6.4.1 Människovärdesprincipen
Då en begäran framställs om att förlösas med kejsarsnitt inom den offentligt finansierade sjukvården innebär detta ett anspråk på en viss del av de allmänna resurserna. I avsnitt 5.3.2 beskrevs de tre huvudprinciper som styr prioriteringar i vården idag:
människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen, kostnadseffektivitetsprincipen.
Tillämpning av människovärdesprincipen på moderns begäran om kejsarsnitt ger ingen vägledning för aktiva prioriteringar men innebär att prioriteringar inte får baseras på t.ex. den sociala funktion som moderskapet har för samhället eller på en uppfattning om graviditet och förlossningsrädsla som ett ”självförvållat” tillstånd. Det är inte tillåtet att låta religiösa, politiska, miljömässiga eller andra värderingar gällande den gravida kvinnans samhällsfunktion leda till särbehandling i positiv eller negativ riktning. Moderskap diskuterades kort i Prioriteringsutredningen slutbetänkande i vilket det konstaterades att beaktande av nuvarande eller framtida social funktion riskerar att ge utrymme åt subjektiva värderingar och skapa mindre incitament för beslutsfattare att hitta lösningar som kan tillgodose alla patienters behov.192 I den följande propositionen stadgas att det är oförenligt med principen om alla människors lika värde att ta hänsyn till en persons sociala funktion, t.ex. dennes ansvarsförhållanden, vid prioriteringar i vården.193
191 https://www.svt.se/nyheter/inrikes/en-stor-bukoperation-ar-inget-man-sjalv-kan-bestamma-over, hämtad 10.7.2020.
192 SOU 1995:5, s. 132.
193 Prop. 1996/97:60, s. 34.
51
Gällande frågan om med vilken medvetenhet som patienten försatt sig i den situation hen befinner sig i ska graden av självförvållande inte leda till negativ särbehandling.194 I förhållande till graviditet i allmänhet betyder det att den kvinna som valt att fullfölja en graviditet trots att hon känt till eller misstänkt att graviditeten skulle orsaka fysiska, psykiska eller andra problem för henne själv, inte får nedprioriteras inom vården av den anledningen.
Särskilt gällande förlossningsrädda omföderskor blir denna princip betydelsefull och det saknas rättslig grund för att låta uppfattningar om självförvållande påverka prioriteringen av vården resurser.
6.4.2 Behovs- och solidaritetsprincipen 6.4.2.1 Behovsbedömningen
Vårdbehov betraktas i dag som ett i huvudsak relativt begrepp kopplat till befolkningens sjuklighet.195 Den enskildes egen upplevelse av sin hälsa och livskvalitet avgör normalt sett vårdbehovets existens och omfattning, men vid akuta tillstånd som t.ex. medvetslöshet eller då individens förmåga att fatta rationella beslut är satt ur spel betraktas vårdbehovet som absolut.196 Ett absolut vårdbehov förhåller sig därmed inte till en subjektiv upplevelse utan till en objektiv bedömning av den enskildes tillstånd. Förlossning förknippas med så pass allvarliga risker för kort- och långsiktiga komplikationer att det kan hävdas att modern och barnets vårdbehov är absolut, dvs. behovet förhåller sig inte till en subjektiv upplevelse. Att alla gravida kvinnor idag erbjuds mödra- och förlossningsvård, samt det faktum att Socialstyrelsen avråder från hemförlossning kan tas som belägg för att en sådan uppfattning finns hos lagstiftaren och inom den offentliga verksamheten.197 Patientens egen redogörelse för sin upplevelse av sjukdom eller skada är normalt sett utgångspunkten för hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av patientens vårdbehov. Men den blivande moderns subjektiva upplevelse styr dock inte den medicinska bedömning på samma sätt som den subjektiva upplevelsen av andra somatiska sjukdoms- eller skadetillstånd gör. Situationen vid graviditet kan därför liknas vid den som råder vid bedömning av behovet av tvångsvård eftersom den görs på objektiv grund.
194 SOU 1995:5, s. 130, prop. 1996/97:60, s. 33.
195 SOU 1979:78, s. 174.
196 SOU 1979:78, s. 174.
197 Se regionernas basprogram för mödravård, ex. Region Stockholm - Basprogram för vård under graviditet och efter förlossning och Region Uppsala - Basprogram för vård och övervakning av graviditet, barnmorskemottagning i Uppsala län.
