Antibiotika

Problemet med att bakterier utvecklar resistens mot antibiotika är ett av de största hoten mot den globala folkhälsan.102 Det finns mycket att göra vad gäller en restriktiv användning av antibiotika (inte minst i djurhållningen) och förbättrad hygien på sjukhus, men det står klart att en del av lösningen på problemet med antibiotika-resistens måste ligga i att utveckla nya antibiotika. Även om ett antal nya antibiotika kommit är det oroväckande att endast fem nya klasser av antibiotika har tillkommit de senaste 40 åren. Antalet patentansökningar har också minskat drastiskt.103

En förklaring till bristen på nya klasser av antibiotika, vid sidan om de vetenskapliga utmaningarna, är att det anses olönsamt att ta fram ny antibiotika, åtminstone jämfört med lönsamheten för

102 WHO 2014. Antimicrobial resistance: global report on surveillance.

103 Renwick M, Simpkin V, Mossialos E. Targeting innovation in antibiotic drug discovery and development. European Observatory for Health Systems and policies. Health Policy Series, Study no 45. 2016.

andra läkemedel som konkurrerar om investeringarna104. Anled-ningarna till att den förväntade förtjänsten av en ny antibiotika är relativt liten är för det första att infektioner behandlas under kort tid. För det andra finns det starka skäl för att ny antibiotika ska användas så lite som möjligt i syfte att fördröja resistensutveck-lingen. Men ju mer restriktiv antibiotikaanvändningen är, desto mindre blir de sålda volymerna och priserna är inte tillräckligt höga för att kompensera för detta. Det goda syftet att ha en behandling att sätta in när inget annat fungerar blir samtidigt en signal till den forskande industrin att de kan förvänta sig låga försäljningsvolymer av nyutvecklad antibiotika. För det tredje domineras marknaden i flera fall av generika, vilket bidrar till att hålla nere priset och för-säljningsvolymerna.105

För antibiotika är en ny verkningsmekanism i sig ett värde på grund av resistensutvecklingen. Det är tveksamt om VBP kan han-tera det på ett adekvat sätt eftersom utvärderingen i grunden enbart inkluderar kliniskt mervärde i dag och normalt inte fångar t.ex. op-tionsvärde.

Problemet är dessutom globalt och det står klart att Sverige inte ensamt kan påverka förutsättningarna för forskningen. Sverige deltar aktivt i globala samarbeten, men hittills har det tagit tid att nå samsyn kring nya incitament för antibiotikaforskning. De flesta av de modeller som diskuteras bygger på idén om att frikoppla av-kastningen för industrin från försäljningsvolymen. EU projektet DRIVE-AB syftar till att försöka enas om en modell. I projektets slutrapport förväntas föreslag om ett globalt belöningssystem för företag som lyckas sätta nya produkter på marknaden (market entry reward) tillsammans med höjda forskningsanslag för att öka antalet läkemedelskandidater i tidig fas. Båda dessa förslag ligger i linje med de rekommendationer som lämnades 2016 till den brit-tiska regeringen.106

104 Office for Health Economics har uppskattat det genomsnittliga nuvärdet för antibiotika till -50m USD. Det kan jämföras med till exempel muskeloskeletala läkemedel eller neurologiska läkemedel, +1,15 miljarder respektive +720 miljoner USD.

105 Renwick m.fl. 2016.

106 O’Neill Jim, Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommend-dations. The review of antimicrobial resistance. May 2016.

I avvaktan på en global lösning har olika länder tagit nationella initiativ. 2012 antog till exempel USA en ny lag, den s.k. GAIN Act, som ger vissa nya antibiotika fem år extra exklusivitet.

I Sverige har Folkhälsomyndigheten (FOHM) och TLV under-sökt förutsättningarna för att i praktiken testa en betalningsmodell för antibiotika som LIF föreslagit.107 Den går ut på att tillverkaren av ett nytt antibiotika ska få huvuddelen av sin intäkt i form av en fast årlig värdebaserad ersättning medan intäkten per såld förpack-ning ska vara mycket låg. Den fasta årliga ersättförpack-ningen betalas av staten medan landstingen betalar det låga styckpriset per använd förpackning. LIF föreslår också att det inrättas en ”antibiotika-peng” på äldre generiska antibiotika som ett sätt för staten att fi-nansiera den fasta årliga ersättningen.

