Statens läkemedelsbidrag till landstingen

Den rådande komplexiteten kring hur läkemedel finansieras är till stor del en följd av den förhandlingsordning som har pågått sedan 1998. Statens bidrag till landstingen för läkemedel har sedan 1998 vanligtvis hanterats genom särskilda överenskommelser mellan sta-ten och SKL (tidigare Landstingsförbundet), i vilka statsbidragets storlek har reglerats. Det har sedan 1998 fram till i dag utformats tio överenskommelser som har reglerat mellan ett till tre år per överens-kommelse. Det har också förekommit perioder utan att någon

enskommelse mellan staten och SKL har undertecknats, under vilka landstingen i stället ersatts utifrån faktisk förbrukning.

I figur 5.3 nedan visas statsbidragets storlek för förmånen jämfört med landstingens kostnader för förmånen. Under 2012–2014 fick landstingen som helhet statsbidrag som motsvarade kostnaden för förmånen. För 2015 och 2016 har landstingens kostnader för förmå-nen överstigit statsbidraget. Under dessa två år har dock landstingen fått behålla den återbäring som har genererats genom sidoöverens-kommelser mellan landstingen och läkemedelsföretagen. Vissa lands-ting har under samtliga år gått med överskott i relation till statsbidra-get, medan det är tvärtom för andra landsting.

Källa: SKL.

För att möjliggöra genomförandet av överenskommelserna har kom-promisser byggts på varandra över åren. Detta har i sin tur bidragit till dagens komplexa ordning. I kommande avsnitt beskrivs hur över-enskommelserna har utvecklats.

1998 års överenskommelse skulle vara en övergångslösning I den första överenskommelsen som undertecknades, gällande år 1998, ersattes landstingen utifrån faktisk förbrukning och bidraget för-delades mellan landstingen på samma sätt. Överenskommelsen

inne-0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 2012 2013 2014 2015 2016

höll bidrag om 12,7 miljarder kronor för landstingens kostnader för läkemedelsförmånen varav 90 miljoner kronor avsåg kostnader för prisnedsatta livsmedel. Överenskommelsen innehöll också skriv-ningar om att insulin och läkemedel till personer som saknar sjuk-domsinsikt även fortsättningsvis skulle vara helt kostnadsfritt för patienterna trots att ett högkostnadsskydd infördes för alla. Lands-tingen skulle stå för den merkostnad som de uteblivna egenavgif-terna för dessa patientgrupper innebar. För detta kompenserades landstingen med 30 miljoner kronor för insulin i det generella stats-bidraget och med 75 miljoner kronor för läkemedel till personer som saknar sjukdomsinsikt. Ordningen med att egenavgifter inte tas ut för insulin och för patienter som saknar sjukdomsinsikt tillämpas än i dag, trots att överenskommelse eller regelverk kring detta saknas.

Om kostnadsutfallet skulle överstiga det överenskomna beloppet skulle staten stå för 90 procent av det överskridna beloppet. Lands-tingens totala kostnadsrisk begränsades också till 50 miljoner kronor.3 En högre ekonomisk risk för landstingen infördes

i 1999 års överenskommelse

Det bidragsbelopp som fastställdes i nästkommande överenskom-melse för år 1999 grundades på senast kända utfall med tillägg för bedömd inflation samt volym- och sortimentsförändring. I samband med denna överenskommelse höjdes den ekonomiska risken för landstingen på så sätt att om de faktiska kostnaderna översteg enskommet belopp skulle landstingen stå för 20 procent av det över-skridande beloppet och staten för 80 procent. Dock var landstingens ekonomiska risk begränsad till högst 100 miljoner kronor. Om kost-naderna understeg överenskommet belopp skulle landstingen få be-hålla 50 procent av beloppet. Överenskommelsen innehöll också skrivningar om att parterna under år 2000 skulle utforma en ny mo-dell för statens ersättning till landstingen.4

3 Överenskommelse om särskilt statsbidrag till landstingen för läkemedelsförmånens kost-nader år 1998 m.m., 1997-09-11.

4 Överenskommelse om särskilt statsbidrag till landstingen för läkemedelsförmånens kost-nader år 1999 m.m., 1999-04-22.

