som kan utföras via instrumentet. (1p)

Proktoskop, injektionsbehandling med fenol, gummiligaturbehandling.

[Bråck] (HT08) Hur skiljer man, vid klinisk undersökning, inguinala och femorala ljumskbråck? (1 p)

Inguinala belägna ovan inguinalligamentet och lateralt och ovan os pubis. Femorala belägna vid femoralkanalens utgång helt nedom inguinalligamentet lateralt och nedom os pubis.

[Bråck] (HT10) Ta ställning till följande 5 påståenden. Besvara var och en med ”ja” eller ”nej”. a. Laterala bråck är detsamma som indirekta bråck.

Ja.

b. Femorala bråck är belägna nedanför inguinalligamentet.

Ja.

c. Ljumskbråck är vanligare hos kvinnor än hos män.

d. Alla ljumskbråck hos män måste opereras.

Nej.

e. Femorala bråck är vanligare hos kvinnor än hos män.

Ja.

[Bråck] (HT12) En 30-årig kvinna söker för akut insättande smärta i en nytillkommen knöl i hö ljumske. När du palperar knölen får pat kraftig smärtreaktion. Du misstänker att det rör sig om ett bråck.

a. Beskriv den anatomiska skillnaden mellan ett lateralt och ett medialt ljumskbråck. (1 p)

 Laterala bråck ligger lateralt om a. epigastrica inf och passerar igenom anulus inguinalis internus inuti funikeln.

 Mediala bråck ligger medialt om a. epigastrica inf och orsakas av en försvagning av fascia transversalis.

b. Det finns en annan typ av bråck i denna region. Vad kallas detta och hur skiljer sig dess anatomiska förlopp jämfört med ett ljumskbråck? (1 p)

Femoralbråck, går under inguinalligamentet.

c. Ange 2 rimliga differentialdiagnoser till ljumskbråck. (1 p)

Lymfadenopati, abscess, hidroadenit, aterom, pseudoaneurysm, aneurysm.

[Bråck] (VT11) Pat har ett ljumskbråck och har remitterats till kirurgmottagningen för op. Han har ett BMI på 32 och röker 10 cigaretter om dagen. Han har besvär av bråcket i sitt arbete som glasmästare. Han har inte lyckats sluta röka eller gå ned i vikt. Du skriver in och vårdplanerar patienten för radikaloperation.

a. Vad åligger dig som inskrivande läkare att förutom beskriva hur operationen går till även specifikt informera din pat om avseende den förestående op? (1 p)

Pat ska informeras om risker och kompl. Patientens habitus, dvs övervikt och att han röker utgör två riskfaktorer för kompl (tromboembolisk sjd), och att bråckrecidivrisken är större pga såväl rökning som övervikt. Blödning och infektion skall alltid nämnas som kompl till op.

b. Pat har tillfogats en brännskada av diatermin som användes vid op. Du har just läst allt om den nya patsäkerhetslagen. Vad innebär den och vad har vårdgivaren enligt lagen för skyldighet att informera pat om generellt? (0.5 p)

Patientsäkerhetslagen ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Vid vårdskada har sjukvården skyldighet att informera pat om det inträffade, viktiga åtgärder som vidtagits, möjligheten att anmäla till socialstyrelsen, möjlighet till ersättning och informera om patientnämndernas

verksamhet.

[Bråck] (HT13) En 40-årig man inkommer till akuten pga en smärtande resistens i höger ljumske som debuterade i samband med att han flyttade en soffa för 4h sedan. Smärtorna har tilltagit sedan debuten.

5A. Vad misstänker du? (1p)

Inklämt ljumskbråck.

5B. Hur bör du handlägga patienten? Motivera! (3p)

 Ta prover där blodstatus, CRP, vätskebalans, blodgruppering/BAS test bör ingå.  Anläggande av PVK och sättande av Ringer-Acetat.

 Smärtstillning med iv opioid samt ev benzodiazapin. Sedan försök till att reponera bråcket.  Fasta och inläggning, oavsett om bråcket gått att reponera eller inte med tanke på ev

tarmskada av inklämningen.

 Operation, om bråcket inte gick att reponera, annars bukobs.

 DT-buköversikt bör principiellt inte göras vid icke reponibelt bråck då det fördröjer handläggningen.

[Bråck] (VT10) Du har ett sommarvikariat på en distriktläkarmottagning. En 58-årig man söker dig för ont i höftregionen. Under tiden han berättar att han har en 2x3 cm stor stundtals ömmande knöl, drar han ner byxorna och visar den. Periodvis medför besvären att pat har

svårt att sköta arbetet på flyttfirman. Han är också orolig för att knölen är cancer. Efter många års rökande har pat KOL. Han medicinerar med finasterid (Proscar 5mg x1) mot besvär med vattenkastning.

