Innovationer och teknikutveckling

Vi har redan nämnt hur den demografiska utvecklingen under kom-mande år riskerar att urholka skattebasen och höja kostnaderna genom att allt fler lever allt längre och att det kommer behövas en kombination av skattehöjningar, prioriteringar och betydande effekti-viseringar. Att effektivisera och höja produktiviteten i vården är emellertid lättare sagt än gjort. En viktig dimension av problemet är

det som kallas Baumols sjuka.49 Många tjänster inom vård och

om-sorg går inte att automatisera och standardisera eftersom de bygger på mänsklig interaktion (i vissa fall är tjänsten att just tillbringa en viss tid med omsorgstagaren – det går inte att korta den tiden utan att sänka effektiviteten). Produktiviteten i sådana tjänster kan inte öka i samma takt som produktivitetsutvecklingen i den varuprodu-cerande delen av ekonomin. Däremot måste lönerna öka i ungefär samma takt som i den varuproducerande delen av ekonomin efter-som det annars inte kommer gå att få tag på arbetskraft. Kost-naderna i dessa sektorer måste sannolikt få öka snabbare än i andra

47 Vårdanalys 2014. VIP i vården?; Vårdanalys 2016 Vården ur befolkningens perspektiv.

48 SKL Positionspapper 2013 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård; Harlid R & Bjerkestam M. 2017. Att styra och leda mot en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Socialmedicinsk tidskrift 94: 255–263.

49 Baumol W. 1993. Health care, education and the cost disease: A looming crisis for public choice. I: Charles K. Rowley, Friedrich Schneider, Robert D. Tollison (red). The Next Twenty-five Years of Public Choice, s. 17–28.

sektorer av samhället, men detta är ofta politiskt svårt att genomföra (svensk sjukvårds kompetensförsörjningsproblem kan eventuellt vara ett exempel på detta). Under alla omständigheter är det viktigt att åtgärda ineffektivitet och slöseri och genomföra effektivitetshöjande innovationer där det är möjligt. Tidigare utredningar och rapporter50 har pekat på att det finns stora effektivitetsvinster att hämta i vårdens organisation, styrning och arbetssätt. Andra, exempelvis SKL51 menar att effektiviseringar i den storleksordning som krävs endast kan uppstå när ny teknik tas i bruk. Vi kommer här ta upp två typer av ny teknik: nya läkemedel och digitaliseringen.

Nya läkemedel medför stora möjligheter

De forskande läkemedelsföretagen fortsätter att lansera nya pro-dukter: år 2016 registrerades t.ex. 27 nya aktiva substanser hos den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Se Bilaga 3 för Läkemedels-verkets analys av nya produkter och Figur 3.4 som visar produkter som finns i läkemedelsföretagens pipeline uppdelat på sjukdoms-områden. Det finns en stor potential att förbättra människors hälsa och livskvalitet vid en rad olika sjukdomstillstånd i denna utveck-ling. Till exempel att cancer i många fall kan bli en kronisk i stället för dödlig sjukdom eller att medfödda genetiska sjukdomar kan botas. Dessutom finns en stor potential att höja effektiviteten i vården. Det finns bland annat skäl att tro att ändamålsenlig läkemedelsbehandling av kroniska sjukdomar kan bidra till att minska andra sjukvårds-kostnader.52

50 SOU 2016:2 Effektiv vård; Vårdanalys 2013. Vårdanalys ur led är tiden. Rapport 2013:9.

51 SKL 2017. Ekonomirapporten.

52 Se exempelvis Jha AK, Aubert RE, Yao J, Teagarden JR, Epstein RS. Greater adherence to diabetes drugs is linked to less hospital use and could save nearly $5 billion annually. Health Aff. 2012;31(8):1 836–1 846; Cutler DM, Long G, Berndt ER, et al. The value of antihyper-tensive drugs: a perspective on medical innovation. Health Aff. 2007;26(1):97–110.

Källa: EFPIA/IMS.

