6.5.1 Den blivande moderns samtycke till vård och behandling
Trots eventuell risk för negativ påverkan av moderns livsstil på fostret är utgångspunkten för all mödra- och förlossningsvård i Sverige att den ges på frivillig grund. För tvångvårdssåtgärder krävs alltid att moderns egen situation är sådan att förutsättningarna i någon av tvångsvårdslagarna är uppfyllda. I lagens mening har den blivande modern således samma rätt som övriga patienter att tacka nej till vård som hon inte kan acceptera. Situationen då en blivande modern väljer att inte ta emot vård under graviditet och förlossning är dock inte direkt jämförbar med situationen då andra patienter avstår somatisk vård. De konsekvenser som kan drabba modern och barnet vid en icke-medicinskt övervakad förlossning är inte nödvändigtvis av en annan grad i jämförelse med då en allvarligt sjuk patient avstår från vård men riskerna är utan tvekan av en annan art. Den blivande moderns beslut om att avstå vård riskerar att skada både henne själv och det blivande barnet.
Att mödravården följer moderns och fostrets utveckling under graviditeten syftar bland annat till att förbereda förlossningen och om avvikelser upptäcks kan särskilda övervakningsinsatser sättas in eller närvaro av personal med särskild expertis förberedas.
Offentligt finansierad hemförlossning är i vissa fall en möjlighet men om risk för komplikationer upptäcks under graviditeten uppmanas kvinnan alltid att föda barnet på en förlossningsavdelning.204 Socialstyrelsen är idag negativt inställd till hemförlossning – att myndighetens författningssamling numera saknar allmänna råd om hemförlossning innebär inte att inställningen i frågan kommit att förändras.205 I det meddelandeblad från 2005 som angav att de tidigare gällande allmänna råden om hemförlossning (SOSFS 1990:22) upphörde att gälla, uttalades att förlossning i hemmet inte är lämplig med hänsyn till säkerheten för modern och barnet.
Den gravida kvinnan kan inte drabbas av några rättsliga sanktioner eller bli föremål för tvångsvård om hon väljer att inte stå i kontakt med vården under graviditeten och/eller förlossningen. Modern kan inte heller drabbas av straffansvar om valet att föda hemma skulle resultera i negativa hälsokonsekvenser för barnet. Ett omhändertagande av barnet enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52), LVU, är inte aktuellt endast
204 Se https://www.1177.se/barn--gravid/forlossning/olika-satt-att-foda-barn/planerad-hemforlossning/
hämtad 5.7.2020.
205 Socialstyrelsen, meddelandeblad augusti 2005, Översyn av Socialstyrelsens författningssamling SOSFS.
55
på denna grund. Samma sak gäller i det fallet att kvinnan väljer att genomföra en hemförlossning i strid med de krav som uppställs inom regionerna, vanligtvis att hon är en frisk omföderska, att legitimerad barnmorska närvarar, att närmaste förlossningsklinik kan nås inom en viss tid etc.
Även om modern har en de jure möjlighet att avstå från att ta emot förlossningsvård och föda utan medverkan av vårdpersonal så kan det dock hävdas att moderns moraliska ansvar att också se till barnets intressen innebär att hon de facto inte har en sådan möjlighet.
Att modern motsätter sig vård som av sjukvården bedömts som nödvändig för att skydda det blivande barnets hälsa skapar ett etiskt dilemma som lagen inte erbjuder någon lösning på.206
6.5.2 Den blivande moderns samtycke till utlämning av uppgifter
De sociala myndigheternas särskilda ansvar för utsatta grupper, däribland barn som far illa och missbrukare, kräver i vissa fall samverkan mellan myndigheter. I dag finns en sekretessbrytande bestämmelse i 25 kap. 12 § och 26 kap. 9 § OSL som gör det möjligt för myndigheter inom hälso- och sjukvården att lämna uppgifter till socialtjänsten, och vice versa, gällande en gravid kvinna eller någon närstående till henne om uppgiften behövs lämnas för att nödvändiga insatsen till skydd för det väntade barnet ska kunna göras.
