6.3.1 Jämlikt utfall av förlossningsvården
Av 1 kap. 6 § PL och 3 kap. 1 § HSL följer att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Som beskrivits i avsnitt 5.3.1 ska
178 Espersson och Hellbacher (2016), s. 89.
179 Espersson och Hellbacher (2016), s. 90.
180 Patientskadenämndens referatsamling 2002:10, dnr 531/2001.
48
målsättningen förstås som en strävan efter att utjämna skillnader i individuella förutsättningar som på olika sätt påverkar individens möjlighet att tillgodogöra sig vård och behandling.
NMI-projektets rapport Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan togs fram i syfte att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård men uppställer inga bindande förskrifter.181 I rapporten anges att en förutsättning för att kejsarsnitt ska ges på moderns begäran är att skälen för hennes begäran har bedömts som ”tillräckligt tungt vägande” och att hon står fast vid sin begäran efter att hon genomgått program med stödjande samtal.182 Utformningen av stödinsatser och bedömningen av om kvinnans skäl ska betraktas som tillräckligt tungt vägande lämnas således till den medicinska professionen. Att vårdpersonalens bedömning av vårdbehovet baseras på patientens redogörelse för sin subjektiva verklighet är dock ingen unik situation inom vården, även i många andra fall ligger individens egna redogörelse för sitt mående till grund för beslutet om vilken vårdinsats som ska erbjudas.
Forskning som jämfört hur blivande mödrars personliga förutsättningar påverkar bedömningen vid moderns begäran om kejsarsnitt saknas i dagsläget, men någonting kan sägas på det generella planet angående socioekonomiska faktorers påverkan på utfallet av förlossningsvården. Av Socialstyrelsens rapport Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och barns hälsa efter förlossning framgår att utfall av förlossningsvården varierar i förhållande till socioekonomisk bakgrund och etnisk tillhörighet. Rapporten syftade till att analysera hur utfall av förlossningsvården varierar och vissa riskgrupper kunde identifieras. Som exempel kan nämnas att kvinnor födda i Mellanöstern visade sig ha lägre andel planerade kejsarsnitt men högre andel akuta snitt, vilket ansågs kunna tyda på att kvinnor som skulle gagnas av ett planerat kejsarsnitt inte identifierades i tillräcklig utsträckning i denna grupp. Risken för allvarliga bristningsskador var markant större för kvinnor födda i Afrika söder om Sahara och i bortre Asien, kvinnlig omskärelse sågs som en potentiell bidragande faktor. Det pekades i rapporten även särskilt på att oavsett moderns födelseland, inkomstnivå och/eller bidragsberoende finns tydliga samband mellan moderns utbildningsnivå och utfallet av förlossningen.183
Vad rapporten visar på är att kvinnors personliga förutsättningar påverkar i vilken omfattning behovet av att genomgå en förlossning med planerat kejsarsnitt identifieras av sjukvården. Rapportens slutsats talar för att det finns skäl att i föreskrifter eller beslutstöd
181 http://www.sfmr.se/sidor/nationella-medicinska-indikationer/ hämtad 20.6.2020.
182 Kejsarsnitt på moderns önskan, NMI (2011), s. 9 f.
183 Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och barns hälsa efter förlossning, Socialstyrelsen (2016), s. 8, 37.
49
kopplade till kejsarsnitt på moderns begäran uppmärksamma målsättningen om att utjämna skillnader i blivande mödrars individuella förutsättningar att ge uttryck för sitt vårdbehov.
6.3.2 Geografisk ojämlikhet
Målsättningen om en hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen innebär även ett krav på att hälso- och sjukvården ska inrättas med avsikt att begränsa geografiska ojämlikheter.184 Socialstyrelsens rapport Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017 visar att regionala skillnader föreligger gällande en mängd parametrar kopplade till kejsarsnitt på moderns begäran.185 Myndighetens kartläggningen av hur förlossningssätt bestäms på samtliga 44 förlossningskliniker i Sverige visade att diskrepans föreligger både gällande kriterier för vad som betraktas som ett medicinskt motiverat kejsarsnitt och i fråga om inställning till i vilken mån en kvinnas begäran om kejsarsnitt ska tillmötesgås.186 Vid 10% av landets förlossningskliniker beviljas inga kvinnor kejsarsnitt utan medicinsk indikation och vid övriga klinker ges kejsarsnitt om kvinnan står fast vid sin begäran efter genomgånget program med stödjande samtal.187
Av Socialstyrelsens datainsamling gällande användningen av diagnoskoden kejsarsnitt på moderns önskan framgår att frekvensen skiljer sig mellan de olika regionerna.188 Att diagnoskoden inte används på ett konsekvent sätt vid olika kliniker innebär dock att den data som samlats in av myndigheten inte kan användas för att säkerställa vilken exakt andel av de planerade kejsarsnitten som genomförs på moderns begäran.189 Exempelvis förekommer det vid vissa kliniker att kvinnor med förlossningsrädsla övertalas att göra ett försök med en vaginal förlossning med löfte om att få avbryta med kejsarsnitt om förlossningen blir för besvärlig, vilket leder till att en viss del av de akuta snitten skulle kunna betraktas följa av moderns begäran.190
I dagsläget saknas lag eller myndighetsföreskrift som anger under vilka förutsättningar som moderns begäran om kejsarsnitt ska tillmötesgås. Socialstyrelsens medverkan i NMI-projektet kan dock tas som utgångspunkt för att myndigheten anser att vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär att moderns begäran om kejsarsnitt ska tillmötesgås, om de patient- och vårdprocessrelaterade förutsättningar som uppställs i
184 Prop. 1981/82:97. s. 114.
185 Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, Socialstyrelsen (2019), s. 64.
186 Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, Socialstyrelsen (2019), s. 29, 61.
187 Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, Socialstyrelsen (2019), s. 29.
188 Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, Socialstyrelsen (2019), s. 27–29.
189 Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, Socialstyrelsen (2019), s. 27–29.
190 Kejsarsnitt i Sverige 2008 – 2017, Socialstyrelsen (2019), s. 23.
50
dokumentet Indikation för kejsarsnitt på moderns begäran är uppfyllda. Socialstyrelsen har i dagsläget inte publicerat någon vägledning till vården om varken kejsarsnitt eller förlossningsrädsla men företrädare för myndigheten har under hösten 2019 uttalat sig i media om att en sådan vägledning är under arbete.191
De jämställdhetsproblem som förlossningsvården lider av är inte unika inom hälso- och sjukvårdsverksamheten men det faktum att det rör sig om en särskilt integritetskänslig situation talar för att det finns ett starkt behov av nationella föreskrifter. Att bemötande och bedömning blir läkar- eller barnmorskeberoende, i en situation där nekande av den vårdåtgärd som önskats ofta upplevs som en begränsning för den enskilde, kan inte anses ligga i linje med den lagstadgade målsättningen om vård på lika villkor för hela befolkningen.