5.3.1 Målsättningen om vård på lika villkor för hela befolkningen
Av 1 kap. 6 § st. 1 PL följer att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, en motsvarande bestämmelse finns även i 3 kap. 1 § HSL. Bestämmelserna ger inte uttryck för ett rättsligt grundat krav gentemot någon särskild aktör men ålägger samhället i stort en skyldighet att, med de begränsningar som kunskap och tillgången på resurser uppställer, ge vård åt alla hjälpbehövande.118 Innebörden av begreppet lika villkor följer av förarbetena till HSL som anger att det ska ses som mer vidsträckt än den likställighetsprincip som gäller för kommuner och regioner enligt 2 kap. 3 § kommunallagen (2017:725), KL.119 Betydelsen av lika villkor ska förstås som ett jämställdhetsvillkor som kräver att verksamheten inom hälso- och sjukvården strävar efter att utjämna skillnader i ålder, kön, utbildning etc. för att ge alla individer samma möjlighet att tillgodogöra sig de resurser som kan erbjudas. Vidare ska verksamheten inom hälso- och sjukvård inrättas så att geografiska ojämlikheter motverkas.120
Att hälso- och sjukvårdens resurser är begränsade innebär dock att det i praktiken ofta blir nödvändigt med särbehandling. Köbildning och prioriteringar har av lagstiftaren
116 Prop. 2013/14:106, s. 111.
117 Prop 1981/82:97, s. 111.
118 Prop 1981/82:97 s. 22.
119 Prop. 1981/82:97, s. 113 f.
120 Prop. 1981/82:97, s. 114.
34
betraktats som ett av det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemets villkor som måste accepteras.121 Målsättningen om lika villkor kräver dock att särbehandling bara sker på saklig grund med utgångspunkt i t.ex. sjukdomens svårighetsgrad och inte baserat på individens personliga förutsättningar.122 Personliga förutsättningar vars effekt hälso- och sjukvårdsverksamheten ska sträva efter att utjämna skillnaderna av är t.ex. individens initiativförmåga och förmåga att ta till sig information.
5.3.2 Tillämpning av vårdetiska prioriteringsprinciper
Omfattningen och kvaliteten på hälso- och sjukvårdsverksamheten begränsas idag, dels av den medicintekniska utvecklingen och dels av tillgången på resurser i form av pengar och personal eller tillgång på organ, vävnad och blod.123 Att ekonomiska och personella resurser saknas för att garantera överlevnad och ett bättre liv för alla medborgare är inget givet faktum men likväl ett förhållande som kan förväntas bestå i en överskådlig framtid. Upptäckten av vaccin är ett exempel på hur utvecklingen av nya billiga och effektiva behandlingsmetoder har potential att på kort tid förändra de resursmässiga förutsättningarna. För att upprätthålla rättvisa i ett system där resurserna är knappa har lagstiftaren ansett det nödvändigt att fastställa etiska grundprinciper för prioriteringar. Principerna kommer till uttryck i 1 kap. 6 § st. 2 PL som stadgar att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. En motsvarande bestämmelse återfinns även i 3 kap. 1 § st. 2 HSL.
I prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården redovisas vilka allmänna riktlinjer som ska gälla för prioriteringar inom hälso- och sjukvården i Sverige. Propositionen utgår i sin tur från de förslag som lämnades i Prioriteringsutredningens slutrapport (SOU 1995:5). Riksdagens beslut och utredningens rapport syftar till att skapa möjlighet till insyn och offentlig debatt om prioriteringar genom att synliggöra den etiska plattform som ligger till grund för ställningstaganden och inriktningar i vården.124 Som beskrivits av Rönnberg ligger det huvudsakliga värdet med prop. 1996/97:60 i att propositionen inte bara anger vilka principer som ska vara utgångspunkt för prioriteringar, utan även vilka som inte ska det.125
121 Prop. 1981/82:97, s. 114.
122 Rönnberg (2018), s. 75.
123 Rönnberg (2018), s. 76.
124 SOU 2001:8, s. 33.
125 Rönnberg (2018), s. 78.
35
De tre huvudprinciper som ställs upp i propositionen och som styr prioriteringarna i vården idag är:126
§ Människovärdesprincipen
§ Behovs-solidaritetsprincipen
§ Kostnadseffektivitetsprincipen
Av människovärdesprincipen följer att varje individ har rättigheter i form av rätten till liv, frihet, personlig säkerhet etc. oavsett vilka som är hans eller hennes personliga egenskaper i form av social ställning, begåvning, ålder etc.127 Principen om alla människors lika värde genomsyrar hela den svenska lagstiftningen men kommer till särskilt uttryck i 1 kap. 2 § st. 1 RF och i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna.
