Tidigare överväganden avseende vårdvalssystemen

5.3.1 Förslag till avskaffande av det obligatoriska vårdvalet 2015

Genom regeringens proposition 2014/15:15 föreslogs att landstingen inte längre ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem inom primärvår- den. Landstingen skulle i stället få ha vårdvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

I motiven till förslaget anförde regeringen bl.a. följande:

Utöver att kravet på vårdvalssystem har inskränkt det kommunala själv- styret har uppföljningar av vårdvalet visat att nya vårdcentraler främst etablerats i storstäder och i områden med redan hög tillgänglighet. […] Nya privata vårdgivare har efter 2010 oftare etablerat sig i områden med goda socioekonomiska förhållanden […] Landsting med låg befolk- ningstäthet har generellt haft mindre ökning av vårdutnyttjandet än mer tätbefolkade regioner. Tillgängligheten har således främst tillfallit in- vånare med god eller genomsnittlig närhet till tätort. […] Kravet på obligatoriskt vårdvalssystem har således inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Detta står i strid med målen om en jämlik vård och med hälso- och sjukvårdslagens bestäm- melser om att vården ska fördelas efter människors behov. […] De föreslagna ändringarna innebär således att skyldigheten att till- lämpa LOV tas bort. Landstingen har dock fortfarande möjlighet att själva bestämma om de vill organisera primärvården i enlighet med LOV. Landsting som vill fortsätta att använda privata vårdgivare kan följaktligen organisera primärvården i enlighet med LOV eller upp- handla primärvård enligt […] LOU. De kan även tillhandahålla vård- valssystem inom ramen för egen regi.

(prop. 2014/15:15).

Förslaget som hade remitterats i form av en remisspromemoria hade mött kraftig kritik från många remissinstanser. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avstyrkte förslaget och anförde att lands- tingen själva ansvarar för utformningen av ersättningssystem, villkor för listning, åtagande och kvalitetskrav och har möjlighet att indirekt styra över etableringen av vårdgivare och utbudet i olika delar av landstingen, även inom vårdvalssystem enligt LOV. Landstingen har även möjlighet att direkt styra utbudet genom etableringen av egen regi till exempelvis socioekonomiskt svaga områden. Inom ramarna för nuvarande obligatoriska vårdval bedömde myndigheten att det finns stora möjligheter för landstingen att korrigera för icke önsk- värd snedfördelning av vårdutnyttjandet mellan olika grupper. Myn- digheten såg vidare risker att den föreslagna lagändringen medför försämrad likvärdighet över landet. Om landsting väljer att inte till- lämpa LOV finns ingen nationell lagreglering gällande att ersätt- ningen till utförarna oavsett regi ska följa patientens val av vårdgivare. Om vissa landsting väljer att avskaffa LOV, och samtidigt inför en ersättningsmodell där ersättningen inte följer patientens val, bedöm- des utförarna ha svagare incitament att ta emot fler patienter eller beakta patienters perspektiv och önskemål.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Bl.a. SKL avstyrkte förslaget med hänvisning till patientlagen och risken för ökade olikheter över landet. Förslaget kan innebära att landsting inte kommer att ha valfrihetssystem inom primärvården och att medborgare därför kommer att ha begränsade valmöjligheter i det egna landstinget men däremot möjligheten att välja olika ut- förare i andra landsting.

Vårdföretagarna anförde att LOV ger långsiktiga relationer för patienter, vårdgivare och landstingen. Valet står mellan att använda LOV eller göra LOU-upphandlingar, om inte landstinget vill driva all primärvård i landstingsregi. Patientens kontinuitet och val av läkare kan inte garanteras vid LOU-upphandlingar.

Mot bakgrund av kritik under riksdagsbehandlingen, bl.a. med hän- visning till remissutfallet sant den bristande beredningen av ärendet, återtogs förlaget av regeringen i december 2014.

