5.4.1 Vårdens kvalitet och kvalitetssäkring
Av 1 kap. 7 § PL följer att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Bestämmelser som definierar sjukvårdshuvudmännens, vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar på dessa punkter finns dock primärt i HSL och PSL.136
Att upprätthållande av vårdens kvalitet utgör en skyldighet för vårdgivaren följer av 5 kap. 1 § HSL, som stadgar att vårdgivaren är skyldig att inrätta verksamheten så att kravet på god vård uppfylls. Vården ska enligt bestämmelsen vara av god kvalitet, god hygienisk standard och tillgodose patientens trygghets- och säkerhetsbehov. Vården ska bygga på respekt för patientens integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt vara lättillgänglig. I förarbetena anges att kravet på god vård och tillgodoseende av patientens behov av trygghet innebär att sjukvården ska hålla en materiellt god standard, genomföras med nödvändig teknisk utrustning i lämpliga lokaler, samt bedrivas av personal med adekvat utbildning.137 Vårdgivaren är också skyldig att bedriva ett förebyggande arbete för att motverka vårdskador. Händelser eller omständigheter som antingen lett till en vårdskada, eller riskerar att göra det i framtiden, ska utredas inom verksamheten (3 kap. 3 § PSL). Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (1 kap. 5 § PSL).
Att kravet på vårdens kvalitet även utgör en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen följer av 6 kap. 1 § PSL som anger att personalen är skyldig att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Att hälso- och sjukvårdspersonalen bär eget ansvar för de åtgärder som vidtas inom ramen för yrkesutövningen följer av 6 kap. 2 § PSL. Kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet innebär enligt förarbetena till PSL särskilt att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att utföra sitt arbete i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, samt att hålla sig uppdaterade om utvecklingen inom sitt område.138 Begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är dynamiskt på så sätt att dess
136 Prop. 2013/14:106, s. 42, Johnsson (2020), s. 25.
137 Prop. 1981/82:97 s. 116.
138 Prop. 2009/10:210, s. 206, prop. 1993/94:149, s. 65-66.
38
innehåll kan förändras med tiden och metoder omvärderas utifrån vetenskapliga framsteg.
Att lagstiftaren ansett att Socialstyrelsens kunskapsstöd och föreskrifter ger uttryck för vad som är att betrakta som vetenskap och beprövad erfarenhet följer av hänvisningar i förarbeten till ett svar som myndigheten gett en enskild läkare år 1979.139
I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar följs.
Förhållandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet ska förstås som att vetenskapliga evidens väger tyngre än erfarenhet, men om det vetenskapliga underlaget brister ska beprövad erfarenhet bli styrande.140 Som fullgott vetenskapligt underlag räknas normalt sett empiriska humanstudier och vad som utgör beprövad erfarenhet utgår från kartläggningar av huruvida det finns en samsyn kring en åtgärd bland yrkesverksamma i vården med rätt erfarenhet.141
Kravet på vårdens kvalitet fullföljs även genom prövning i tillsynsärenden. Med syfte att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och förskrifter, utövar IVO tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal.142 Både den legitimerade och den icke-legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen står under IVO:s tillsyn och myndigheten har enligt 7 kap. 29 § PSL befogenhet att vidta åtgärder om det kommer till myndighetens kännedom att personal inte uppfyller sin skyldighet enligt lag eller föreskrift. I PSL 8 kap. stadgas att den legitimerade personalen kan drabbas av disciplinåtgärden i form av bl.a. beslut om prövotid, återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätten, om brister i skicklighet eller lämplighet uppdagas, brott begåtts som påverkar förtroendet för yrkesutövningen eller personal av oaktsamhet eller med uppsåt brutit mot föreskrifter. Om IVO anser att det finns skäl att vidta en disciplinåtgärd ska en anmälan göras till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, som beslutar i frågan (9 kap. 1 § PSL).
Utöver tillsynen ansvarar IVO för att pröva klagomål mot vården och dess personal enligt bestämmelserna i PSL.143 Vem som helst som upptäcker missförhållanden i vården kan
139 SOU 1989:60 s. 59, prop. 1993/94:149, s. 65.
140 SOU 2019:15, s. 364 f.
141 SOU 2019:15, s. 365.
142 Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg, 1-2 §.
143 Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg, 1 §.
39
lämna information till IVO men endast patienten själv, eller en närstående i det fall patienten är avliden, kan inleda ett formellt klagomålsärende gällande en specifik händelse eller verksamhet.144 En patient som drabbats av en fysisk eller psykisk personskada i samband med hälso- och sjukvård har även rätt till patientskadeersättning enl. 6 § patientskadelagen (1996:799), PSkL. Ersättning ges för sex olika typer av skador: behandlingsskada, materialskada, diagnosskada, infektionsskada, olycksfallsskada eller läkemedelsskada.
Genom patientförsäkringen är frågan om ersättning för skador som uppkommit inom hälso- och sjukvården separerad från frågan om ansvar.145 Patienten kan rikta sitt ersättningskrav direkt till det försäkringsbolag som vårdgivaren tecknat patientförsäkring hos och som beskrivits så prövas ansvarsfrågan av IVO och HSAN. Är patienten inte nöjd med försäkringsbolagets beslut finns möjligheten att antingen överlämna beslutet till Patientskadenämnden för ett yttrande eller yrka ersättning på skadeståndsrättslig grund vid allmän domstol (17 § och 18 § PSkL).
