Prissättning av läkemedel utanför

läkemedelsförmånerna

För läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånerna råder fri prissättning. Fri prissättning gäller även för de läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånerna men som landstingen subven-tionerar. Likaså gäller fri prissättning för läkemedel som är utanför förmånen och som förskrivs till asylsökande. Apoteken kan således

själva besluta om vilket försäljningspris som ska gälla på apotek. Innan apoteksomregleringen var det Apoteket AB som prissatte varor som ingick i ensamrätten men inte omfattades av läkemedels-förmånerna.43

Prissättning av de läkemedel som används på sjukhus eller inom annan hälso- och sjukvård, s.k. rekvisitionsläkemedel, sker genom de upphandlingar som landstingen genomför. I lagen (2016:1145) om offentlig upphandling finns bestämmelser om de krav som måste beaktas när man genomför en upphandling.

Vissa landsting genomför samverkansupphandlingar med något eller några andra landsting. Landstingsnätverket för upphandling som utgörs av landstingens/regionernas upphandlingschefer verkar för utveckling, samverkan och erfarenhetsutbyte inom upphand-lingsområdet. Vid upphandling av rekvisitionsläkemedel anges pri-serna i relation till de av TLV fastställda pripri-serna men det är ganska vanligt att landstingen betalar ett lägre pris än de fastställda priserna.44

TLV har sedan 201045 fått i uppdrag av regeringen att genomföra hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som används inom slutenvården. I budgetpropositionen för 201646 framgår att medlen till TLV för sådana hälsoekonomiska bedömningar permanentas. En stor del av dessa bedömningar har avsett cancerläkemedel. TLV genomför hälsoekonomiska bedömningar av de rekvisitionsläke-medel som väljs ut av NT-rådet men fattar inga beslut om subven-tion och prissättning av dessa läkemedel. Den hälsoekonomiska bedömningen utgör i stället ett underlag för landstingens upphand-lingar och för NT-rådets framtagande av rekommendationer (se avsnitt 4.6).

43 Prop. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknadsen, s. 225.

44 Konkurrensverket, Olika pris för samma läkemedel, 2016:5, s. 17, 24–25.

45 Regeringsbeslut om uppdrag att genomföra hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som används inom slutenvården, S2010/8066/HS.

4.5.1 Särskilt om smittskyddsläkemedel

Smittskyddsläkemedel är sådana läkemedel som förskrivs till en patient som har en allmänfarlig sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Om ett läkemedel ska betraktas som ett smittskyddsläkemedel beror alltså på vad orsaken till för-skrivningen är. Det innebär att samma läkemedel kan anses som smittskyddsläkemedel i en viss patientsituation men inte i en annan. Vissa läkemedel används i princip enbart som smittskyddsläkemedel (t.ex. läkemedel mot hiv), men läkemedel som förskrivs enligt smitt-skyddslagen kan i många fall användas även för andra ändamål än smittskydd (t.ex. antibiotika).

Läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen är kostnadsfria för patienten (7 kap. 1 § smittskyddslagen [2004:168]). Det finns inget krav på att TLV måste ha beslutat om ett pris för att läkemedlen ska kunna förskrivas avgiftsfritt till patienten. Vad gäller kostnads-frihet för läkemedel till personer under 18 år finns exempelvis krav på att det endast avser förmånsberättigade varor (19 § 1 st lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Det finns inte heller någon annan regel om priskontroll för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen. Man kan därför dra slutsatsen att det råder fri prissättning för läkemedel som – utan att ingå i läkemedelsförmånerna – förskrivs enligt smittskyddslagen.

Ett läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen kan emel-lertid även omfattas av läkemedelsförmånerna och på så sätt ha fått ett förmånsgrundande pris fastställt av TLV. Det framgår inte av förmånslagstiftningen att det av TLV fastställda priset även ska gälla när läkemedlet förskrivs enligt smittskyddslagen. För sådana läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånerna och potentiellt även kan vara smittskyddsläkemedel aktualiseras därmed frågan om det förmånsgrundande priset även ska gälla då läkemedlet förskrivs enligt smittskyddslagen.

Frågan om vissa av läkemedelsförmånsreglerna är tillämpliga på läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen har aktualiserats i ett mål i allmän förvaltningsdomstol där ett apotek bytt ut ett smitt-skyddsläkemedel mot ett dyrare parallellimporterat läkemedel. Fokus i ärendet är dock om apoteket var tvunget att följa förmånslag-stiftningens regler om utbyte (och inte om prissättning). Av intresse för frågan om prissättning är dock domstolens uttalande om att

läke-medel som förskrivs enligt smittskyddslagen inte räknas med i patien-tens högkostnadsskydd och därför anses vara förskrivna utom läke-medelsförmånerna.47 Målet har överklagats till Kammarrätten i Stockholm.

I tidigare rapporter har TLV föreslagit att det bör tydliggöras att för de läkemedel som har ett förmånsgrundande pris ska det priset gälla även när läkemedlen förskrivs enligt smittskyddslagen.48 I pro-memorian Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel (Ds 2017:29), som är på remiss fram till den 31 oktober 2017, föreslås en särskild bestämmelse i lagen om läkemedelsförmåner m.m., om att inköps-pris och försäljningsinköps-pris som har fastställts av TLV enligt 7 § ska gälla även när läkemedlet är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen.

Läkemedels- och apoteksutredningen gjorde en jämförelse av pris-sättningen av de tio mest sålda substanserna som förskrivits enligt smittskyddslagen under 2013, som visade att det pris apoteken fak-turerade överensstämde med det förmånspris som TLV hade fast-ställt.49 Utredningens analys av försäljningen av substanser med förskrivning enligt smittskyddslagen visade att största delen av kost-naden för smittskyddsläkemedel, 94 procent, utgjordes av produkter som hade prövats enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m.50

Under 2016 har en stor andel (>98 procent) av de mest säljande substanserna som ingår i läkemedelsförmånerna och som förskrivits enligt smittskyddslagen expedierats med det fastställda förmåns-priset.51 För läkemedel som förskrivits enligt smittskyddslagen men som inte ingår i förmånerna är variationen i pris större – drygt hälften av förpackningarna expedierades med ett pris som avvek från det månatliga normalpriset för förpackningen.52 Exempel på läkemedel som förskrivs enligt smittskyddlagen i stor omfattning men som inte ingår i läkemedelsförmånerna är hiv-läkemedlen Tivicay och Triumeq.

47 Förvaltningsrättens i Stockholm dom meddelad den 30 mars 2017 i mål 9482-16.

48 TLV, Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna, 1551/2014, s. 73 och 80–81 samt SOU 2014:20 Läkemedel för särskilda behov, s. 133–135.

49 SOU 2014:20, s. 93 och 134.

50 SOU 2014:20, s. 42–43.

51 E-hälsomyndigheten (Concise), Förskrivning, ej förmån, år 2016, ATC-koder J05AX15, J05AX14, J05AR03, J05AR06, J05AR02, J05AR08, J05AE10, J05AF07, J05AÖÖÖ, J05AF10, J05AE08, J05AX08 och J05AX67.

52 E-hälsomyndigheten (Concise), Förskrivning, ej förmån, år 2016, ATC-koder J05AX12, J05AR13.