Av slutsatsen om att det rättsliga skyddet för patientens ställning inte får samma effekt då reglerna tillämpas på den blivande modern följer att en förändring av regleringen för att stärka den blivande moderns ställning är motiverad. Företrädare för Socialstyrelsen har uttalat sig i media om att en vägledning för förlossningsvården är under arbete men frågan om myndigheten även anser att det finns behov av bindande föreskrifter för förlossningsvården har inte besvarats. Att hälso- och sjukvårdspersonalen har att förhålla sig till Socialstyrelsens föreskrifter innebär att myndigheten har möjlighet att skapa förutsättningar för att förverkliga målsättningen om vård på lika villkor för hela befolkningen. De slutsatser som dragits i fråga om hindren mot att införa en legal rätt för modern att fatta beslut om förlossningssätt innebär att andra vägar för att öka den blivande moderns möjlighet att utöva sin rätt till inflytande och självbestämmande bör undersökas.
En åtgärd med potential att jämställa den blivande moderns ställning vid begäran om kejsarsnitt med patientens ställning i övrigt är att utöka rätten till förnyad medicinsk bedömning enligt 8 kap. 1 § PL till att gälla vid förlossningsrädsla. Bedömningen av om patienten lider av ett sådant tillstånd som ger rätt till förnyad medicinsk bedömning ska enligt förarbetena avgöras från fall till fall. Individuell bedömning av förlossningsrädsla kräver därmed att tillräckliga resurser avsätts för att utreda rädslans omfattning på ett sätt som kompenserar för kvinnans förmåga att ge uttryck för sitt behov och ”föra sin egen talan”.
Att utöka rätten till förnyad medicinsk bedömning på det sätt som beskrivits kräver ingen förändring av lagtexten men bör bli föremål för förskrifter från Socialstyrelsen. Att bedömningen om rätt till förnyad medicinsk bedömningen även fortsättningsvis ligger i hälso- och sjukvårdspersonalens händer talar för att det finns ett behov av en standardiserad behandling och bedömning av förlossningsrädsla. För att skapa förutsebarhet för den blivande modern i en särskilt svår situation bör Socialstyrelsen utfärda bindande föreskrifter som klargör hur bedömningen av förlossningsrädsla ska göras. Det finns även ett behov av att ålägga vårdpersonalen en skyldighet att informera om möjlighet till förnyad medicinsk bedömning när begäran om kejsarsnitt nekats.
64
7.6 Slutsats och avslutning
Avslutningsvis kan det konstateras att alla patienters rättsliga ställning inte stärks i samma omfattning av den patienträttsliga regleringen. Det görs i dagsläget ingen skillnad i lagstiftningen på vård i samband med graviditet och förlossning och annan frivillig vård av somatiska tillstånd men mycket talar för att en sådan åtskillnad är nödvändig för att den blivande moderns rättsliga ställning inte ska vara försvagad i relation till övriga patienters ställning. Att tillerkänna blivande mödrar rätt till förnyad bedömning vi beslut om förlossningssätt är ett sätt genom vilket vården i samband med graviditet och förlossning kan särskiljas från övrig vård i syfte att stärka den blivande moderns rättsliga ställning som patient.
Vård i samband med graviditet och förlossning har länge varit föremål för politisk debatt och verksamhetens förbättring en fråga för opinionsbildning. Den aktuella samhällsdebatten om kejsarsnitt på moderns begäran kan ses som ett led i en pågående dragkamp mellan blivande mödrar och den medicinska professionen om vem som har rätt att definiera villkoren inom förlossningsvården. Enligt min uppfattning bör den blivande moderns perspektiv alltid vara utgångspunkt för bedömning av förlossningsvårdens kvalitet vilket i förlängningen också bör innebära att hennes intresse av autonomi bara begränsas i undantagsfall. Att det rör sig om en integritetskänslig situation talar för att endast vetenskapligt grundade bedömningar ska begränsa moderns självbestämmande. Patientens autonomi utgör ett skyddat intresse i rättsordningen och kan den medicinska vetenskapen inte ge ett säkert svar på vilken åtgärd som är i patientens intresse bör individens egen uppfattning bli avgörande.
65
Käll- och litteraturförteckning
Offentligt tryck Propositioner
Prop. 1975/76:209, Medborgerliga fri- och rättigheter Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag m.m.