A:1:1 Vilken är den mest rimliga diagnosen? Motivera! (1p)

Ljumskbråck, med tanke på lokalisationen av resistensen, symtomkorrelationen till fysisk aktivitet och riskfaktorer i form av tungt fysiskt arbete, BPH samt KOL (skulle även kunna vara femoralbråck, dock mycket mer ovanligt, speciellt hos män eller en förstorad lymfkörtel).

A:1:2 Hur undersöker du pat för att bekräfta diagnosen? (3p)

Buken palperas avseende på patologiska resistenser. Bråck bör undersökas både med pat stående och liggande, samt med ett finger vränga in skrotalhuden och längs funikeln palpera bråck och bråckport. Bråck kan ibland framprovoceras med hjälp av valsalva (krystning), t ex hoststöt. En reponibel ljumskknöl kan inte vara cancer.

En lätt ömmande 2x3 cm stor reponibel inguinal resistens påvisas på vänster sida. Inget anmärkningsvärt framkommer i bukstatus. Prostata palperas benignt förstorad. A:2:1 Vad finns det för typer av ljumskbråck och hur uppkommer de? (2 p)

Man skiljer mellan laterala ljumskbråck (indirekta) och mediala (direkta). Laterala uppstår sekundärt till att processus vaginalis inte har slutit efter testis nedvandringen under fosterstadiet. Mediala uppstår genom en tilltagande försvagning av bukväggens bindväv. Risken tilltar således med stigande ålder. Femoralbråck räknas inte som inguinala bråck, trots att de är belägna i ljumsken. De förlöper i femoralkanalen, innan de tränger fram i fossa ovalis.

A:2:2 Måste patienten opereras? Motivera svaret! (1 p)

Pat måste inte opereras, eftersom inklämningsrisken är liten, speciellt hos äldre män. Indikationen för op är i huvudsak relaterad pats besvär; inbegripet till hur pat klarar sitt arbete, men även till faktorer som oro. Däremot är bråckets storlek inte avgörande.

Pat vill avstå från op. Pga ökande bråcksmärtor återkommer han emellertid 14 dagar senare, varvid han önskar bli opererad. Pat remitteras till kirurgkliniken. Han undrar hur op utförs. A:3:1 Beskriv principerna för de vanligaste operationsmetoderna vid ljumskbråck. (3 p)

Op kan ske med nätplastik, enligt Lichtenstein, som är standardmetoden i Sverige (90% av alla bråckop), utan nät, traditionell plastik enligt Bassini, Shouldice (bäst), Nyhus, eller laparoskopiskt (indikation för laparoskopisk plastik är bråckrecidiv, bilaterala bråck och om pat själv önskar det).

A:3:2 Vilka faktorer beaktar du vid sjukskrivningen efter ljumskbråcksoperation? (1 p)

Sjukskrivningstiden beror på hur länge funktionsnedsättning förväntas bestå, op-metod, pats

arbetsuppgifter, samt pats personliga egenskaper (vanlig sjukskrivningstid är 2-3 veckor, vid mycket tungt arbete upp till 5-6 veckor, laparoskopisk kirurgi: 1-2 veckor).

A:3:3 Om bråcket hos pat hade varit asymtomatiskt, borde man ha avstått från operation? (1 p)

Upp mot 20% av pat drabbas av långvariga postop kompl, såsom neuralgier, anestesier, hyperalgesier och andra lokala besvär, varför asymtomatiska pat inte bör opereras.

Vid besöket på kirurgmottagning fram kom att pat hade haft det riktigt besvärligt, vilket motiverade förtur till op. Vid ingreppet påvisas ett medialt bråck, vilket ätgärdas med ett polypropylennät. Inga påvisbara postoperativa kompl tillstöter, varför pat skrivs hem på operationsdagens kväll med paracetamol och dexofen.

A:4:1 Nämn några vanliga tidiga kompl (inom 1 vecka) till ljumskbråckskirurgi! (2p)

Hematom, sårinf, serom, urinretention, samt ischemisk orkit (a. testikularis har blivit indragen i plastiken).

A:5:1 Påverkas risken för recidiv av hur snabbt efter en ljumsbråckop pat återupptar sina vanliga fysiska aktiviteter? Motivera! (2 p)

Nej, fysisk aktivitet innebär inte större risk att utveckla bråckrecidiv än vila. Däremot kan tidig fysisk aktivitet medföra mer smärta, vilket, i sig, är ofarligt. ”Man får röra och anstränga sig så mycket som det känns bra” anser många bråckkirurger.

A:5:2 Om bråck inte kan påvisas kliniskt eller anamnestiskt, kan man ta hjälp av en bilddiagnostisk undersökningsmetod. Vilken? Hur utförs den? (2 p)

Herniografi (med DT och UL kan det vara svårt att identifiera en tom bråcksäck). Tung kontrast injiceras alldeles innanför bukhinnan, varifrån kontrasten rinner ner för att tapetsera bukhinnan och, därmed, ett ev bråck. Undersökningen kan vara indicerad vid osöker diagnos.