5.4.2 Information och aktivt deltagande i vården
Under det senaste halvseklet har den allmänna synen på relationen mellan medborgaren och det offentliga genomgått en betydande förändring, från ett system präglat av auktoritet och hierarkier till ett som främjar demokrati och delaktighet.146 Parallellt med den samhälleliga utvecklingen har den hälso- och sjukvårdsrättsliga regleringen kommit att präglats av ökat fokus på patientinflytande. Krav på att vården så långt det är möjligt ska utformas i samråd med patienten följer idag av 5 kap. 1 § PL och 6 kap. 1 § PSL. Patientens rätt till samråd får dock inte leda till att det medicinska ledningsansvaret inskränks och innebär inte heller att patienten bestämmer innehållet och omfattningen av vården.147 Sökandet efter en samförståndslösning är en viktig målsättning för hälso- och sjukvårdspersonalens arbete men att personalen ska uppnå en sådan lösning utgör inget absolut krav. Det föreligger ingen skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att på patientens begäran ge viss vård eller behandling om åtgärderna strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet.148 Förutom den förändrade synen på patientens roll bygger principen om delaktighet även på den kunskap som finns idag om den positiva effekt som aktivt deltagande i behandlingen har inte bara på
144 https://www.ivo.se/tillsyn/klagomalsarenden, hämtad 11.7.2020.
145 Espersson och Hellbacher (2016), s. 8.
146 Rönnberg (2018), s. 31.
147 Prop. 2013/14:106, s. 121, prop 1981/82:97 s. 119.
148 Prop. 1981/82:97, s. 50.
40
patientens upplevelse av livskvalitet, utan även på dennes tillfrisknande och därmed på kostnadseffektiviteten.149
Korrekt information om sitt hälsotillstånd, om syftet med en viss behandling och om innehållet i den egna journalen är en förutsättning för att vården ska kunna ges i samråd med patienten.150 För att främja patientens delaktighet finns därför en lagstadgad rätt till information. Informationen ska enligt 3 kap. 6 § PL anpassas efter patientens förutsättningar och den som lämnar informationen är enligt 3 kap. 7 § PL skyldig att så långt som möjligt försäkra sig om att patienten förstått innehållet och betydelsen av den information som getts.
Information om forskningsresultat gällande olika behandlingar finns idag ofta fritt tillgänglig på internet och den patient som har möjlighet att tillägna sig den har en bättre ställning.151 Informationsskyldigheten syftar till att jämna ut sådana skillnader och möjliggöra delaktighet för alla.
5.4.3 Val av behandlingsalternativ och möjlighet till ny medicinsk bedömning I situationer som träffas av 7 kap. 1 § PL ges patienten rätt att välja mellan olika behandlingsalternativ. Förutsättningen är att flera alternativ står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att det med hänsyn till den aktuella sjukdomen och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat att ge den behandling som patienten väljer. Patienten ges möjlighet att påverka utformningen av vården men valet av insats ligger ytterst i hälso- och sjukvårdspersonalens händer genom att principen om vetenskap och beprövad erfarenhet ges företräde.152
Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att inhämta alla uppgifter som krävs för bedömningen av vilken eller vilka behandlingar som är medicinskt motiverade och som kan förväntas komma patienten till nytta. Hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning styr sedan vilka behandlingsalternativ som presenteras för patienten men under vissa förutsättningar har patienten rätt att begära en ny medicinsk bedömning, både i fråga om diagnos och övriga medicinska åtgärder.153 Av 8 kap. 1 § PL följer att förutsättningen för rätt till ny medicinsk bedömning är att patienten lider av en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom. Bestämmelsen syftar enligt förarbetena till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer,
149 Prop. 2013/14:106, s. 72.
150 Prop. 2013/14:106, s. 72.
151 Rönnberg (2018), s. 102.
152 Prop. 1981/82:97 s. 50.
153 Sverne Arvill & Johnsson (2012), s. 46.
41
exempelvis då patienten tappat förtroendet för den behandlande läkaren eller har svårt att försona sig med en allvarlig diagnos.154 Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska enligt 6 kap. 7 § PSL medverka till att patienten får en ny bedömning.
Angående frågan om huruvida ett tillstånd kan betraktas som livshotande eller särskilt allvarligt ska detta enligt propositionen till PL avgöras från fall till fall.155 Med begreppet livshotande avses dock ett kortare tidsperspektiv och inte sådana tillstånd som kan medföra att livet på det stora hela blir ett par år kortare.156 I propositionen påpekades också att lagstiftningen inte uppställer något hinder för att hälso- och sjukvårdspersonalen går utöver sina skyldigheter i vissa fall och medverkar till att även patienter som inte lider av livshotande eller särskilt allvarliga tillstånd kan erbjudas en ny medicinsk bedömning.157
Om den förnyade medicinska bedömningen leder till att patienten önskar ett annat behandlingsalternativ än det som först erbjöds, ska det nya alternativet ges om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och kostnaderna för den nya behandlingen framstår som befogade i förhållande till sjukdomen (8 kap. 1 § st. 2 PL).
En viss avvägning görs därmed mellan kostnader och nytta men generellt sett gäller att vårdgivare inte har rätt att neka en patient en nödvändig behandling endast med hänvisning till att kostnaden är för hög.158