Prop. 1990/91:58, om psykiatrisk tvångsvård, m.m.
Prop. 1993/94:149, Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.
Prop. 1995/96:187, Patientskadelag m.m.
Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prop. 1998/99:4, Stärkt patientinflytande
Prop. 2007/08:110, En förnyad folkhälsopolitik Prop. 2013/14:106, Patientlag
Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag
Prop. 2017/18:249, God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik
Utredningsbetänkanden
SOU 1974:59. Utredningen rörande sexual- och samlevnadsfrågor i undervisnings och upplysningsarbetet
SOU 1975:75. Om ändring i regeringsformen
SOU 1978:26. Hälso- och sjukvårdspersonalen – Ansvarsfrågor – Samverkan personal-patienter
SOU 1979:78. Mål och medel för hälso- och sjukvården SOU 1987:11. Skydd för det väntande barnet
SOU 1995:5. Vårdens svåra val SOU 1997:154. Patienten har rätt SOU 2001:8. Prioriteringar i vården SOU 2007:12. Hälso- och sjukvården
SOU 2013:44. Ansvarsfull hälso- och sjukvård
SOU 2019:15. Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog
66 Myndighetsmaterial
Folkhälsomyndigheten
Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige 2017 - Resultat från befolkningsundersökningen SRHR2017
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
Olik eller ojämlik? En analys av regionala skillnader i graviditetsvårdkedjan, rapport 2019:4
Socialstyrelsen
Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem - Avrapportering av regeringsuppdrag, artikelnummer 2007-107-19
Kunskapsstöd för mödrahälsovården, artikelnummer 2014-2-2
Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och barns hälsa efter förlossning, artikelnummer 2016-12-14
Komplikationer efter förlossning - Riskfaktorer för bristningar, samt direkta och långsiktiga komplikationer, artikelnummer 2018-5-20
Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, artikelnummer 2019-12-6529
Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2018, artikelnummer 2020-2-6622
SBU
Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning - En kartläggning av systematiska översikter, rapport 250/2016
Övrigt material
Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi
Hälso- och sjukvårdsutgifternas utveckling i Sverige, rapport 2019:5 Nationella medicinska indikationer
Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan, rapport 2011:09 Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi
Kejsarsnitt, rapport 65 2010
Förlossningsrädsla, rapport nr 77 2017 WHO
WHO Statement on Caesarean Section Rates, WHO/RHR/15.02, World Health Organization 2015
67
WHO recommendations non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections, World Health Organization 2018
Trends in maternal mortality 2000 to 2017: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division, World Health Organization 2019
Litteratur
Axelsson, E, Hälso- och sjukvård, i Lerwall, L (red.), Makt, myndighet, människa: en lärobok i speciell förvaltningsrätt, uppl. 4:1, Uppsala, Iustus, 2020
Brännström, L, Förrättsligande – En studie av rättens risker och möjligheter, Lund, Bokbox Förlag, 2009
Copelon, R, Zampas, C, Brusie, E & deVore, J, Human Rights Begin at Birth: International Law and the Claim of Fetal Rights, Reproductive Health Matters, 2005, 13:26, s. 120-129
Cook, R, Dickens, B & Fathalla, M, Reproductive health and human rights – Integrating medicine and law, Oxford, Oxford University Press 2003
Espersson, C & Hellbacher U, Patientskadelagen – en kommentar m.m., Stockholm, Patientförsäkringsföreningens Service 2016
Grodin, M, Tarantola, D, Annas, G, Gruskin, S, Health and human rights in a changing world, New York, Routledge 2013
Gustafsson, H, Rättens polyvalens: en rättsvetenskaplig studie av sociala rättigheter och rättssäkerhet, Lund, Sociologiska institutionen vid Lunds universitet 2002
Johnsson, L, Patientsäkerhetslagen och patientens rättigheter – Handbok för ombud och vårdpersonal, uppl. 3:1, Stockholm, Karnov Group 2015
Johnsson, L, Patientlagen: en kommentar, uppl. 2:1, Stockholm, Norstedts Juridik 2020 Kindström, Dahlin, M, Solidarisk paternalism – kollektivt ansvar vid psykiatrisk tvångsvård
respektive biobanksforskning, i Erhag, T, Pernilla, L & Lind, A-S (red.), Socialrätt under omvandling, Stockholm, Liber 2018
Lind, A-S, The Right to Health in Sweden, I Flood, C M & Gross, A (red.), The Right to Health at the Public/Private Divide – A global comparative study, Cambridge University Press 2014 Lind, A-S & Namli, E, Mänskliga rättigheter i offentlig förvaltning, i Lind, A-S & Namli, E (red),
Mänskliga rättigheter i det offentliga Sverige, uppl. 1:2, Lund, Studentlitteratur 2017
Olofsson, N, Förlossningssmärta och smärtfysiologi, i Olofsson (red.), Förlossningssmärta – och dess behandling, Lund, Studentlitteratur 2003
Rynning, E, Samtycke till medicinsk vård och behandling, Uppsala, Iustus Förlag 1994 Rönnberg, L, Hälso- och sjukvårdsrätt, uppl. 4:3, Lund, Studentlitteratur 2016
Sandgren, Claes, Rättsvetenskap för uppsatsförfattare: ämne, material, metod och argumentation, uppl.