[Kärl] (HT12) En 75-årig man som är rökare och har hypertoni söker akut pga plötsligt påkommen smärta och köldkänsla i höger underben och fot. Pat har svårt att stödja på foten, eftersom den känns domnad.

a. Komplettera anamnesen! (1p)

Tidigare klaudikatioanamnes, vilovärk, svårläkta sår, embolikälla, förmaksflimmer, genomgången hjärtinfarkt, känt popliteaaneurysm, hereditet, diabetes, hyperlipidemi.

b. Vad bör ingå i status? (1p)

Pulspalpation, samtliga stationer i nedre extremiteterna, ankeltrycksmätning och beräkning av ankelbrakialindex. Bedömning av sensorisk och motorisk (tåmotorik) påverkan. Temp, färg, sidoskillnad, hjärtauskultation.

c. Redogör för vilka fynd i status som avgör om pat behöver akut intervention (”på natten”) eller sub-akut intervention (”nästa dag”) vid extremitetsischemi. (1p)

Upphörd sensorik och motorik innebär omedelbart hotad extremitet och talar för att man bör intervenera akut.

[Kärl] (VT12) Vid hälsokontroll av en 69-årig man palperas ett misstänkt aortaaneurysm. Misstanken bekräftas med UL. Ett bukaortaaneurysm påvisas som är 6 cm långt och 4 cm i största transversella mått.

a. Ska pat opereras akut? Motivera svaret! Om pat inte ska opereras akut, ska op istället ske vid ett senare tillfälle? I så fall, vad bör avgöra när pat ska opereras? 2 p

Nej, aneurysm >3cm i diameter, följs 1x/år för ny mätning av storlek och progresstakt. Vid diameter >4cm görs uppföljning 1x/halvår. Indikation för invasiv åtgärd: >5,5cm (>5cm hos kvinnor), symtomgivande aneurysm (obehagskänsla, smärta, pulsationsupplevelse, symtom från tryck på omgivande organ som uretärer eller duodenum, mikroembolism, trombotisk ocklusion), ischemiska symtom (ocklusion, embolisering), expansion >0,5cm på 6 mån.

b. Vilka olika operationsmetoder finns? 1 p

 EVAR: >75åå, hjärt/lungsjuka pga lägre periop mortalitet.

 Öppen kir: <75åå, hjärt/lungfriska pga lägre postop mortalitet och mindre uppföljningskrav.

[Kärl] (VT12) En 82-årig kvinna med förmaksflimmer söker akut pga plötsligt insättande kraftiga smärtor i hö arm. På den sidan finns inga palpabla pulsar varken i a. brachialis eller nedanför.

a. Vilken är den troligaste diagnosen? 0,5 p

Artärocklusion pga emboli från hjärtat.

b. Hur bör patienten handläggas akut? 2,5 p

Blodstatus, koagulationsstatus, EKG, status hjärta, perifera pulsar, distalstatus. Kontakt med kärlkirurg. Utredning med UL-duplex eller angiografi, alt akut embolektomi. Antikoagulantia i form av Heparin eller LMWH samt ASA. Smärtlindring i form av Morfin.

[Kärl] (VT08) Beskriv den typiska symtombilden vid: a. Venöst bensår! (1p)

Ingen/ringa smärta. Högläge lindrar.

b. Arteriellt bensår! (1p)

[Kärl] (HT08) En 79-årig man söker akut efter att plötsligt ha drabbats av mycket kraftig värk i hö ben. Pat har förmaksflimmer. I ljumsken är pulsen normal, medan mer perifert belägna pulsar saknas. På vä sida föreligger normala fotpulsar. Vilken är den troliga genesen till pats tillstånd?

Emboli.

[Kärl] (HT13) Som kirjour på ett länsdelssjukhus får du förvarning om att en 63-årig man, som insjuknat med kraftiga buksmärtor för cirka 1h sedan, är på väg in till akutrummet med ambulans. Väl på akutrummet finner du en man med kraftiga ihållande smärtor utan

fluktuationer i intensitet. Han är kallsvettig, blek och kladdig. Följande parametrar registreras: AF 30, Sat. 93% utan syrgas, puls 110, Systoliskt BT 110. Vid bukpalpation noterar du en pulserande resistens i buken.

4A. Beskriv och motivera hur du handlägger patienten på akutrummet (4p)

 Blodprover där Hb, el-status, blodgruppering och BAS-test ingår.

 Anlägg två grova iv-infarter, koppla kristalloida lösningar, 1 liter i varje infart. Droppa sakta då det systoliska BT är lagom eller kanske tom något för högt.

In document Sammanfattning av hela T7 med seminarium och tentafrågor av Morgan Lundgren (Page 47-62)