Jämlik och behovsbaserad vård

Utbud

Utbudet varierar stort utifrån geografi

Det finns omfattande dokumentation som beskriver att organiser- ingen av vården påverkar dess jämlikhet. Kanske mest uppenbart är att tillgången till vård påverkas av dess geografiska distribution (SOU 2017:47 s. 251). Som framgår av redovisningen när det gäller etablering och tillgänglighet ovan råder dramatiska regionala skillna- der när det gäller utbudet av primärvård. Efter vårdvalets införande har dessa skillnader i enstaka fall minskat men i flera fall har de sna- rare förstärkts efter vårdvalets införande. (I några landsting mins- kade antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare.) Det finns vidare skäl till att glest befolkade om- råden bör ha fler vårdcentraler i förhållande till befolkningsandelen än tätbefolkade områden, dels för att kunna upprätthålla en tillräck- lig service, dels för att de ofta möter en större andel mer kompli- cerade vårdbehov än vårdcentraler belägna närmre sjukhus (Kon- kurrensverket 2014).

Vissa socioekonomiska skillnader i utbudet finns

När det gäller jämlikhet ur ett socioekonomiskt perspektiv är det i viss mån omdebatterat på vilket sätt det fria vårdvalet och fri etabler- ing påverkar jämlik vård och reformen har tagit olika form på olika

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

sätt mäta utbud och tillgång till vård så att det blir meningsfullt ur jämlikhetsperspektivet och dels att de utvärderingar som finns är få och inte heltäckande; endast 6 vetenskapliga artiklar och 9 rapporter. Hittills finns dock enligt översiktsartikeln sammantaget tecken på att reformen lett till minskad jämlikhet i vården och att det finns anled- ning att bl.a. se över hur ersättningssystemen kan dämpa de effekterna. Reformen bedöms särskilt ha gynnat ekonomiskt starkare grupper med lägre behov och dessutom ha försvårat integrerad vård för de med komplexa behov. Resursfördelningen till utförare bedöms efter refor- men bero mer på var utföraren är etablerad och patientval och efter- frågan och mindre på behovet av vård. Genom ett, i jämförelse med tidigare, snävare uppdrag bedöms det vidare finnas risker för att pri- märvården fått en minskad påverkan på folkhälsa (Burström m.fl. 2017).

Några studier har försökt undersöka om vårdvalet inneburit ojämlikheter när det gäller etableringar (se mer i delbetänkandet SOU 2018:55). Vissa analyser pekar på att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya pri- märvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men som konstaterats ovan kan befolkningsförändringar inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler.

I Riksrevisionens granskning av vårdvalsreformen konstateras att etableringar i samband med vårdvalsreformen samvarierar positivt med befolkningstäthet, områdets medelinkomst, utbildningsnivå och en lägre andel personer över 70 år. Nedläggningar har i större ut- sträckning ägt rum i områden med svårare socioekonomiska förut- sättningar eller lägre medelinkomst. Rapporten har mött en del kritik, bl.a. har Västra Götalandsregionen i en egen analys konstaterat att mot- svarande mönster inte går att se i Västra Götaland. Västra Götaland hör dock till de landsting som gått längst i justeringen av ersättningen utifrån socioekonomi, vilket kan tala för Riksrevisionens slutsatser ändå är korrekta på nationell nivå.

I senare forskning konstateras att nya vårdcentraler etablerar sig i större utsträckning i områden där det bor färre ensamstående för- äldrar och äldre som lever ensamma men att det inte finns något samband med andra socioekonomiska variabler (Isaksson 2016).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Konkurrensverket har i analyser gjort uppskattningar av samban- den mellan bl.a. hur landstingens ersättningsmodeller och storleken på uppdraget påverkar antal vårdcentraler (Konkurrensverket 2014). Slutsatsen är att landstingen genom sina styrsystem i form av ersätt- ningssystem, kostnadsansvar och uppdragsbredd (förklaringsfakto- rer) kan ha viss möjlighet att påverka både antalet vårdcentraler och vårdcentralernas resultat inom landstinget. Denna del är dock mycket liten i förhållande till de naturliga förutsättningarna i form av befolk- ningsmängd och dess fördelning. Styrsystemens effekter är starkare för offentliga vårdcentraler än för privata, både avseende närvaro och resultat.

Motsvarar utbudet av primärvårdbehovet i befolkningen?

De analyser som refererats till ovan är främst inriktade på föränd- ringen efter vårdvalet. En brist i forskningen är att det finns ytterst lite analys när det gäller den fråga som väcktes innan vårdvalsrefor- mens införande, dvs. om det redan fanns ojämlikheter i vården och att vårdvalsreformen inte gav förutsättningar att förändra det utan att i bästa fall upprätthålla status quo. Som flera har konstaterat är det utifrån de knapphändiga data som finns om primärvården svårt att uttala sig om skillnader i behov och utfall. I utredningens samtal med vissa landsting framkommer vidare att landstingen anser att det är svårt att göra behovsanalyser på befolkningsnivå i relation till utbud.

