Erfarenheter från ledning och personal om samarbete

8.2.1 Brofästet

Att samverkan är vitalt för verksamheten märks inte minst genom att mottagningen bär namnet Samverkansteamet Brofästet. Samverkansambi-tionerna uttrycks i ansökan om utvecklingsmedel på det här sättet:

Genom samverkan skapa en mer kvalificerad öppenvård och behandling …

Bilda team med olika kompetenser som på ett bättre sätt än nu kan tillvarata klienternas/patienternas behov. Att handläggare från berörda socialtjänster skall koor-dinera sin verksamhet med teamets och även medverka

”De förstår alla situationer”

regelbundet i gemensamma sittningar för systematisk planering kring de mer komplicerade ärendena.

Att klienterna/patienterna på ett mer lättillgängligt sätt än nu kan erbjudas adekvat hjälp.

Att teamet även skall fungera som konsulter för annan personal som arbetar inom missbruksvård.

Ledningens visioner

När ledningen för Brofästet ger sin syn på vad samverkan skulle kunna innebära genom att en gemensam öppenvårdsmottagning skulle utvecklas handlar det om olika saker. Sett ur Beroendeklini-kens perspektiv fanns förhoppningar om att kunna medverka till att socialtjänsten får medicinsk och psykiatrisk bedömning av enskilda personer. Tea-met på Brofästet skulle kunna ge konsultstöd till socialtjänsten i kommunerna, alltså även utanför mottagningen. Sjukvårdens insatser skulle i sin tur kunna kompletteras med möjlighet till samtalsbe-handling från socialtjänsten. Det skulle också kun-na bli en bättre länkning in till socialtjänsten för planering av boende och sysselsättning i samband med att personer vårdas på Beroendekliniken.

Från socialtjänstens sida var möjligheten att få tillgång till medicinsk kunskap angelägen. Att kompetenserna skulle kunna finnas på ett ställe var då viktigt:

Ingen ska säga: Du ska gå till socialtjänsten först! eller Du ska till sjukvården först! Nu tar man emot dem och där ska de få de gå (chef socialtjänsten).

Personer skulle kunna få stöd direkt från att ha varit inskrivna vid Beroendevårdens slutenvård, ibland genom samma personal. Den person som är bäst lämpad för respektive besökare skulle kunna ha kontakten och om personen behövde mer skulle ärendet kunna tas upp för fler insatser från andra i teamet. En av de intervjuade inom ledningen för socialtjänsten säger:

Samverkan är väl att mötas tillsammans med klient och runt klient för att bidra med sina olika kompetenser. Alltså även kompetens utifrån hur man ser klienten. Det handlar om att mötas (chef socialtjänsten).

En aspekt av samverkan som lyfts fram av ledning-en är att personal får ökad kunskap om varandras områden och om vad som finns att tillgå i de andras organisationer. Samverkan ska kunna ge nytta i det

enskilda ärendet men också övergripande och på längre sikt genom att gemensam kunskap byggs.

Personalens erfarenheter

Personalen beskriver i intervjuerna innebörden och erfarenheterna av samverkan ur många perspektiv. Runt individerna anser man att samverkan kan handla om att bidra med olika synpunkter på situa-tioner och behov utifrån vad man jobbat med och vilken kompetens man har. På så sätt berikar man varandra och ärendet blir belyst med mer kunskap. Det är också viktigt att man kan stötta varandra i de processer var och en har, kunna lyfta problem och frågeställningar och ge varandra råd om hur man ska gå vidare. Här spelar resonemangen vid teamträffarna stor roll. Samverkan runt individer kan också innebära att man väcker frågor om resurser i de andras organisationer. Samverkan konkret kan vara att hålla i en viss insats samtidigt som någon annan vid mottagningen håller i något annat. Ett exempel är att skötaren håller i nykter-hetsstödet, medan kuratorn ger samtalen.

Samverkan internt på mottagningen handlar enligt personalen också om ett kunskapsbyggande, att man lär av varandra på många sätt:

Jag kanske inte visste att en sådan verksamhet finns. Det är självklart för mig med de olika diagnoserna och medi-cinerna. Men socialtjänstens paragrafer! (personal).