En tvåårig överenskommelse år 2000–2001 för bättre långsiktighet

För nästkommande period enades staten och SKL om en tvåårig överenskommelse för perioden 2000–2001. Staten fortsatte att er-sätta landstingen utifrån faktiska kostnader för det första året. För det andra året, dvs. 2001, ersattes landstingen i stället med ett belopp som utgick från faktiska kostnader år 2000 uppräknat med den procentuella ökningstakten under år 2000 minus en pro-centenhet. Återigen enades parterna om en modell för hur över-skott respektive underöver-skott skulle hanteras. Hela överöver-skottet tillföll landstingen, men om kostnaderna översteg överenskommet belopp skulle staten och landstingen dela lika på det överstigande beloppet. Landstingens ekonomiska risk begränsades denna gång till högst 250 miljoner kronor.5

År 2002 började bidraget fördelas enligt en behovsmodell

År 2001 enades parterna om en treårig överenskommelse för perio-den 2002–2004. En nyhet i perio-denna överenskommelse var att fördel-ningen av bidraget mellan landstingen nu skulle ske utifrån en fast-ställd behovsmodell. Den nya modellen skulle införas gradvis och vara helt genomförd 2005. Fördelningen mellan landstingen skedde i och med denna förändring utifrån en modell som beaktade sam-mansättningen av de enskilda landstingens befolkning med hänsyn till kön, ålder och vissa socioekonomiska variabler. I och med att fördelningen mellan landstingen nu skedde utifrån en behovs-modell och inte utifrån förbrukning så ökade de enskilda lands-tingens ekonomiska risk.6

Den treåriga överenskommelsen innebar också att landstingens ansvar och kostnadsrisk som kollektiv ökade i jämförelse med tidigare överenskommelser. En eventuell reglering av beloppet i avtalet skulle ske först efter tre år och staten skulle gå in med

5 Överenskommelse om statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostna-der åren 2000 och 2001 m.m., 2000-12-08.

6 Överenskommelse om fördelning mellan landstingen av statens ersättning för läkemedel-förmånens kostnader åren 2002-2004, 2001-12-03.

kompensation bara om de faktiska kostnaderna översteg

överens-kommet belopp med mer är 1,5 miljarder kronor.7

Nya komponenter infördes i statsbidraget 2005

I överenskommelsen för åren 2005–2007 användes överenskommel-sen inte bara som ett bidrag till landstingen för kostnaderna utan även som ett sätt att utveckla vissa områden. Bland annat fick lands-tingen ett bidrag på 322 miljoner kronor för att köpa in dosdispen-seringstjänster. Bakgrunden till denna lösning var att ersättning för dessa tjänster tidigare hade ingått i handelsmarginalen för Apote-ket AB och därmed ingått i förmånskostnaden. För att uppmuntra användning av tjänsten fick landstingen ett bidrag för detta i överens-kommelsen.

I överenskommelsen infördes även skrivningar om att landstingen skulle använda sådana läkemedel som Läkemedelsförmånsnämnden bedömt som kostnadseffektiva ur ett samhällsperspektiv. Överens-kommelsen var även den första där det inte fanns med någon modell för delning av vinst eller förlust, i det fall kostnaderna översteg överenskommet belopp skulle landstingen stå för dessa kostnader på egen hand.8

Ytterligare delkomponenter i 2008 års överenskommelse

Utvecklingen med att använda överenskommelsen som mer än ett bidrag förstärktes i 2008 års överenskommelse. Detta gjordes bl.a. genom skrivningar om att läkemedelskommittéerna skulle arbeta med att göra Läkemedelsförmånsnämndens beslut kända, samt att landstingen skulle kunna subventionera läkemedel som inte ingick i förmånerna för patienter med synnerligen angelägna medicinska behov. Nytt för det här året var också att det i bidraget för 2008 även inkluderas en ”skälig” ersättning för läkemedel som förskrivs på recept för öppenvårdsbehandling av hivinfektion och hepatit C,

7 Överenskommelse om en ny modell för statens ersättningar till landstingen för läkemedels-förmånens kostnader åren 2002-2004, 2001-03-23.

8 Överenskommelse om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedels-förmånerna åren 2005 t.o.m. 2007, 2004-09-08.

se vidare kommande avsnitt om 2015 års överenskommelse för en utförligare beskrivning av bakgrunden till detta.

Landstingen fick i denna överenskommelse också ersättning för läkemedel och förbrukningsartiklar som tidigare hanterats inom för-månen men som landstingen av olika skäl valde att hantera utanför förmånerna och i stället upphandlade. I överenskommelsen angavs dock inget belopp för dessa olika ersättningar.9

Överenskommelsen för 2009–2010

I den överenskommelse som slöts för 2009–2010 infördes återigen en vinst/förlustdelningsmodell som innebar att om faktiska kostnader översteg överenskommet belopp med mer än 3 procent så delade staten och landstingen lika på de överstigande kostnaderna. Återigen användes överenskommelsen för att driva på utvecklingen i olika frå-gor så som följsamheten till subventionsbesluten från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och utvecklingen av Svensk Infor-mationsdatabas för läkemedel (SIL).10

Under en avtalslös period 2011–2014 ersattes landstingen utifrån faktisk förbrukning

Under perioden 2011–2014 tecknades ingen överenskommelse mel-lan staten och SKL angående bidraget för läkemedelsförmåner. Staten utbetalade i stället bidrag till landstingen som helhet i efterhand och utifrån faktisk kostnad för förmånerna, samt ett belopp för dosdis-pensering, vissa läkemedel som används i slutenvården, vissa smitt-skyddsläkemedel och vissa förbrukningsartiklar i enlighet med den ordning som infördes i överenskommelsen 2008. Landstingen som kollektiv ersattes således under perioden utifrån faktisk förbrukning. Eftersom bidraget sedan fördelades till de olika landstingen utifrån en behovsmodell så var det dock nödvändigtvis inte detsamma för en-skilda landsting.