Människovärdesprincipen kan dock inte sägas ge vägledning om hur aktiva prioriteringar ska göras men fastställer på vilka grunder de inte får ske.
Behovs-solidaritetsprincipen definieras som att vårdresurserna ska satsas på de områden där det största behovet finns.128 I Prioriteringsutredningens rapport diskuteras begreppet behov i bemärkelsen hälso- och livskvalitetsrelaterat behov vilket får betydelsen att en svårare sjukdom/skada och en lägre livskvalitet skapar ett större behov.129 Gällande bedömningen av livskvalitet kan det nämnas att utredningen medger att denna faktor sällan går att värdera objektivt och att individens egen uppfattning om sin livssituation eller sitt handikapp därför alltid ska styra bedömningen.130 En särskilt viktig aspekt av behovsbedömningen är frågan om vems perspektiv på hälsa och livskvalitet som ska styra:
patientens eller hälso- och sjukvårdens? Prioriteringsutredningen kan sägas ge uttryck för uppfattningen om att behovsbedömningen ska göras med utgångpunkt i patientens perspektiv.131 Utredningen konstaterade dock i sitt slutbetänkande att det inte går att undvika att situationer uppkommer där patienten och hälso- och sjukvårdspersonalens värdering av vårdbehovet skiljer sig från varandra.132 Sådana situationer ska enligt utredningen lösas inom ramen för patientens och personalens samråd, under förutsättningen att patienten har förmågan att ta till sig information och ta ställning till den.
126 Prop. 1996/97:60, s. 25–30
127 Prop. 1996/97:60, s. 27.
128 SOU 1995:5, s. 117.
129 SOU 1995:5, s. 110.
130 SOU 1995:5, s. 109.
131 Rönnberg (2018), s. 81.
132 SOU 1995:5, s. 110.
36
Gällande begreppet solidaritet definieras det av Prioriteringsutredningen dels som ”lika tillgång till vård” och dels som att de svagastes behov ska beaktas särskilt och att den styrande ambitionen ska vara att utfallet av vården ska vara så lika som möjligt.133 Behovs- och solidaritetsprincipen kan beskrivas som en maximin princip, dvs. målsättningen är att garantera en så hög hälsomässig lägstanivå som möjligt för hela befolkningen. Den enskildes krav på att tilldelas resurser förhåller sig till den maximina nivån på så sätt att kravet ökar i takt med att individens hälsotillstånd sjunker under den lägsta nivå som kan uppnås inom systemet.
Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att prioriteringar ska göras på ett sådant sätt att kostnader står i proportion till effekten i form av förbättrad hälsa och livskvalitet. 134 Principen motiveras med att i ett system med begränsade resurser kan ibland en lägre effekt av en behandling accepteras mot bakgrund av stora kostnadsbesparingar. Både människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen är dock överordnade kostnadseffektivitetsprincipen, vilket innebär att det inte accepteras att vården av de allra svårast sjuka med kortast tid kvar i livet nedprioriteras mot bakgrund av vad som är lönsamt för samhället. För att kostnadseffektivitetsprincipen ska få en reell effekt krävs att olika behandlingar kan vägas mot varandra och att jämförelser av effektivitet i grunden stödjer sig på forskning gällande metoder för diagnostik och behandling.135
Avslutningsvis kan det konstareas att det endast är i egenskap av människa som ett anspråk på vårdresurser kan existera och inte i egenskap av viss yrkesroll, ålderskategori, social eller ekonomisk ställning etc. Med utgångspunkt i den allmänna nivån av hälsa och livskvalitet i samhället tillerkänns individen ett berättigat krav på den andel av resurserna som korrelerar med hans eller hennes vårdbehov. I valet mellan olika vård- och behandlingsalternativ görs sedan en avvägning mellan effekt och kostnader, vilket innebär att individens krav begränsas till det behandlingsalternativ där dessa faktorer bedöms stå i proportion till varandra.
133 SOU 1995:5, s. 118.
134 SOU 1995:5, s. 119 f.
135 SOU 1995:5, s. 121.
37