I intervjuerna märktes en glädje för samverkan internt på mottagningen och i huvudsak anser man sig fungera väl tillsammans och ha ett bra klimat. Det finns ett intresse för att lära av varandra och man tycker att man ingår i en bra personalgrupp. Det hade fram till dess att intervjuerna våren 2008 genomfördes inte varit några konflikter i personalgruppen enligt projektledaren. En känsla var att man oftast arbetar ensam i ärendena, inte tillsammans med någon annan vid mottagningen, oftast finns samarbetspartnern utanför Brofästet. ”Vi delar upp patienterna, arbetar egentligen inte så mycket tillsammans runt var och en. En behand-lare per person.” (projektledare).

Läkarbristen lyfts fram ur ett samverkansperspek-tiv. Vitsen var att personer inte skulle behöva gå mellan stolarna, att det skulle finnas en samlad kompetens på Brofästet men detta hade spruckit

”De förstår alla situationer”

i och med att man fått så få läkartimmar. En syn-punkt är att det är en förlust att inte ha läkare med vid teamträffarna, en läkare kan göra bedömningar och ha ansvar för behandlingsplaner. I gemen-samma ärenden har man kanske inte ens träffat den läkare som är knuten till mottagningen från Beroendekliniken. Det finns dock andra som menar att mottagningen inte står och faller med tillgången på läkare, det samarbete som i stället byggts upp med vårdcentralerna är realistiskt med tanke på hur det i allmänhet ser ut med tillgång på läkare inom psykiatrin. Den psykolog som fanns vid Brofästet från början slutade efter det första året och de övriga i personalgruppen upplever en brist genom att denna kompetens saknas i teamet.

Den samverkan som sker i vardagen med ex-terna samverkansparter är framför allt inriktad på att ge ett samlat stöd runt individer. Det behövs enligt personalen ofta mycket samordning runt den enskilde, inte minst nämns att personer med GHB-missbruk kan ha många olika kontakter. ”Risken är att ingen gör nåt, alla tror att andra gör det” (citat personal). Vuxengruppen i Mölndals Stad och Bro-fästet träffas regelbundet två till tre gånger per ter-min och stämmer av frågor om olika personer. Man har också ett gott samarbete med slutenvården vid Beroendekliniken. Flera i personalgruppen har sin tillhörighet där och kontakten mellan avdelningen och öppenvårdsmottagningen etableras ofta under en persons vistelse inom slutenvården. Från båda håll beskriver man ett smidigt samarbete. Många personer har läkarkontakt någon annanstans till exempel vid vårdcentraler och Brofästet har efter hand funnit former för att samtidigt med den er-bjuda vissa bitar av vården på mottagningen, exem-pelvis samtalskontakt eller nykterhetsstöd. Detta har enligt Brofästets personal fungerat väldigt bra och varit nödvändigt på grund av läkarbristen. En av Brofästets strategier är att göra sig kända i det geografiska området och projektledaren har bland annat satsat på att träffa vårdcentralerna. Att få förtroende som samverkanspart till vård-centralerna upplevs som viktigt för att brukarna ska få ett samlat stöd. Men personalen tycker att det finns mycket mer att göra, bland annat ser man av vissa remisser att andra aktörer inte alltid för-stått Brofästets uppdrag. Särskilt anser flera av de intervjuade i personalgruppen att kontakten med öppenvårdspsykiatrin kan bli bättre, det finns eller

har funnits förväntningar från öppenvårdspsykia-trin på att Brofästet ska ta över så snart det finns ett missbruk med i bilden.

Teamträffar

En vital del av samverkan på mottagningen är teamträffarna då all personal är samlad. Vid team-träffar tas nya remisser upp, ärenden diskuteras ef-ter nybesöksutredning eller vid pågående kontakt. Ett exempel från en diskussion vid ett teammöte är detta (tankestrecket anger att det är någon person i teamet som talar):

Detta gäller en 26 år gammal person som har flera barn. Det är stor oordning i livet och personen är mycket rädd. Gränspsykotisk med ett alkoholmissbruk enligt remissen. Även pengabrist. I remissen föreslås stödkontakt samt sam-verkan med försäkringskassa och socialtjänst. Patienten önskar själv lugnande medicin samt sömnmedel.