Socialstyrelsen har i dokumentet Kunskapsstöd för mödravården från 2014 uttalat att sjukvården ska sträva efter att få kvinnan att gå med på att uppgifter om henne lämnas ut och att barnets intresse av att födas friskt väger över kvinnans intresse av integritetsskydd.207 Beslut enligt LVU om omhändertagande av barn kan däremot inte fattas förrän barnet är fött.208
6.5.3 Den blivande moderns möjlighet att påverka förlossningsvårdens utformning Den blivande modern har samma rätt som övriga patienter till delaktighet enligt 5 kap. 1 § PL, som stadgar att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Det kan dock antas att incitamentet för läkaren att hitta en samförståndslösning med patienten påverkas av omfattningen på patientens vårdbehov. Att en patient med ett stort vårdbehov tackar nej till insatser leder ofta i förlängningen till ett ökat vårdbehov och till ökade kostnader för insatser vid ett senare tillfälle. Utan empiriskt
206 Westman (1993), s. 479 f.
207 Kunskapsstöd för mödrahälsovården, Socialstyrelsen (2014), s. 20.
208 SOSFS1997:15.
56
underlag är det omöjligt att dra slutsatser om rådande attityder inom vårdprofessionen men det finns ändå skäl att mena att incitamentet för att hitta en vårdlösning som kan accepteras av alla parter inte ser likadant ut vid modern begäran om kejsarsnitt som vid övrig vård.
Anledningen är att den blivande modern alldeles oavsett samförstånd kommer att genomgå den procedur som av sjukvården ofta bedöms som mest lämplig. Att en samförståndslösning ska sökas även i en sådan situation motiveras då särskilt av intresset av respekt för patientens autonomi och integritet.
I fråga om den blivande moderns rätt till val av behandlingsalternativ enligt 7 kap. 1 PL och 7 kap. 1 PSL blir bestämmelserna inte direkt tillämpliga då den blivande modern gett uttryck för sin vilja att genomgå en förlossning med kejsarsnitt och därmed redan gjort ett val. Att förlossningssätt kan betraktas som behandlingsalternativ i PL och PSL:s mening finner dock visst stöd i rapporten Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan där begreppet
”behandlingsalternativ” används för att beskriva förlossningssätt.209
I fråga om tillämpningen av bestämmelsen om rätt till förnyad medicinsk bedömning enligt 8 kap. 1 § PL kan det konstateras att det i dagsläget inte finns något hinder för att den blivande modern erbjuds en sådan ny bedömning inom förlossningsvården. Förutsättningen för bestämmelsen tillämplighet är att patienten lider av en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom och bedömningen av om patienten lider av ett sådant tillstånd ska enligt förarbetena avgöras från fall till fall.210 Bestämmelsen syftar till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer211 och av vad som beskrivits ovan gällande förlossningsrädsla och eventuella risker för fysisk och psykisk skada som graviditet och förlossningen innebär, kan slutsatsen dras att en särskilt svår situation föreligger. Individuell bedömning av förlossningsrädsla kräver dock att tillräckliga resurser avsätts för att utreda rädslans omfattning på ett sätt som kompenserar för kvinnans förmåga att ge uttryck för sitt behov och ”föra sin egen talan”.
6.6 Avslutande kommentar
Som beskrivits av Rönnberg är det viktigt att i diskussionen om ”patientens rätt” ha i åtanke att det i mångt och mycket är fråga om att på olika punkter tydliggöra vad som utgör god vård, dvs. att fastställa vilka kvalitetskrav som är rättsliga grundade.212 Att det vetenskapliga underlaget för att fastställa vad som utgör korrekt handläggning vid moderns begäran om
209 Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan, NMI (2011), s. 10.