Ett stort problem med läkemedelsbehandling i dag är att preci-sionen är så låg. De tio mest säljande läkemedlen i USA rapporteras fungera endast för mellan 4 och 25 procent av patienterna som an-vänder dem.53 Ett nytt paradigm inom medicin som bygger på en mycket djupare förståelse av biologiska system är dock på väg. Det baseras på bland annat kartläggningar av det mänskliga genomet och tillgång till ny teknik, inte minst för diagnostik. Målinriktade behandlingar förutsätter tester som kan vara dyra i dag, men kostna-derna kommer att sjunka över tid.54 Mycket av dagens läkemedels-utveckling gäller så kallade målinriktade behandlingar, gen- och

53 Schork NJ 2015. Time for one-person trials. Nature. 520: 609– 611.

54 Namslauer A. och Gómez de la Torre J. 2017. Where is life-science heading in the future? Stockholm science city foundation.

Cancer 1813 Neurologi 1329 Infektion 1256 Immunologiska 1120 Kardiovaskulära 599 Mental hälsa 511 Diabetes 475 HIV 159

terapier och läkemedel mot cancer och andra svåra sjukdomstillstånd liksom många läkemedel för små patientpopulationer.55

Nya läkemedel kräver nya lösningar

I samband med utvecklingen av olika nya typer av läkemedel finns potentiellt några svårigheter kring finansiering och prissättning. I Figur 3.5 illustrerar vi med några exempel detta beroende på om läkemedlen vänder sig till många eller få patienter (horisontell axel) och om det rör sig om kronisk eller botande behandling (vertikal axel).

I fältet kroniska behandlingar för många patienter kommer det finnas läkemedel för kroniska sjukdomar som exempelvis diabetes, hjärtsvikt eller reumatism. Potentiella utmaningar för subvention och prissättning kan handla om att gränserna mellan medicinteknik och läkemedel flyttas när digital teknik börjar användas för att opti-mera läkemedelsanvändning, eller att den nya tekniken medför stora individuella variationer i väntad effekt. Vad gäller finansiering kan en utmaning bli att de stora vinsterna av behandlingarna kom-mer i framtiden, medan kostnaderna börjar stiga direkt. Det sist-nämnda är inte någon ny utmaning, men kan accentueras om pri-serna blir högre. En ytterligare utmaning kan bli att det måste finnas system för tidig diagnosticering av exempelvis demenssjukdomar för att kunna initiera bromsbehandling i tid. För att det ska fungera krävs en tät samverkan med vården. Dessa läkemedel har potential att bli en central del i lösningen av vårdens effektivitetsproblem och konsekvenserna av att inte lyckas få till en ändamålsenlig an-vändning är stora.

I fältet botande behandling – många patienter kan svårigheter uppstå runt finansieringen. Vinsterna av exempelvis en botande behandling för Alzheimers kan bli mycket stora för samhället som helhet och över lång tid, men priset, och därmed de direkta kostna-derna, kommer troligen också att bli mycket högt. Budgetkonse-kvenserna kan bli stora och eventuellt kommer nya betalnings-modeller att behöva utvecklas.

Beträffande läkemedel i fältet kronisk behandling – få patienter tror vi att många av de utmaningar som redan i dag är förknippade med sällsynta och allvarliga tillstånd, som exempelvis enzymbrist-sjukdomar och vissa cancerenzymbrist-sjukdomar kommer att finnas kvar och förstärkas. Det gäller bland annat möjligheterna att utvärdera base-rat på små dataunderlag, liksom nödvändigheten att fortsätta följa användning och effekt i klinisk vardag och dessutom de finansiella och etiska frågorna runt behandlingar som kan vara mycket kost-samma per patient.