– Det verkar tungt.

– Behövs samarbete mellan oss och socialtjänsten. – Hör patienten till oss?

– Ja det låter det verkligen som.

– Kontakten med socialtjänsten är jätteviktig. Det finns barn med i bilden.

– Behöver personen hjälp med attityden till missbruket? – Viktigt det där med att det genomgående finns en rädsla.

– Det är helt klart en patient för oss.

– Vi bör ha kontakt med allmänpsykiatrin i detta, inte vi som ska ha huvudansvaret. Personen behöver kontakt med psykiatrin.

– Men hur många kontakter kan man ha? Vi måste få till bra samverkansformer. Jag kan träffa personen innan vi beslutar. Vi behöver bilda oss en egen uppfattning – Allmänpsykiatrin viktig, vi kan samarbeta med dem. Men medicinen måste ställas in där.

– Spännande ärende.

– Jag träffar personen först så får vi se sedan.

Det här citatet kan ses som exempel på flera saker. Dels bidrar personal med olika synpunkter utifrån sina olika erfarenheter och professioner. Någon lyfter särskilt fram barnperspektivet, någon annan tänker mer på personens psykiska hälsa, ytterligare någon funderar över missbruksbilden. Det är också en diskussion om vem som ska göra vad och man

”De förstår alla situationer”

prövar olika alternativ tillsammans. En viktig fråga blir om det är ett ärende för Brofästet eller inte och det finns olika bud om det, eventuellt bör ett samarbete med psykiatrin ske. Men hur många inblandade blir det då, undrar någon. Det finns en vilja att hjälpa, en entusiasm för att det är ett ”spännande ärende” och man vill möta personen själv utan att ta ställning innan dess.

Ambitionerna med hög tillgänglighet har företräde före kompetensen i avgörandet av vem som ska ta ett nytt ärende. Detta blev tydligt vid de teamträffar jag deltog. Det fördes sällan reso-nemang om vem som bäst kunde möta personen ifråga. I stället var det ärendemängd, tidigare kännedom eller en egen uppfattning om att det var möjligt att ta emot personen som styrde vem som fick ärendet.

De personer som inte bedömdes höra till Brofästet vid observationer av föredragningar i teamträffarna handlade om att person med en gränspsykotisk problematik tillsammans med miss-bruk kunde vara relevant för psykiatrin snarare än Brofästet. När det var fråga om äldre personer med omfattande behov kunde socialtjänst snarare än Brofästet kanske vara mer riktig. Skillnaden mel-lan Brofästet och Rådgivningsbyrån diskuterades och man ansåg att det inte fanns tydliga kriterier. Ibland var vårdcentralen mest riktig eftersom läkar-kontakten fanns där, och man försökte samarbeta. Även gränsdragningen mot Järntorgsmottagningen diskuterades, ofta har personerna en narkotikapro-blematik med i sin historia. Vid teamen ifrågasattes också om Brofästet klarar att ge tillräckligt stöd i alla lägen och vid flera tillfällen diskuterades om inte öppenvårdspsykiatrin vore en mer lämplig lös-ning. Det gavs också beskrivningar av nya ärenden som hade kommit från öppenvårdspsykiatrin som i sin tur fått remissen från annat håll men skickat den vidare på grund av missbruk. Det var inte heller självklart för Brofästet att detta var ärenden som hörde till mottagningen, man talade om att ta emot och undersöka lite mer, eventuellt samarbeta med öppenvårdspsykiatrin för läkarkontaktens skull.

Uppgifter, roller och kompetenser

När jag frågat personalen vad de gör på mottag-ningen nämner man många gånger samma saker oavsett yrke. Det gäller till exempel

telefonmotta-gandet, nybesöksutredningen, att göra utredningar med stöd av DOK samt att genomföra samtal. En komplikation ur ett samverkansperspektiv uttryck-tes samtidigt i intervjuerna som att man inte riktigt vet vad de andra gör, att till exempel ge stöd i sam-tal – vilken typ av samsam-tal har psykologen respektive skötaren i samma ärende? Och vad menar man med samtal – kuratorn kanske tycker att det i ett ärende behövs samtal och menar då djupa samtal under längre tid medan någon annan i personalgruppen menar att samtal är att träffas och prata vid kortare möten. Kuratorn beskriver sin roll som att arbeta med psykosocialt behandlingsarbete utifrån en helhetssyn med samtalet som främsta redskap. Är det tydligt för till exempel sjuksköterskorna vad det innebär för skillnad mot deras samtal?

