Avgränsningar

Ansvarsfördelning

Utredningen har haft till uppdrag att lämna förslag inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning. Flera av de frågor utredningen har i uppdrag att se över och lämna förslag kring rör nationella frågor, t.ex. nationell styrning, vårdutförare som arbetar nationellt och nationellt informationsutbyte. Trots detta håller sig utredningsarbetet och för- slagen inom ramen för gällande ansvarsfördelning.

Statens styrning ingår i arbetet men har inte analyserats särskilt Som vi konstaterar i delbetänkandet (SOU 2018:55) utövas styr- ningen av hälso- och sjukvården på flera nivåer samtidigt. Staten har ett övergripande systemansvar men flera utredningar har konstaterat att det är svårt för staten att styra i ett system där ansvaret i så stor utsträckning har delegerats till huvudmännen. Av tids- och resurs- skäl har utredningen inte kunnat analysera statens styrning enskilt i förhållande till måluppfyllelse utan statens styrning ingår snarare i den samlade analysen i de olika delarna av utredningens uppdrag. En mer avgränsad analys av statens styrning i förhållande till jämlik vård pågår enligt uppgift till utredningen för närvarande inom ramen för

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

Fokus ligger främst på primärvården

Utredningens uppdrag som avser översynen av vårdvalssystemen i primärvården och ersättningssystemen, liksom ett långsiktigt hållbart system för den digitala vården har en tydlig avgränsning till primär- vården. Till stor del har vi därför behövt avgränsa våra analyser till primärvården. Det finns givetvis mycket att säga om måluppfyllelse och styrning även i andra delar av vården men det har inte kunnat inrymmas i utredningens arbete.

Den kommunala primärvården allt viktigare men omfattas inte av vårdvalssystemen

Även kommuner har ett ansvar som huvudmän för hälso- och sjuk- vård i särskilt boende. I samtliga län utom Stockholms län har kom- munerna dessutom tagit över ansvaret för hemsjukvården från lands- tingen, vilket ytterligare bidragit till en utveckling mot en större vikt hos den kommunala hälso- och sjukvården. Den kommunala hälso- och sjukvården får ses som en del av den samlade primärvården.

Flera andra har konstaterat att styrningen av kommunernas hälso- och sjukvård är utomordentligt svag. I våra intervjuer och samråd med andra utredningar tecknas en bild av att kommunerna i låg grad ser sig som hälso- och sjukvårdshuvudmän och att mycket ansvar läggs på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i en kommun. Det verkar också finnas en uppgivenhet där man kan vara medveten om utvecklingsbehoven men där det inte finns verktyg att på ett över- gripande plan ”ta tag i” utmaningarna och där det är oklart hur detta ska prioriteras i förhållande till alla de andra ansvarsområden som primärkommunerna har.

De stora utmaningarna framåt verkar ligga i dels att kommuner hittar sätt att ta ett tydligare huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som de ansvar för, dels att landsting och kommuner hittar sätt att ta ett gemensamt ansvar för sammanhängande insatser till de personer som har behov av både vård och omsorg.

Samtidigt bör betonas att vårdvalssystemen i primärvården och obligatoriet endast avser den primärvård som landstingen ansvarar för. Våra överväganden om en förändrad styrning i de delarna får således ingen betydelse för kommunernas hälso- och sjukvård. När det gäller primärvården i stort får konstateras att utredningen Sam-

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut (dir. 2017:97). För att undvika dubbelarbete mellan utredningarna har nu föreligg- ande utredning valt att inte ägna oss åt kommunernas hälso- och sjukvård.

Digitalisering i vården

Arbetet med utredningens uppdrag om så kallade nätdoktorer har bedrivits utifrån ett brett plan. Digitala verktyg är helt nödvändiga i vården och används i alla delar av vården och det är viktigt att så kallade nätdoktorer ses i ett större sammanhang. Givet den korta utrednings- tiden ligger fokus i förslagen också på just digitalt inriktade vårdgivare. Utredningen har inte sett som sin roll att komma med några visio- nära förslag kring digitalisering – det ser vi att de som ansvarar för vården, de som utför den och patienter gör bäst. Utredningen har bedömt att det område där vi kan tillföra mest rör frågor om infra- struktur och spelregler.

Nationella taxan

Utredningen har till uppdrag att kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Arbetet har främst avgränsats till primärvårdens ersättningssystem. Orsakerna till detta beskrivs i utredningens delbetänkande (SOU 2018:55). Där- utöver lämnar utredningen inga förslag som rör lagen om läkarvårds- ersättning eller lagen om ersättning för fysioterapi, den så kallade nationella taxan. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersätt- ning respektive lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna inte- greras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården (dir. 2018:90), För att undvika dubbel-

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

arbete mellan utredningarna har nu föreliggande utredning valt att inte ägna oss åt den nationella taxan.

Frågan om vinst och vinstbegränsning

Föreliggande utredning tillkom ungefär samtidigt som att regeringen lämnade propositionen Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom socialtjänsten, assistansersättningen och skollagsreglerad verksamhet (prop. 2017/18:159). Propositionen baseras på Välfärdsutredningens betänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Det initiala namnet på föreliggande utredning, ”Ordning och reda i vården”, understryker sambandet. Propositionen skiljer sig från utredningen på en väsentlig punkt. Regeringen valde att exkludera företag verk- samma inom hälso- och sjukvården från kraven på vinstbegränsning. I stället hänsköts frågan till föreliggande utredning, som dock kom att inkludera ytterligare att antal frågeställningar. Riksdagen avslog regeringens proposition i juni 2018.

I utredningens direktiv tas frågan om vinst upp huvudsakligen i sammanfattningen där det står: ”En särskild utredare ges i uppdrag att lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen.” Direktiven nämner således varken vinstbegräns- ning eller vinsttak specifikt, utan använder i stället ordet vinstjakt. Vi ser att det senare anknyter till de problem som eventuellt kan uppstå vid alltför starkt fokus på ekonomistyrning och vinst.

Frågan om vinst har en mycket nära anknytning till styrning och ersättningssystem, vilka båda är centrala frågor i direktiven. I utred- ningens arbete har utformningen av styrning och ersättning inklu- sive förslag till åtgärder inom området varit prioriterade frågor. Även frågan om vad som är statens ansvar respektive landstingens ansvar i styrningen har behandlats. Utgångspunkten i detta arbete har varit styrning och ersättning som gagnar invånarna såväl i deras egenskap som potentiella patienter som skattebetalare. Utgångspunkten är också att skapa rimliga förutsättningar för alla utförare inom hälso- och sjukvården, såväl offentliga som privata, att fullgöra sitt uppdrag.

Det har stundtals framskymtat i debatten kring vinstbegränsning att utredningen skulle hantera frågan om vinst och vinstbegränsning

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

för företag verksamma inom hälso- och sjukvården. Men direktiven innehåller inga krav på att så ska ske och av skäl som angivits ovan är det varken lämpligt eller möjligt att hantera denna fråga separerad från övriga frågor som utredningen har att hantera.

Frågor om ägandestruktur

I betänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) noteras en pågående utveckling på apoteksmarknaden som innebär att apoteksaktörer erbjuder olika tjänster som ger konsumenter tillgång till läkare, sjuksköterska eller barnmorska i anslutning till öppen- vårdsapotekets lokaler eller via internet. I betänkandet föreslås att Läkemedelsverket ges uppdrag att göra en översyn av reglerna om vem som får äga apotek och apotekens möjligheter att äga och samarbeta med vårdtjänstföretag. Det kan, beroende på hur ägandeförhållan- dena ser ut, finnas en risk för överförskrivning av läkemedel och att patienten inte får den mest ändamålsenliga behandlingen. Vidare skulle denna utveckling kunna påverka sjukvårdsutnyttjandet.

Den nu föreliggande utredningen har under arbetet fått många inspel om vikten av denna fråga och de risker vad gäller bl.a. patient- säkerhet som kan finnas på grund av intressekonflikter. Men mot bakgrund av förslaget i ovannämnda betänkande har vi inte ytter- ligare utrett frågan utan ställer oss bakom utredningens förslag. Tillgänglighetsbegreppet

Utredningen har noterat att det finns risk för en viss begrepps- förvirring när det gäller ordet tillgänglighet. Inom hälso- och sjuk- vården och i diskussioner om styrning av vården används begreppet normalt sett för att beskriva tillgången till vård, förekomsten av köer, öppettider, former för kontakt och avstånd till vården. Vilket även utredningen använder. Ur funktionsvarierades perspektiv används tillgänglighet oftast för att beskriva att vården ska vara tillgänglig på andra sätt, t.ex. fysiskt med hissar, trösklar, skyltning etc. som är anpassade för personer med funktionsvariation. Det har beskrivits för utredningen att det finns en stor ojämlikhet baserad på funktions- variation som handlar om olika saker, däribland möjligheterna att få

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

veta om att hjälp finns att få. Därutöver finns diskriminering av vissa grupper i vården. Utredningen har inte haft möjlighet att särskilt belysa detta perspektiv på tillgänglighet eller ojämlikhet.

Begreppet landsting

Samtliga landsting i Sverige kallar sig numera region efter att lands- tingen tagit över det regionala utvecklingsansvaret från länsstyrelserna. Men ännu har inte lagstiftningen, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), ändrats för att återspegla detta förhållande. För tydlighets skull har utredningen därför valt att i betänkandet fortsatt använda benämningen landsting. När enskilda landsting benämns vid namn använder dock utredningen de namn de antagit, vilket ofta inleds med ”Region”.

Privatfinansierad digital vård

Utredningen finner det relativt sannolikt att det i framtiden i Sverige, i likhet med i England, kommer uppstå en marknad för digital vård som ligger utanför offentlig finansiering. Det finns redan en expander- ande marknad för privata sjukvårdsförsäkringar. I stor utsträckning kan dessa försäkringar ses som en försäkring för en hög tillgäng- lighet. Även digitala vårdtjänster handlar i hög grad om tillgänglighet varför det förefaller logisk att se en koppling mellan privata för- säkringar och en privat marknad för digitala vårdtjänster. Privata för- säkringar tecknas framför allt via arbetsgivare. Likheterna mellan försäkringar och digitala vårdtjänster jämte erfarenheterna från England talar för att arbetsgivare även i Sverige kan komma att tillhandahålla abonnemang på digitala vårdtjänster med förhoppning att kunna minska t.ex. sjukfrånvaro.

Det finns också ett ökande intresse för hälsa och kroppen och psykets funktioner. Med ett ökande intresse uppstår troligtvis också en betalningsvilja för att kunna ”konsumera” mer vård.

För legitimiteten i systemet gentemot såväl befolkning – i sin egen- skap av skattebetalare – som mot vården i sin helhet är det viktigt att det finns en gräns för det offentliga åtagandet och således för att komma i åtnjutande av offentlig finansiering.

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

I takt med att privatfinansierad verksamhet ökar måste dock staten och huvudmännen vara beredda på att det kan ha en inverkan på såväl kompetensförsörjningen i den offentligt finansierade vården, som det faktum att det leder till ökade möjligheter att konsumera vård för de individer som har råd.

Frågan är del av ett mycket större sammanhang och vi har inte kunnat se att den inryms i utredningens uppdrag.