Däremot kan konstateras att personer med svagare socioekonomi och därmed sämre (förväntad) hälsa i högre utsträckning besöker primärvården medan de med starkare socioekonomi i högre utsträck- ning besöker annan öppen specialiserad vård (Vårdanalys 2017a). Pri- märvården kan därmed ha en utjämnande och omfördelande effekt. Resurserna till primärvården har dock minskat i relation till övrig vård sedan vårdvalets införande (se avsnitt 5.6.3 och Vårdanalys 2017a).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Konsumtion

Konsumtionen skiljer sig mellan olika grupper

I delbetänkandet beskrev vi skillnaderna i konsumtion av all hälso- och sjukvård mellan olika grupper, med ledning av data från Dalarna, Norrbotten, Västra Götaland och Skåne. Sammanfattningsvis visade våra analyser att starkare socioekonomi samvarierar negativt med vårdkonsumtion och vårdkostnader. Förvärvsarbetande har i genom- snitt lägre vårdkostnader än individer som inte arbetar. Personer med en hög disponibel hushållsinkomst har i genomsnitt lägre vårdkost- nader än individer med lägre inkomst. Ju högre utbildning man har desto lägre kostnader har man för sjukvård. En brist är att vi fort- farande inte kan ge någon samlad beskrivning för alla landsting när det gäller dessa skillnader.

Det finns tecken på att ökad konsumtion inte gynnat de med störst behov

Principen om behovsbaserad kan förstås på flera sätt. Dels kan den handla om den övergripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socio- ekonomiska skillnader som finns i befolkningen, se ovan.

Dels kan principen handla om hur arbetet i verksamheterna orga- niseras för att möta de med störst behov. Ett exempel är att studier har visat att ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–4 procent i befolkningen som har högst vårdkostnad. En majo- ritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjuk- domar; kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen och en person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjukdom (Socialdepartementet 2010, Vårdanalys 2014a).

I en studie i tre landsting (Skåne, Stockholm och Östergötland) före och efter vårdvalets införande har konsumtionen av vård jäm- förts mellan befolkningen som helhet och i olika grupper med kro- niska sjukdomar som diabetes, astma, KOL och demens samt i en vårdtung grupp med ett brett diagnospanorama som står för en stor

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

andel av vårdens kostnader (Vårdanalys 2013b). Analysen visar att befolkningen, i större utsträckning än varaktigt vårdbehövande grupper, fått del av ökningen av läkarbesöken i samtliga landsting. Sett enbart till läkarbesök på mottagning i primärvården pekar resultaten i samtliga landsting på att merparten av besöksökningen tillfallit befolkningen som helhet snarare än grupperna med större förväntat vårdbehov. Den tydliga ökningen av andelen läkarbesök vid enklare diagnoser, i rela- tion till dem med stora vårdbehov som observeras i Stockholm, under- stryker ytterligare denna utveckling. Den generella ökningen av antalet ospecifika diagnoser i primärvården talar också för detta. Troligen visar detta också att primärvården i organisering och arbetssätt inte lyckats hitta mer kostnadseffektiva sätt att ta hand om de ”enklare” besöken jämfört med de mer komplexa.

Förutsättningarna att göra val är inte jämlika

Utformningen av vårdvalet i primärvården innebär att vem som helst kan lista sig var som helst i teorin. Att man bor i ett socioekonomiskt svagt område betyder inte att man måste lista sig där. Men i prak- tiken är geografisk närhet till hemmet ofta avgörande vid val av vårdcentral – geografisk närhet är ett av de vanligaste skälen till varför man valt en viss vårdcentral. Närheten kan avse både till hemmet och till jobbet (Vårdanalys 2013a). Byte av bostad är dessutom, som framgår ovan, det överlägset vanligaste skälet till att man väljer att byta vårdcentral.

Vidare konstaterar Riksrevisionen att ”mycket talar för att per- soner med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor” (Riksrevisionen 2014a). En orsak till detta kan vara att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar, och alltså ofta större vårdbehov, tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel.

Av de äldre som ofta har störst behov är det vidare endast en ytterst liten andel som har de kognitiva, fysiska och psykiska resur- ser som krävs för att göra informerade val (Winblad m.fl. 2012). De ”transaktionskostnader” som är förknippade med ett omval kan dess- utom förväntas vara större för de patienter som har störst behov, t.ex. på grund av ålder eller dålig hälsa, varför de kan förväntas välja

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården