Cykling har även stora positiva effekter på morbiditeten

En nackdel med måttet förtida dödlighet (mortalitet) är att det inte tar hänsyn till att individer som är fysiskt aktiva inte bara löper lägre risk att dö i förtid utan också löper lägre risk att drabbas av sjukdom under den tid de lever, och att den fysiska aktiviteten minskar allvarlighetensgraden av många

sjukdomar. De två sistnämna effekterna kan även beskrivas som att morbiditeten minskar. Man kan uttrycka det som att fysisk aktivitet både ger en ett längre liv, jämfört med om man inte rör på sig, och en bättre hälsa under de år man lever. Måtten Disability-Adjusted Life Year (DALY) och Quality- Adjusted Life Year (QALY), tar båda hänsyn till såväl förtida dödlighet som minskad risk för sjukdom under den tid man är vid liv och minskad allvarlighetsgrad av sjukdomar. De är därför intressanta att studera mer. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV, 2015) anger att 1,0 QALY motsvarar 1 år av liv med full hälsa 1,0 DALY kan sägas vara total förlust av ett år av full hälsa (Allebeck et al., 2006, WHO, 2017). De båda måtten är alltså varandras inverser.

Det norska Helsedirektoratet (2010) har i en rapport försökt uppskatta antal vunna QALYs för de individer som är fysiskt aktiva jämfört med dem som inte är det. Man har använt en konservativ beräkningsmetod för att inte överskatta hälsovinsterna och beräknar till exempel antal vunna QALY:s endast till följd av minskad allvarlig sjukdom; man beräknar alltså inte antal vunna QALY:s till följd av mindre allvarliga sjukdomar. Man baserar delvis sina beräkningar på de resultat för riskreduktion (RR) av förtida dödlighet som Andersen et al (2000) fick i sin befolkningsstudie från Köpenhamn (RR=0,72 för individer som cyklade till jobbet14_).

Helsedirektoratets uppskattning av antal vunna QALY:s vid olika aktivitetsnivåer redovisas i Tabell 6-1. Tabellen ska förstås som att en delvis fysiskt aktiv person, vilket innebär att man ungefärligen utför 30 minuters fysisk aktivitet av måttlig intensitet varannan dag, under hela sitt liv (från åldern 0–9 år) lever 1,6 år längre än en fysiskt inaktiv person. Den delvis aktiva personen vinner vidare 4,0 QALY:s sett över en livstid, jämfört med den inaktive. I tabellen kan vidare avläsas att en person som är fysiskt aktiv, vilket innebär att man ungefärligen utför 30 minuters fysisk aktivitet av måttlig intensitet varje dag under hela sitt liv, lever 3,3 år längre än en fysiskt inaktiv person. Den aktiva

14 _{kontrollerat för en mängd andra variabler, t.ex. ålder, kön, fysisk aktivitet på fritiden, rökvanor, BMI,}

personen vinner vidare 8,3 QALY:s sett över en livstid, jämfört med den inaktive. I tabellen kan slutligen avläsas att en person som är mycket fysiskt aktiv, vilket innebär att man ungefärligen utför 30 minuters fysisk aktivitet av hög intensitet varje dag under hela sitt liv lever 6,2 år längre än en fysiskt inaktiv person. Den mycket aktiva personen vinner 15,9 QALY:s sett över en livstid, jämfört med den inaktive.

Tabell 6-1: Påverkan av fysisk aktivitet på livslängd och den sammanlagda påverkan på livslängd och -kvalitet i ett perspektiv av sjukdomar och välfärdsförlust, uttryckta som QALY. Data från

Helsedirektoratet (2010). Något modifierad version av tabell ursprungligen gjord av Schantz (2015).