3:1, Nordstedts Juridik, Stockholm 2015
Sjögren, B, Förlossningsrädsla, i Olofsson (red.), Förlossningssmärta – och dess behandling, Lund, Studentlitteratur 2003
Sverne Arvill & E, Johnsson, L, Patientens rätt, uppl. 5:1, Stockholm, Norstedts Juridik, 2012 Søvig, K H, Detention of Pregnant Women to Protect the Foetus - Nordic Perspectives, i Rynning, E &
Harlev, M (red.), Nordic Health Law in a European Context: Welfare State Perspectives on Patients' Rights and Biomedicine, Malmö, Liber 2011
68
Toebes, B, Hartlev, M, Hendriks, A & Rothmar Herrmann, J (red.), Health and Human Rights in Europe, Intersentia, 2012
Vahlne Westerhäll, L, Patienträttigheter, uppl. 1:1 Stockholm, Nerenius & Santérus 1994 Vahlne Westerhäll, L, Svensk patientlagstiftning, uppl. 2:1, Stockholm, Santérus Förlag 2015 Vahlne Westerhäll, L, Sociala rättigheters konstruktion och värden – exemplet rätten till hälsa, i
Erhag, T, Pernilla, L & Lind, A-S (red.), Socialrätt under omvandling, Stockholm, Liber 2018
Von Essen, U, Bohlin, A & Warnling Conradsson, W, Förvaltningsrättens grunder, uppl. 3:1, Stockholm, Norstedts Juridik 2018
Westman, P, Protection of the Unborn Child and the Rights of Parents - Recent Developments in Swedish and English Law, SvJT 1993, s. 479-498
Medicinskt material
Glover, V, O'Connor; T G, Effects of antenatal stress and anxiety: Implications for development and psychiatry, The British Journal of Psychiatry, London, 2002, 180:5, s. 389-391
Melzack, R, Taenzer, P, Feldman, P, Kinch, RA, Labour is still painful after prepared childbirth training, Can Med Assoc J, 1981, 125:4, s. 357-363
Nieminen, K, Stephansson, O, Ryding, EL, Women's fear of childbirth and preference for cesarean section – a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand, 2009, 887:7, s. 807-813
O’Connell MA, Leahy-Warren P, Khashan AS (m.fl), Worldwide prevalence of tocophobia in pregnant women: systematic review and meta-analysis, Acta Obstet Gynecol Scand. , 2017, 96:8, s. 907–920
Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmén A, Jouppila P, Jouppila R, Maternal expectations and experiences of labour pain – options of 1091 Finnish parturients, Acta Anasthesiol Scand, 1995, 39:1, s. 60-66
Ryding EL, Wijma K, Wijma B, Rydhström H, Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section, Acta Obstet Gynecol Scand. 1998, 77:5, s. 542–7 Sjögren, B, Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women, Journal of Psychosomatic
Obstetrics & Gynecology, 1997, 18:4, s. 266-272.
Stjernholm, YV, Petersson, K, Eneroth E, Changed indications for cesarean sections, Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010, 89:1, s. 49–53
Wiklund I, Edman G, Andolf E, Cesarean section on maternal request: reasons for the request, self- estimated health, expectations, experience of birth and signs of depression among first time mothers, Acta Obstetricia et Gynecologica, 2007, 86:4, s. 451-56