9 Överenskommelse om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedels-förmånerna 2008, 2008-01-18.

10 Överenskommelse om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedels-förmånerna 2009-2010, 2009-03-18.

De nya läkemedlen mot hepatit C var en drivkraft för att återuppta förhandlingar till 2015 års överenskommelse I slutet av 2014 introducerades det nya effektiva och dyra läkemedel för behandling av hepatit C. Dessa läkemedel kom att ställa ansvars-frågan mellan stat och landsting kring finansiering av läkemedel som förskrivs i enlighet med smittskyddslagen på sin spets. Finansierings-ansvaret för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen åligger sedan 1988 landstingen (7 kap. 1 § smittskyddslagen [2004:168]). Dock infördes i överenskommelsen för 2008 ett bidrag till landsting-en för vissa läkemedel som förskrevs landsting-enligt smittskyddslaglandsting-en och som tidigare hade förskrivits inom förmånen. Till dessa läkemedel hör läkemedel för behandling av hivinfektion och hepatit C.

Under 2005 började praxis förändras kring vilka läkemedel som förskrevs i enlighet med smittskyddslagen. Förändringen av hanter-ingen av dessa läkemedel berodde inte på förändringar i regelverket, utan på att Socialstyrelsen i juni 2005 skickade ut ett meddelande-blad11 till landets smittskyddsläkare, infektionskliniker och vårdcen-traler för att förtydliga tillvägagångssättet vid bedömningen av vilka läkemedel som ska förskrivas i enlighet med smittskyddslagen. Det fick till följd att praxis ändrades från att läkemedel för behandling av hivinfektion och hepatit C förskrevs inom förmånen till att de för-skrevs kostnadsfritt till patienten i enlighet med smittskyddslagen.

I överenskommelsen för 2008 års enades staten och SKL om att landstingen skulle ersättas för kostnaderna för dessa läkemedel, som hade flyttats från förmånen till att förskrivas i enlighet med smitt-skyddslagen. Kostnaden för dessa läkemedel var under denna period låg.

De nya läkemedlen för behandling av hepatit C som introduce-rades 2014 innebar en stor ekonomisk utmaning för landstingen. Bara för de sista månaderna 2014 uppgick kostnaderna till 657 miljoner kronor. I början av 2015 tecknade staten och SKL återigen en över-enskommelse om statens bidrag till landstingen. Oklarheterna kring finansieringsansvaret för läkemedel för behandling av hivinfektion och hepatit C resulterade i en kompromisslösning där staten och landstingen delade på dessa kostnader. Överenskommelsen innehöll

11 Socialstyrelsens meddelandeblad, Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling av allmänfarlig sjukdom, art nr 2005-1-9.

full kostnadstäckning för de kostnader som landstingen haft för behandling av hepatit C under 2014 och för 2015 fick landstingen ett bidrag som skulle täcka 70 procent av kostnaderna. Liksom tidigare överenskommelser innehöll även denna en modell för vinst/förlust-delning och bidrag för ett antal övriga poster.12

Omvärldsförändring skapade behov av att styra genom 2016 års överenskommelse

År 2016 kom överenskommelsen återigen att användas för att på-verka utvecklingen på området. I december 2015 meddelade Högsta förvaltningsdomstolen dom i ett mål som handlade om TLV:s beslut att förbjuda ett landsting att ingå vissa prisöverenskommelser med läkemedelsföretag (HFD 2015 ref. 75), den s.k. Cimzia-domen, se även avsnitt 6.3.4. Domen tolkades av flera aktörer som att det var möjligt för landstingen att förhandla med läkemedelsföretagen om rabatter efter det att TLV beslutat om ett förmånsgrundande pris. Som ett led i att bibehålla ett enhetligt system för prissättning av läkemedel infördes därför i överenskommelsen för 2016 skrivningar om vikten av att bibehålla ett nationellt system samt att i de fall enskilda landsting ingår rabattöverenskommelser med läkemedels-företag så ska ett belopp som motsvarar rabatterna dras av från kom-mande års bidrag. I övrigt var utformningen av överenskommelsen i det närmaste identisk med föregående års överenskommelse.13

2017 års överenskommelse

I maj 2017 enades staten och SKL om en överenskommelse för år 2017. Överenskommelsen är i stort lik föregående års överens-kommelse med den skillnaden att staten och landstingen för 2017 ska dela på den återbäring som följer av sidoöverenskommelser mel-lan mel-landsting och läkemedelsföretag inom ramen för förmånsärenden hos TLV. Landstingen erhåller 70 procent av återbäringen och staten 30 procent. Överenskommelsen innehåller också en

12 Överenskommelse om statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsför-månerna m.m. 2015, 2015-03-06.