De särskilda roller som nämns i intervjuerna med personalen är framför allt inriktade på sjuk-vårdspersonalens uppgifter. Beroendekliniken har ansvar för personer med allvarlig psykiatrisk pro-blematik och det behövs psykiatrisk kompetens för diagnostisering, ordinationer samt bedömning av behov av slutenvård inom Beroendekliniken. Be-roendevårdens personal ska kunna ge nykterhets-stöd, exempelvis APO-dos, antabus och urintester. En av sjuksköterskorna har särskilt inriktat sig på att möta personer med ett GHB-missbruk. Psyko-logen skulle på sikt inrikta sig på utredningar för ADHD men ansåg för övrigt att hans arbetsupp-gifter utfördes även av de andra på mottagningen. Under intervjuerna framkom synpunkten att man kanske inte har pratat om sina olika kompetenser eller tydliggjort vad var och en ska göra. Samtidigt uttrycks att det är viktigt att behålla sin speciali-sering så att allt inte blir bara psykiatri eller bara socialtjänst. Till saken hör att flertalet vid Brofästet är sjukvårdspersonal; sjuksköterskor och skötare anställda av Beroendekliniken eller Mölndals Stad. Av 4,0 årsarbetare är 3,0 sjukvårdspersonal.

Det fanns vid uppföljningen med personalen under hösten 2008 också ett visst ifrågasättande av om man hade tillräcklig kompetens för alla personer som ville få stöd från Brofästet och vad som var viktig kunskap för olika slags problem. Ett exempel gavs om en ung person med självskadebe-teende, social utslagning, ångest och drogberoende. Öppenvårdspsykiatrin ville inte ta emot personen på grund av drogerna och därför var det en av sjuksköterskorna på Brofästet som nu hade den

”De förstår alla situationer”

kontinuerliga kontakten. Läkaren på Beroendekli-niken fanns med i bakgrunden men inte i ett aktivt samarbete med sjuksköterskan på Brofästet. En an-nan synpunkt var att vilken kompetens som behövs måste diskuteras i förhållande till ambitionsnivån för Brofästet och att kompetens inte bara har med yrke att göra, det ansågs exempelvis inte alls att den person som beskrivs i det nyss nämnda fallet skulle fått bättre stöd inom öppenvårdspsykiatrin.

Ledarskap och organisation

Ledningsorganisationen (styrgruppen) består av chefer från socialtjänsten i Mölndal och Härryda, en chef från den lokala slutenvårdsavdelningen inom Beroendekliniken samt projektledaren. I verkligheten har styrning bland annat genom budgetansvaret framför allt utövats av chefen från Mölndal tillsammans med projektledaren. Styrgruppsmöten som varit inbokade har inte alltid blivit av och de båda andra cheferna säger att de inte ser det som att de är med och leder Brofästet, att de överlämnat ledningen till de båda andra. Samtidigt ser inte någon av de intervjuade cheferna detta som ett problem.

Jag ser det inte som att jag är med och leder Brofästet, jag finns vid sidan om. Men det är inget problem, vi har god kontakt (chef Beroendekliniken).

Det uttrycktes vid uppföljningen en viss besvikelse från personalen att cheferna inte är mer synliga. Brofästet är en liten och nystartad mottagning och det borde vara angeläget att följa och vara med och diskutera verksamheten, särskilt eftersom verksam-heten inte är permanentad, menar personalen.

Såväl personal som ledning beskriver att det finns vinster i att flera i personalgruppen arbetar deltid på annat ställe inom missbruks- och bero-endevården inom det geografiska området. Bland annat skapas på så sätt ett brett kontaktnät. Flera i personalen är nöjda med denna konstruktion men det finns synpunkter från andra om en splittrad arbetssituation.

