Effektivitet

I förarbetena till vårdvalsreformen betonades att en ökad mångfald genom vårdvalssystemen kan bidra till en ökad kostnadseffektivitet i vården. I utredningens direktiv anges också att utredningen ska lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Kravet på effektivitet framgår både av kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Effektivitet brukar beskrivas som hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska använ- das på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska använ- das till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen.

Det är svårt att mäta effektiviteten i vården. Som närmare beskrivs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) används ofta mått på in- effektivitet för att övergripande beskriva effektiviteten, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvikbar slutenvård”, ”oönskade händelser efter knä- och höftoperationer”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Som framgår ovan har den undvikbara slutenvården minskat med sex procent mellan åren 2011–2014, vilket skulle kunna antyda en ökad effektivitet. Utred- ningen har dock inte kunnat hitta den typen av analyser. Med hänsyn till de mycket begränsade kvalitetsmåtten för primärvården är det svårt att uttala sig om effektiviteten eller hur denna har utvecklats efter vårdvalet.

En del i effektivitetsbegreppet är produktivitet, dvs. mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser. Ett mått på detta är antalet konsumerade primärvårdsbesök per 1 000 invånare. Som beskrivs i delbetänkandet ökade antalet besök inom primärvården efter vårdvalets införande; antalet läkarbesök i pri- märvården ökade med knappt åtta procent under perioden 2006–2013. Under åren därefter (2014–2017) har dock produktiviteten minskat, främst därför att antalet mottagningsbesök med läkare minskar. I figuren nedan framgår antalet viktade och oviktade primärvårds- besök per 1 000 invånare, där varje besök viktas utifrån resursåtgång

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

beroende av vilken personalkategori som träffat patienten och var besöket ägde rum.

I ett internationellt perspektiv är produktiviteten till synes låg, där Sverige fortsatt har lägst antal läkarbesök per person och år – 2,9 besök per år, vilket inte ändrats under den senaste 20-årsperioden.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården 0 2 4 6 8 10 12 14

Källa: OECD Health Statistics 2018.

Det saknas ännu jämförande underlag som förklarar den låga pro- duktiviteten men som trolig förklaring framförs ofta att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder och en bättre förmåga att använda andra professioner eller att organisera sig i team. Enligt andra bedömningar finns det några fak- torer som talar emot detta:

Antalet sjuksköterskor i Sverige är endast medelhögt i ett internatio- nellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandinaviska länderna. Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samt- liga professioner som tillfrågats i enkätundersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbets- uppgifter från de med högre formell kompetens.

(SOU 2016:2)

”Antalet patientbesök” är sannolikt inte det bästa måttet på pro- duktivitet eftersom det inte fångar nyttan med att använda digitala lösningar för att kommunicera med patienten eller för att stödja patienten att bidra med sina egna insatser. Inte heller fångar antalet patientbesök nyttan med att ta hand om flera problem samtidigt under ett längre besök. Besökens längd är internationellt sett mycket

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

varierande men slutsatsen från en större internationell systematisk jämförande studie (67 länder) är att den svenska primärvården har längst besök (Irving m.fl. 2017). Ersättningssystemens utformning i olika länder torde påverka såväl besöksstatistiken som besökens längd. Om en stor del utgörs av besöksersättning styr detta mot många men korta besök. Exempel på sådana besök är receptförnyelse, som skulle kunna klarats av per telefon. Till synes hög produktivitet kan således vara förenad med låg effektivitet.

Den längre besökstiden skulle också kunna förklaras av ett annat arbetssätt i Sverige där mer tid ges till kroniker och patienter med komplexa problem. Men en annan förklaring som även understöds av tidigare studier är att långa besökstider är relaterade till bristande kontinuitet där läkaren saknar kunskap om patientens mediciniska historia och bakgrund (jämför SOU 2016:2).

Primärvårdens resurser har inte stärkts

Det finns sedan länge en trend i Sverige mot en minskad konsumtion av sluten vård till förmån för vård i öppna former. Hittills har detta dock haft ett ytterst begränsat genomslag på kostnadsfördelningen mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsområden. I betän- kandet Effektiv vård (SOU 2016:2) konstateras att Sverige har en i internationell jämförelse sjukhustung vård och att de långvariga ambi- tionerna att stimulera primärvården och att få primärvårdens resurser att växa, har gett få bestående resultat. Figuren nedan visar fördel- ningen av delverksamheternas andel av de totala hälso- och sjuk- vårdskostnaderna mellan 2008 och 2018. Primärvårdens kostnads- andel omfattar i denna jämförelse allmänläkarverksamhet och jour samt övrig primärvård och var cirka 20 procent 2018, varav allmän- läkarvård inklusive jourverksamhet svarade för knappt 12 procent (av totalen). Primärvårdens kostnadsandel har minskat med ungefär en procentenhet under det senaste decenniet medan den specialiserade somatiska vårdens kostnadsandel har ökat med cirka två procentenheter under samma tid.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Primärvård Specialiserad somatisk vård

Specialiserad psykiatrisk vård Tandvård

Övrig hälso- och sjukvård Politisk verksamhet inom hälso- och sjukvård

Källa: SCB, www.statistikdatabasen.scb.se

Sverige har en god tillgång till specialistläkare i den öppna och slutna specialistvården. Antalet verksamma specialistläkare har dessutom ökat i förhållande till befolkningen sedan slutet av 1990-talet men specialistläkare i allmänmedicin har inte hängt med i den ökningen. Antalet specialister i allmänmedicin har nätt och jämnt följt med befolkningsökningen, vilket innebär att de har minskat som andel av det totala antalet specialistläkare över tid (se figur 5.14).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Källa: Vårdanalys 2018a.

Vid en jämförelse med andra OECD-länder kan vidare konstateras att antalet primärvårdsläkare per invånare i Sverige ligger på en låg nivå.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Källa: Vårdanalys 2018a.