52
I rapporten Indikation för kejsarsnitt på moderns begäran konstateras att situationen vid den blivande moderns begäran om kejsarsnitt skiljer sig från den normala situationen vid annan vård. Det står klart att kvinnan är i behov av vård men det är hon själv som har fattat beslut om att det endast är genom kejsarsnitt som behovet kan tillfredsställas. Vidare sägs det i Indikation för kejsarsnitt på moderns begäran att beslutssituationen bör betraktas som speciell i förhållande till andra medicinska beslut eftersom kvinnan inte har någon möjlighet att avstå från det vårdalternativ som bedömts gagna henne i det fall detta alternativ är en vaginal förlossning. I dokumentet anges att situationen motiverar avsteg från den vanliga ordningen som innebär att sjukvårdspersonalens bedömning av vårdbehovet är avgörande och istället bör kvinnors egen vilja bli styrande. Kravet är att kvinnan uppger relevanta skäl för sin begäran.198 En förutsättning för att ett behov av kejsarsnitt ska anses föreligga är därmed att modern redogör för sina känslor och tankar inför förlossningen vilket, som diskuterats ovan, gör situationen sårbar för påverkan av den blivande moderns förmåga att ge uttryck för sin situation.
6.4.2.2 Solidaritet och kvinnors hälsa
Solidaritetsprincipen beskrevs av Prioriteringsutredningen som inte bara en princip om lika möjligheter till vård utan även en strävan efter lika utfall av vården.199 Strävan efter lika utfall förklaras av utredningen som att ”alla ska nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet” – en formulering som korrelerar med stadgandet i art. 12 ICESCR om ”rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa”. Av vad som kommit till uttryck i avsnitt 4.3 om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, följer att särskilda insatser krävs för att inte den hälsobelastning som kvinnors roll i reproduktionen innebär ska resultera i försämrad hälsa och livskvalitet. Att vården i samband med graviditet och förlossning har en central roll när det gäller att skapa förutsättningar för hälsa på lika villkor för hela befolkningen har uppmärksammats av regeringen och sedan 2015 genomförs en satsning för att förbättra förlossningsvården och annan hälso- och sjukvård som har betydelse för kvinnors hälsa. 200 Att regionerna ålagts en skyldighet att fördela vårdresurserna på ett sätt som främja kvinnors
198 Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan, NMI (2011), s. 10.
199 SOU 1995:5, s. 118.
200 Se avsnitt 4.3, samt En förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015 och 2016, Ökad tillgänglighet och jämlikhet i förlossningsvården och förstärkta insatser för kvinnors hälsa - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och
Landsting 2017- 2019, Ökad tillgänglighet och jämlikhet i mödrahälso- och förlossningsvården samt förstärkta insatser för kvinnors hälsa – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 2020-2022.
53
reproduktiva hälsa kan ses som ett uttryck för solidaritet med gravida kvinnor och mödrar som en grupp.
Att prioritera vårdens resurser i enlighet med solidaritetsprincipen och målsättningen om bästa möjliga hälsa och livskvalitet för alla, bör därmed i första hand innebära att aktiva åtgärder vidtas som på olika sätt kompenserar för de hälsobelastningar som graviditet och förlossning innebär för kvinnor. För det andra bör vårdresurserna fördelas på ett sådant sätt att de kvinnor som av olika anledningar riskerar att få ett sämre utfall av förlossningsvården identifieras och ges särskild prioritet. I förhållande till begäran om kejsarsnitt grundad på förlossningsrädsla bör en utgångspunkt vara att den minskade livskvalitet och försämrade psykiska hälsa som rädslan kan orsaka bör föranleda att gruppen förlossningsrädda kvinnor prioriteras särskilt. Solidaritet med förlossningsrädda kvinnor bör också innebära att rädslan accepteras som en rimlig del av graviditeten och därför bör bemötas och behandlas.
6.4.3 Kostnadseffektivitetsprincipen
Med undantag för ett litet antal hemförlossningar föds de allra flesta barn i Sverige på en förlossningsavdelning inom den offentligt finansierade vården.201 Statens intresse av att kontrollera att det allmännas resurser används i enlighet med principen om kostnadseffektivitet är därmed en faktor som påverkar vården i samband med gravditet och förlossning på samma sätt som övrig vård. För att kostnadseffektivitetsprincipen ska kunna tillämpas krävs det underlag för att jämföra en viss åtgärd med en alternativ åtgärd i fråga om effekt och kostnad. Att forskning saknas som jämfört planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt på moderns begäran innebär att kostnadseffektivitetsprincipen blir svår att tillämpa.202 I dagsläget saknas pålitliga ekonomiska data gällande förlossningssätt och Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi, SFOG, har uttalat att den medicinska riskbedömningen och möjligheten att uppnå en positiv förlossningsupplevelse därför ska styra och att ingen bedömning ska göras utifrån kostnad.203 Av dessa förhållanden bör slutsatsen kunna dras att tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen inte i dagsläget kan sägas ge någon ledning i fråga om valet mellan vaginal förlossning och kejsarsnitt på moderns begäran.
201 Se Region Stockholms utlåtande HSN 2018-0698, Offentligt finansierade hemförlossningar, s. 6.
202 Kejsarsnitt, SFOG (2010), s. 137–139.
203 Kejsarsnitt, SFOG (2010), s. 139.
54