Omfattning av samverkan

Enligt statistiken ur PAX hade 62 procent av besö-karna under första halvåret 2008 träffat personal enbart från en personalkategori. 28 procent hade

träffat personal från två kategorier. Om perso-nalen var från olika huvudmän det vill säga från socialtjänst och sjukvårdshuvudmannen framgår inte. Skötaren är den personalkategori som haft flest besökare; 58 procent av besökarna hade besökt skötaren. 27 procent hade besökt kurator, 51 procent någon av sjuksköterskorna och 8 pro-cent läkaren. Det är också skötaren som haft flest besök (oavsett personer), 63 procent av alla besök hade varit till skötaren. Kuratorerna hade haft 10 procent av besöken och sjuksköterskorna 23 procent. Läkaren stod för 2 procent av det totala antalet besök.

Enligt statistik från intervjuer med stöd av DOK under tiden april 2007 till och med juni 2008 hade besökarna samtidigt kontakt med andra vårdgivare eller samhällsaktörer enligt följande:

Tabell DOK 2007-04-01 – 2008-06-30 Andra kontakter N = 72 Procentandelar8 Sjukvård 71 Försäkringskassa 53 Socialtjänst 50 Behandlingsansvarig socialsekreterare 43 Arbetsförmedling 31 Kronofogde 25 Psykiatrisk mottagning 24 Öppenvårdsmottagning 22 Kriminalvårdsmyndighet 19 Institution/behandlingsenhet 18 Öppenvårdsprojekt 15 Annan myndighet 10 Strukturerad dagverksamhet 8 Företagshälsovård 4

Bilden är att många har kontakt med andra aktö-rer än mottagningen, framför allt med sjukvård, försäkringskassa och socialtjänst.

Synpunkter från vuxengruppen i Mölndal

Inställningen från vuxengruppen i Mölndal är att det är mycket positivt att ha Brofästet på plats i närområdet. Det känns skönt, det är enkelt och smidigt. Att en av de anställda på Brofästet arbetar sin andra halvtid i samma lokal som vuxengruppen

”De förstår alla situationer”

underlättar kontakten. För klienternas del ser man fördelen av att ha lokalen i Mölndal, närheten gör det enklare för många personer att ta steget att söka hjälp. Brofästets samarbete med Beroendekli-niken uppskattas, personer kan remitteras dit för abstinensbehandling. Blandningen av socialtjänst och sjukvård har upplevts ge större smidighet i de ärendena som är aktuella, att man får igång ett samarbete med sjukvården på det sättet. Om perso-nen samtycker kan man ta del av DOK-utredningar. Vuxengruppen har många konkreta exempel på att samarbete med Brofästet ger nytta för brukaren, varav två nämns här:

Jag hade en tjej i öppenvård, en GHB-missbrukare som vi prövade i öppenvård först som går hos Brofästet ett par gånger i veckan och vi har haft ett gemensamt möte och en plan att vi ska ses igen. Hon börjar med DOK-utredning som jag ska ta del av. Det är en väldigt bra start på samar-betet så får vi se var vi hamnar. Det kan ju bli en ansökan sen om behandling, men då har man ju… Han har skrivit remiss till avgiftning och ja, då känns det tryggt att han har den kontakten och tar kontakt med mig om han ser att det bär iväg på något håll.

En person jag jobbat mycket med vill överhuvudtaget inte ha någon hjälp av oss när det gäller ekonomin utan personen ville klara sig själv men det gick inte, det var ren katastrof med ekonomin och det var hundratusentals kronor i skulder till höger och vänster och jag vet inte hur människan överlever, och då liksom har Brofästet legat på och pushat personen och sagt att det är klart du ska be om hjälp på socialkontoret de kan hjälpa dig och reda ut detta och betala hyra och betala räkningar och sånt. Och det dröjde, men nu är vi där. Nu har vi etablerat en kontakt och har blivit strukturerade och vad ska vi prioritera den här månaden och så vidare. Den här personen har barn och det finns en stor risk att förlora bostaden och där var ju Brofästet också väldigt aktiv och hjälpte till.

Vad kan då Brofästet göra som socialsekreterarna inte själva kan, de möter ju också personer med missbruk, frågar jag. Vuxengruppen menar att Brofästet kan ta fler och tätare besök, att det är mer samtalsinriktat än på ett socialkontor som sysslar mer med utredning samt att det finns sjukvård.