Från inaktiv till:

Förändring i fysisk aktivitetsnivå

30 min måttligt intensiv aktivitet varannan dag

30 min måttligt intensiv aktivitet varje dag

30 min högintensiv aktivitet varje dag

Ålders- kategori 0–9 20–29 50–59 0–9 20–29 50–59 0–9 20–29 50–59 Vunna levnadsår 1,6 1,5 1,3 3,3 3,2 2,8 6,2 6,2 5,6 Vunna QALY 4,0 3,8 2,0 8,3 8,0 4,2 15,9 15,8 8,4

Sammanfattningsvis kan man konstatera att resultaten i Helsedirektoratets rapport indikerar att hälsoeffekterna av fysisk aktivitet är stora. Noterbart är också att antal vunna QALY:s är mer än dubbelt så stora som antal vunna levnadsår, om man är fysiskt aktiv under hela sin livstid. Det faktum att antal vunna QALY:s är så pass många jämfört med antal vunna levnadsår visar att fysisk aktivitet inte bara minskar risken att dö i förtid – utan också minskar risken för att drabbas av sjukdom under den tid man lever, och att det minskar allvarlighetensgraden av många sjukdomar.

Det bör därför nämnas att det varken med hjälp av HEAT (Schantz, 2015) eller GC-kalk hittills varit möjligt att beakta det faktum att fysisk aktivitet minskar risken att drabbas av sjukdomar medan man lever och att det minskar allvarlighetensgraden av många sjukdomar. Schantz menar att WHO:s redskap därför ”underskattar/…/den reella hälsoekonomiska nyttan. Valet är medvetet. Man har valt

det säkra före det osäkra och bestämt sig för att fortsätta utvecklingsarbetet. Det redskap som idag är tillgängligt är således bara slutet på början av ett utvecklingsarbete. Men det är en viktig början.”

Även WHO (2014f) menar i sin mötesrapport från Bonn i arbetet med den senaste versionen av HEAT, att man underskattar hälsoeffekter av cykling då man inte inkluderar dess effekter på

morbiditet. Glädjande är vidare att det tycks pågå ett arbete på Trafikverket med att försöka ta fram ett ännu mer heltäckande mått för de aktiva transporternas totala hälsoeffekter, mätt i DALY (vilket pågår inom ramen för Pastaprojektet; http://www.pastaproject.eu/home/).

Även på WHO pågår det ett arbete med att utveckla HEAT och inkorporera även den fysiska aktivitetens effekter på morbiditet (Racioppi, 2017). När detta arbete kommer att vara klart vet man inte exakt, men man har nyligen haft ett möte där olika lösningar diskuterades för att kunna göra denna inkorporering på ett bra sätt (Racioppi, 2017). Dessutom arbetar WHO i detta nu med att inkorporera risken för olyckor, koldioxidutsläpp och de relativt små effekterna på grund av ökad exponering för luftföroreningar i samband med cykling i HEAT (Racioppi, 2017).

Det som diskuterats i detta avsnitt sammanfattas i figuren nedan (Figur 10). Figuren visar på en principiell – men ej kvantitativt korrekt – nivå, hur en individs hälsa kan förväntas utvecklas genom livet om den å ena sidan är fysiskt aktiv (uppnår hälsa=yta A+B+C), å andra sidan är fysiskt inaktiv (uppnår hälsa=yta A). Hälsan mäts i QALY där 1,0 QALY motsvarar 1 år av full hälsa. Figur 10 redovisar hur den fysiskt aktive uppnår en större total hälsa än den inaktive, då den inaktive förlorar yta B på grund av ökad morbiditet. Den inaktive löper också som tidigare beskrivits högre risk att dö i förtid och förlorar därmed även hälsa i form av yta C. Det är också värt att med hjälp av figuren åter belysa det faktum att Helsedirektoratet inkluderar alla vunna QALY (yta B+C) i beräkningar för effekten av fysisk aktivitet, medan WHO och Trafikverket än så länge enbart inkluderar den fysiska aktivitetens effekt på förtida dödlighet (≈yta C15_).

Figur 10. Förlust av hälsa på en principiell – men ej kvantitativt korrekt – nivå för den fysiskt inaktive, uttryckt i QALY sett över livet.