Staten och landstingen delar på

finan-sieringsansvaret. Även om det formella finansieringsansvaret för alla läkemedel redan i dag ligger hos landstingen innebär dagens ordning med det särskilda statsbidraget för förmånsläkemedel att staten och landstingen delar på finansieringsansvaret utifrån en uppdelning i förskrivnings- och rekvisitionsläkemedel. Men det är tänkbart med andra former av delat ansvar för finansieringen. I utredningens direktiv lyfts exempelvis möjligheten att dela finan-sieringsansvaret så att staten finansierar nya, effektiva läkemedel oavsett om de förskrivs eller rekvireras, vilket då kan liknas med en sorts introduktionsfinansiering. Också andra uppdelningar är tänk-bara där staten skulle kunna finansiera läkemedel som har stora samhällsekonomiska konsekvenser i andra sektorer, eller som av något annat skäl bäst lämpar sig för ett nationellt åtagande. Ett sådant system skulle kunna konstrueras runt tydligt definierade läkemedelskategorier, exempelvis smittskydd, särläkemedel och/ eller andra kategorier. Man kan också tänka sig en mer flexibel finansiering, där beslut kan anpassas efter behov, men enligt tydliga kriterier och institutionella former.

För att uppnå långsiktig finansiell hållbarhet kan olika former av delfinansiering från landstingen skapas i flera av dessa lösningar för att skapa incitament för kostnadskontroll.

Fördelar

Utgångspunkten för en lösning med ett delat ansvar är att vi har 21 huvudmän för hälso- och sjukvården men samtidigt också starka nationella intressen som kräver att huvudmännen agerar likartat, koordinerat och tar hänsyn till vissa mål som kan ligga utanför landstingens centrala åtaganden. Det innebär att vi skulle behöva identifiera en lösning som respekterar det kommunala självstyret och skapar ett system som är så tydligt och lite fragmenterat som möjligt. Samtidigt behöver det finnas mekanismer som säkerställer att de nationella intressena – exempelvis jämlikhet och goda förutsättningar för forskning och innovation – tillvaratas så långt som möjligt.

Målet om samhällsekonomiskt effektiv användning av läkemedel skulle kunna motivera att staten även fortsättningsvis har ett visst ansvar för finanseringen av läkemedel. Användning av läkemedel ger vinster i andra samhällssektorer än hälso- och sjukvården och det kan finnas situationer där landstingen inte fullt överblickar eller förmår ta hänsyn till dessa effekter i sitt beslutsfattande. Ett sådant exempel skulle kunna vara läkemedel som förskrivs i enlighet med smitt-skyddslagen. Värdet av ett effektivt smittskydd är ett samhällsintresse som sträcker sig utöver att ge god vård till det enskilda landstingets medborgare. Samhällets smittskydd ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar och det är Folkhälsomyndigheten som har samordningsansvar för smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Mot bakgrund av att smittskydd är ett nationellt samhällsintresse kan det vara motiverat med en statlig finansiering av läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen. Ett annat exempel skulle kunna vara läkemedel mot demenssjukdomar som kan innebära minskade kostnader för den kommunala hälso- och sjukvården, särskilda bonden och omsorgen.

Nya typer av läkemedel inriktade mot små grupper, liksom ökande behov att följa upp effekt och användning i klinisk vardag för att öka precisionen i prisbeslut och användning, ställer krav på en

ändamålsenlig och koordinerad kunskapsinsamling. Sådana fall där det bara är motiverat att finansiera ett läkemedel om det kan ske en nationellt koordinerad uppföljning/utvärdering skulle kunna moti-vera ett visst statligt finansieringsstöd. Enskilda landsting har många gånger för litet patientunderlag för att kunna besvara centrala frågor runt användning och effekt i klinisk vardag av läkemedel. Utan regio-nal och nationell samordning finns också risk för dubbelarbete och ineffektivitet. Landstingen själva har starka drivkrafter att delta i kunskapsgenereringen eftersom de ofta har direkt nytta av kun-skapen. Men utöver det finns det nationella intressen som inte enskilda landsting kan förväntas tillgodose. Det gäller t.ex. de situa-tioner då värdet av kunskapen är stort nog för att motivera kostna-derna för att skaffa kunskapen, sett till hela landet men inte för ett enskilt landsting.

Sammankopplat med behovet av kunskapsgenerering är målet om att eftersträva goda förutsättningar för forskning och innova-tion till nytta för patienten, vilket även det kan motivera ett visst statligt ansvar.

Målet om jämlik vård skulle kunna motivera att staten bidrar till finansieringen för de läkemedel där det finns en ökad risk för ojämlik användning. Det skulle kunna vara sådana läkemedel som har en stor påverkan på landstingens budgetar, exempelvis läkeme-del för sällsynta sjukdomar eller andra nya och dyra läkemeläkeme-del där det är ofrånkomligt att de 21 olika sjukvårdshuvudmännen kan komma att fatta olika medicinska prioriteringsbeslut eller har stora skill-nader i finansieringsmöjligheter.

Nackdelar

Både för- och nackdelar är beroende av vilken form för statlig finan-siering som väljs. Det finns några tydliga risker som måste hanteras, bland annat att systemet riskerar att få en kostnadsdrivande effekt och att det blir fortsatt komplext, oförutsägbart och fragmenterat. Landstingen har dessutom ansvaret för all annan vård och det är ologiskt att lyfta ut en enskild vårdinsats på det sätt som vi gör med läkemedel. Det riskerar att försvåra styrningen av vården liksom möjligheterna att prioritera läkemedel jämsides med andra insatser i vården.

Både för- och nackdelar med blandad modell

Vår samlade bedömning hittills är att mål som jämlikhet, forskning och innovation och samhällsekonomisk effektivitet skulle kunna vara så centrala att det finns anledning för staten att även fortsätt-ningsvis ansvara för en del av finansieringen av läkemedel. Det blir nödvändigt men utmanande att inom ramen för en sådan lösning nå längre än dagens system vad gäller tydlighet, förutsägbarhet, enkel-het, ett sammanhållet system och kostnadskonstroll. Slutligen, även om det ur systemperspektiv vore logiskt att landstingen, som är ansvariga för det mesta av all annan sjukvård, också fullt ut tar över ansvaret för läkemedel så krävs en noggrann beskrivning av konsekvenserna. I den mån det riskerar att uppstå låg måluppfyl-lelse i några avseenden är det viktigt att undersöka om det går att hitta åtgärder som kompenserar för detta.