FOHM och TLV:s analys fokuserade på tillgänglighet och inte på incitament för forskning. Myndigheterna ansåg att modellen med nuvarande utformning inte borde testas på grund av bristande juridiska och finansiella förutsättningar. De rekommenderar att man i stället samlat utvärderar olika ersättningsmodeller. Myndig-heterna har i uppdrag att återkomma med förslag för att säkerställa tillgängligheten till antibiotika med särskilt medicinskt värde senast den 1 december 2017.

I avvaktan på en eventuell ny betalningsmodell, har TLV regel-bundet använt den befintliga modellen för att främja olika sam-hällspolitiska mål kopplat till antibiotika. Utredningen har tittat på TLV:s olika beslut de senaste tio åren och de skäl som anförts till stöd för besluten. TLV beviljade subvention för Furadantin (dnr. 1652/2008) trots högre styckpris än tidigare godkända för-packning då den nya förför-packningsstorleken låg i linje med de kliniska riktlinjerna och därmed kunde bidra till minskad överför-skrivning. Sedan 2014 har flera beslut motiverats utifrån värdet av ökad sortimentsbredd vilket kan minska risken för resistens-utveckling. Se bland annat Dificlir (dnr. 4276/2013). Angående Acnatac (dnr. 4675/2014) begränsade TLV subventionsbeslutet för att produktens användning till förmån för icke-antibiotikabaserade behandlingsalternativ. I flera fall har TLV också beviljat

107 Folkhälsomyndigheten och TLV, 2016. Analys av förutsättningar för att testa en ny ersättningsmodell för antibiotika. Rapportering av regeringsuppdraget Precisering av upp-draget angående tillgänglighet till antibiotika 2016-12-01.

ningar för äldre preparat för att minska risken att de försvinner från marknaden. Se Idotrim (dnr. 1618/2017) och Trimetoprim Meda (dnr. 4130/2015). Emellanåt har också tillgången till effektiva anti-biotika påverkat beslut också för andra produktgrupper. En begä-ran om subvention för Donaxyl (dnr. 2540/2014) bifölls trots ett relativt högt pris då produkten erbjöd ett alternativ till antibiotika-behandling. Det är svårare att hitta fall där ett resonemang kring incitamenten för innovation bidragit till beslutet. Eventuellt skulle man kunna läsa in detta mellan raderna i subventionsbeslutet för Quinsair (dnr. 751/2016) där ansökan bifölls trots ett högt pris. TLV skriver:

[…] att Quinsair ger lika stor patientnytta som övriga läkemedel i gruppen. Detta till en kostnad som är lika stor som för Tobi Podhaler, men högre än för Colobreathe, Tadim, Cayston och Tobi. Mot bak-grund av de speciella omständigheterna i terapiområdet, att svårighets-graden för tillståndet är mycket hög och problematiken med antibioti-karesistens, bedömer TLV att kostnaden för Quinsair får anses vara rimlig.

Regeringen gav nyligen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att komma med förslag på åtgärder för att främja utvecklingen av nya antibiotika.108 Det handlar om att skapa incitament för att under-lätta för läkemedelsföretag att investera i utveckling av nya anti-biotika. Regeringen bedömer att detta på sikt behöver hanteras på internationell nivå men utesluter inte behov av svensk pilotverk-samhet på nationell nivå i syfte att visa på möjliga vägar framåt. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet senast den 31 december 2018. En delredovisning av uppdraget ska ske senast den 30 juni 2018.

Utredningen avser att samordna vårt arbete med FOHM (angå-ende incitament for forskning) och TLV (angå(angå-ende tillgångsfrågan) för att ta höjd för eventuella behov av regleringar.

108 Socialdepartementet 2017. Nya antibiotika nödvändigt för framtiden. Pressmeddelande från Annika Strandhäll. Publicerad 19 oktober 2017. Uppdaterad 19 oktober 2017.