Fältet botande behandling – få patienter, slutligen, omfattar många av de nya läkemedel som får mest uppmärksamhet, till exempel gen- och cellterapier. Flera av dessa förefaller vara mer teknik än läke-medel, även om de regulatoriskt behandlas som läkemedel. Av natur-liga skäl kommer data att vara begränsad. Vidare har dessa läkemedel sannolikt stor påverkan på vårdförlopp vilket är utmanande om inte pris- och finansieringsbeslut tas nära vården. De kommer sannolikt också ofta ha en mycket hög kostnad per patient med vinster som uppstår i framtiden och i andra delar av samhället.56

56 Gellad WF & Kesselheim A. 2017. Accelerated Approval and Expensive Drugs – A Chal-lenging Combination. N Engl j Med 376;21.

Källa: egen analys.

Digitalisering transformerar vården

Det andra innovationsområdet vi vill nämna är digitaliseringen som förväntas ha stor potential att effektivisera och transformera sjuk-vården. Vi tar upp tre spår som är särskilt relevanta för vår utred-ning: patientnära tillämpningar för att hantera kronisk sjukdom, verksamhetsstöd och kunskapsproduktion. Det första spåret berör teknik, både befintlig och under utveckling, som kommer kunna hjälpa patienter med kroniska sjukdomar att bättre hantera sin hälsa. Det kan till exempel handla om appar som stödjer patienter att äta rätt och röra på sig. En annan teknisk utveckling är sensorer som tillsammans med maskinlärningsalgoritmer optimerar en pati-ents läkemedelsanvändning. Till exempel finns det ett sådant system som hjälper patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom att ta sin medicin i tid för att förhindra anfall.57 De tekniska systemen har

57 Shah SA, Velardo C, Farmer A, Tarassenko L. Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Identification and Prediction Using a Digital Health System J Med Internet Res 2017;19(3):e69.

potential att bryta den utveckling som ses för personer med kronisk sjukdom där riskfaktorer i alltför hög utsträckning tillåts gå över i dålig hälsa. En viktig fråga för oss är om digitaliseringen kommer innebära att den gränsdragning mellan medicinteknik och läkemedel som finns i dagens subventionssystem kan komma att stå i vägen för en ändamålsenlig utveckling.

Det är också viktigt att bromsa den successiva försämring som är typisk för kroniska sjukdomar. Det kan ske om alla patienter systematiskt får del av de insatser som har bäst förutsättningar att bromsa försämringen.58 Det andra spåret i e-hälsoutvecklingen handlar därför om att med teknikens hjälp förbättra de olika verksamhetsstöd som personalen i vården har. Ett utvecklingsområde är förbättrade journalsystem som kan integrera kunskapsstöd och beslutsstöd, efter-som dessa i dag är otillräckliga.59

Det tredje spåret handlar om digitaliseringen av vårdens data och möjligheterna att samla information och skapa kunskap i vården. Det finns fortfarande många obesvarade frågor runt bland annat det betungande arbete som det innebär för vårdpersonal att registrera data och regelverket för hur data kan användas samtidigt som individuella patienters integritet skyddas.60 Likaså finns många tekniska och organisatoriska frågor runt interoperabilitet, möjligheterna att an-vända natural language processing kontra strukturerad data, kvalitets-registrens roll och generellt hur hela ”informationsekosystemet” ska se ut. Icke desto mindre är det troligen enbart en tidsfråga innan digitaliseringen möjliggör ett skifte i förutsättningarna att skapa en sjukvård som både använder och skapar kunskap, det som kallats ett lärande hälso- och sjukvårdssystem.61 Detta kan i grunden förändra även hur läkemedel värderas och hanteras.

58 Vårdanalys 2014. VIP i vården?

59 SOU 2017. Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. SOU 2017:48.

60 Vårdanalys 2016, Vad står på spel? Om nyttan med digitala hälsouppgifter och risker ur ett integritetsperspektiv. Rapport 2016:3; Vårdanalys 2017. Lapptäcke med otillräcklig täckning. Slututvärdering av satsningen på nationella kvalitetsregister. Rapport 2017: 4.

61 Institute of Medicine (US) Roundtable on Value & Science-Driven Health Care. Re-designing the Clinical Effectiveness Research Paradigm: Innovation and Practice-Based Approaches: Workshop Summary. Olsen LA, McGinnis JM, eds. Washington, DC: The National Academies Press; 2010.