210 Prop. 2013/14:106, s. 81, prop. 1998/99:4, s. 48.
211 Prop. 2013/14:106, s. 79, prop. 1998/99:4, s. 30.
212 Rönnberg (2016), s. 38.
57
kejsarsnitt är bristfälligt komplicerar den medicinska bedömningen, vilket skapar oklarheter gällande betydelsen av patientlagstiftningens kvalitetskrav. Att samsyn kring betydelsen av förlossningsrädsla som psykosocial indikation för kejsarsnitt saknas innebär vidare att underlaget för att fastställa vad som utgör beprövad erfarenhet i situationen också brister. I enlighet med Rönnbergs definition av god vård innebär otydlighet gällande de rättsligt grundade kvalitetskraven också otydlighet i fråga om vad som utgör god vård. Att de rättsligt grundade kvalitetskraven inte kan fastställas innebär en tydlig nackdel för patienten och försvagar den blivande moderns rättsliga ställning.
Det konstateras att ett antal särskilda hänsyn gör sig gällande inom den del av hälso- och sjukvården där begäran om kejsarsnitt förekommer. Utöver bristen på säkerhet i fråga om kravet på vårdens kvalitet innebär tillämpningen av bestämmelserna om rätt till patientskadeersättning för förlossningsskador ytterligare en situation där den blivande moderns rättsliga ställning är försvagad. För rätt till patientskadeersättnings för förlossningsskador krävs att den medicinska handläggningen varit felaktig, och bedömning kräver någon form av säkerhet gällande vad som utgör korrekt handläggning. Det bristande vetenskapliga underlaget leder därmed även på denna punkt till förutsebarhetsproblem.
Vidare aktualiserar förlossningsvården många särskilda aspekter och intressen som på olika sätt begränsar och utmanar kvinnans autonomi. Det ofödda barnet tillerkänns inga mänskliga rättigheter men fostrets gynnsamma utveckling under graviditeten är en förutsättning för det blivande barnets hälsa och utgör av den anledningen ett intresse i rättsordningen. Modern kan inte tvångsvårdas endast på den grund att sådan vård är nödvändig för att garantera det blivande barnets hälsa, men mödravården är inte förhindrad att uppmärksamma socialtjänsten på att insatser till skydd för barnet bör sättas in efter födseln.
58
7 Sammanfattande diskussion och avslutning
7.1 Introduktion
Syftet med uppsatsen har varit att analysera och problematisera regleringen av patientens rättsliga ställning inom hälso- och sjukvården genom att använda kejsarsnitt på moderns begäran som ett exempel. För att uppnå syftet har uppsatsen ämnat ge svar på vilka möjligheter och begränsningar som präglar den medicinrättsliga regleringen och vilka som är dess målsättningar; hur patientens rättsliga ställning i allmänhet inom hälso- och sjukvården förhåller sig till den blivande moderns rättsliga ställning vid begäran om kejsarsnitt; samt om det finns skäl att utmana lagstiftarens uppfattning om att vård i samband med graviditet och förlossning inte utgör ett sui generis i behov av särreglering. Utredningen och analysen har lett fram till den övergripande slutsatsen att i jämförelse med den ”reguljära” patienten inom den somatiska vården är den blivande moderns situation så pass unik, att särskilt centrala krav och rättigheter, som tillerkänns patienten enligt PL, inte erbjuder henne ett lika omfattande skydd. Bristen på vetenskapligt underlag gällande förlossningsrädsla som psykosocial indikation för kejsarsnitt gör att förutsebarheten är låg i en integritetskänslig vårdsituation.
Att de rättsliga dimensionerna av vården i samband med graviditet och förlossning på flera sätt särskiljer sig i jämförelse med annan frivillig vård talar för att det i själva verket rör sig om ett sui generis som kräver uttrycklig reglering i lag eller genom myndighetsföreskrifter.
Detta avslutande kapitlet syftar till att sammanfatta slutsatserna av de analyser som presenterats i tidigare delar av uppsatsen och innehåller även en diskussion de lege ferenda.