13 Överenskommelse om statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsförmåner m.m. 2016, 2016-06-09.

ing för de kommande två åren. I avsiktsförklaringen anges att ut-formningen och upplägget av överenskommelserna för åren 2018 och 2019 ska vara detsamma som för 2017 med undantag för de fak-tiska beloppen för förmånerna respektive för läkemedel för behand-ling av hepatit C samt att fördelningen av återbäringen justeras till att landstingen erhåller 60 procent och staten 40 procent.14

Läkemedelsbidraget fördelas

mellan landstingen enligt en behovsmodell

Från och med 2002 började en behovsbaserad fördelning av stats-bidraget till landstingen att införas. Den nya fördelningsmodellen fasades in under tre år och var helt införd 2005. Tanken med denna nya ordning var att statsbidragets storlek inte skulle kunna påverkas av det enskilda landstinget. Fördelningen mellan landstingen skulle i stället bero på strukturella skillnader i behov mellan landstingen på samma sätt som modellen för hälso- och sjukvård i det kommunala utjämningssystemet. Den nya fördelningsmodellen som infördes tar hänsyn till skillnader mellan landstingen gällande ålder, kön och vissa socioekonomiska aspekter i enlighet med nedanstående.15

 Ålder 00–04, 05–14, 15–24, 25–44, 46–64, 65–74, 75–84 samt 85+

 Kön kvinnor samt män

14 Överenskommelse om statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsförmåner m.m. 2017, 2017-05-15.

15 Överenskommelse om fördelning mellan landstingen av statens ersättning för läkemedels-förmånernas kostnader åren 2002-2004, 2001-12-03.

 Inkomst 0, under median samt över median

 Boende småhus samt övrigt

 Sysselsättning sysselsatta samt ej sysselsatta

 Civilstånd barn och gifta vuxna, tidigare gifta, samt ogifta. I en rapport från 2012 framtagen gemensamt av Socialdepartementet och SKL analyseras träffsäkerheten i behovsmodellen i förhållande till landstingens faktiska kostnader. Rapporten visar att det före-kommer skillnader mätt som procentuell avvikelse mot faktisk kost-nad på upp till 12 procent i vissa landsting. I rapporten konstateras också att det kan finnas faktorer som förklarar skillnaderna i utfallet, så som skillnad i effektivitet, ambitionsnivå och gränssnitt mellan hanteringen av läkemedel i öppen respektive sluten vård. Rapporten går inte in på om det finns ett faktiskt behov av en behovsbaserad fördelning av bidraget.16

Höga kostnader för vissa förmånsläkemedel fördelas solidariskt mellan landstingen

Utöver den generella fördelningsmodellen av statsbidraget finns det även en modell för solidarisk finansiering av läkemedel inom förmå-nen som är mycket dyra och där behovet är ojämnt fördelat mellan landstingen. För att ett läkemedel ska ingå i den solidariska finan-sieringen krävs att det föreligger en mycket ojämn fördelning av patienter mellan landstingen, att behandlingen är kostsam och med-för en betydande kostnad med-för ett enskilt landsting jämmed-fört med andra landsting samt att läkemedlet är dokumenterat effektivt. Modellen för solidarisk finansiering av vissa läkemedel ingår i det totala stats-bidraget och innebär en ytterligare omfördelning mellan landstingen utöver den tidigare beskrivna behovsmodellen.

16 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och landsting, Ny behovsmodell för läke-medel?, 2012-02-27.

Utbetalningen av läkemedelsbidraget till landstingen

Statsbidraget till landstingen utbetalas, efter regeringsbeslut, av Kam-markollegiet från anslag 1:5 Bidrag för läkemedelsförmånerna med två månaders fördröjning dvs. det bidrag som utbetalas i maj månad avser kostnader som landstingen hade i mars månad. I budgetpro-positionen för 2018 anges under utgiftsområde 9 att anslaget får användas för utgifter för det särskilda statsbidraget till landstingen för deras kostnader för läkemedelsförmånerna. Syftet är att ändamåls-enliga och säkra läkemedel ska kunna förskrivas till en rimlig kostnad för den enskilde. Anslaget får även användas för att ersätta lands-tingen och SKL för vissa kostnader inom läkemedelsområdet som inte ingår i läkemedelsförmånerna.17