5.3.2 Förslag till en ny lag om valfrihetssystem

Välfärdsutredningen föreslog i delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) att nuvarande LOV ska upphävas och ersättas av en ny lag om valfrihetssystem. Den nya LOV föreslogs vara begreppsmässigt distanserad från upphandlingslagstiftningen och i stället anpassas till att det är en nationell reglering, som tyd- ligare bör följa svenska förvaltningsrättsliga principer, t.ex. ska lagen gälla generellt för tjänster som omfattas av vissa angivna lagar, såsom HSL, SoL och LSS. I den nya LOV föreslogs ytterligare grunder för när en sökande får uteslutas. Utredningen föreslog vidare att det i lagen ska anges att kommuner och landsting ska se till att avtal som ingås inom ramen för ett valfrihetssystem innehåller villkor som gör det möjligt att avsluta avtalet om kommunen eller landstinget beslu- tar att avsluta valfrihetssystemet. Vidare föreslogs att förvaltnings- lagen (1986:223) (FL) ska tillämpas vid handläggningen av ärenden enligt nya LOV, vilket inte är fallet enligt nuvarande LOV. Även vissa bestämmelser i FL som gäller vid myndighetsutövning, så som rätten att få del av uppgifter som tillförts ärendet genom någon annan skulle gälla.

I motiven till förslaget anförde utredningen att kontrakt som ingås enligt LOV varken ska ses som upphandling eller tjänstekoncessio-

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

ner.1 _{Utredningen bedömde att valfrihetssystem, EU-rättsligt, utgör} en form av auktorisationssystem. Detta innebär att valfrihetssystem inte behöver anpassas till det upphandlingsrättliga regelverket. Enligt utredningens bedömning är det också under vissa förutsättningar rätts- ligt möjligt att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer.

Flera remissinstanser ifrågasatte frikopplingen från upphand- lingslagstiftningen i övrigt samt bedömningen att valfrihetssystem enligt LOV inte utgör tjänstekoncessioner (bl.a. Kammarrätten i Stockholm och Almega). Även förslaget att en myndighet själv ska få bestämma att införa ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer om det inte föreligger ett gränsöverskridande intresse kritiserades. Svenskt Näringsliv anförde att det i princip alltid föreligger ett gräns- överskridande intresse inom vård- och omsorgsbranschen i Sverige. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anförde att förslaget om reserverade valfrihetssystem kan riskera valfriheten om vinstdrivna aktörer utesluts där få idéburna aktörer är aktiva.

Utredningens förslag i denna del har hittills inte föranlett något förslag från regeringen.

5.3.3 Förslag till Vårdval primärvård och ett nationellt grunduppdrag för primärvården

Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård föreslog i del- betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska införas. Det nationella grunduppdraget innebär att landsting och kommuner inom ramen för sitt hälso- och ska sjukvårdsansvar ska säkerställa att pri- märvården särskilt

1. tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tek- niska resurser eller annan specialistkompetens,

2. svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens,

1 _{Tjänstekoncessioner är en speciell form av upphandling som genom 2014 års upphand-} lingsdirektiv kommit att omfattas av ett särskilt direktiv.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

3. ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individu- ella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder,

4. bedriver forskning,

5. samordnar patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård, 6. tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser,

7. tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individu- ella behov, förutsättningar och preferenser, och

8. har en mycket god tillgänglighet.

Grunduppdraget föreslogs införas i hälso- och sjukvårdsförord- ningen. För att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vård- val i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvud- man, föreslog utredningen att det bör benämnas Vårdval primärvård. Utredningen föreslog också att landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras.

Många remissinstanser tillstyrkte utredningens förslag om en över- gripande nationell reglering av primärvårdens grunduppdrag. SKL an- förde att grunduppdraget måste vara brett förankrat och hållbart över tid för att kunna utgöra ett förtydligande för befolkningen avseende hur hälso- och sjukvårdens resurser förväntas disponeras och vad befolkningen kan förvänta sig av primärvården. Det är SKL:s mening att denna övergripande styrning, som kommer att inskränka det kommunala självstyret men som bedöms nödvändig ska ske genom lagstiftning. SKL betonar att grunduppdraget bör fokusera på vad primärvården ska åstadkomma snarare än hur detta ska uppnås.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården