utredningen och insatserna
7.3.1 Brofästet
I ansökan till länsstyrelsen beskrivs insatserna vid Brofästet som
Sociala och medicinska utredningar Avgiftning i öppenvård
Läkemedelsassisterad behandling Samtalskontakt i olika skeden
Konsulthjälp för annan personal som arbetar med missbruksvård
Ett förtydligande har gjorts i samband med en planeringsdag för personalen i juni 2007 (Samver-kansteamet Brofästet 2007):
Utredning och bedömning – DOK, kartlägg-ning av missbruket
Nykterhetsstöd – antabus, alkometer, motive-rande samtal, stödjande samtal, motivemotive-rande intervjuer drogtest
Återfallsprevention Behandling
Rådgivning, information
Samverkan – rådgivning till vårdgrannar, även patienters personliga nätverk
Läkemedelsadministration – injektioner, del-ning
Läkemedelsnedtrappning Anhörigstöd
Läkarbedömning Blodprovtagning
Vad som ryms i begreppen, exempelvis i begreppet
behandling, framgår inte. Biträdande
verksamhets-chefen för Beroendekliniken säger att det för grup-pen med tung problematik vid Brofästet kanske handlar mest om uppföljning utifrån slutenvården vid Mölndals sjukhus, att det finns mycket annat man skulle kunna göra på sikt vid en större mot-tagning men att det viktigaste är att följa upp och göra en planering tillsammans med socialtjänsten. Chefen för socialtjänsten i Mölndal uttrycker det
som att det som är viktigt i insatserna är att vara strukturerad, man måste vara påläst om klienten, uppnå delmål, för att klienten ska känna sig duktig. Projektledaren för Brofästet menar att insatserna måste anpassas individuellt, vid Brofästet ska man inte försöka placera in patienter i fack och ge dem standardiserade behandlingar. Insatserna måste anpassas till förmåga, önskemål och behov och skräddarsys från tillfälle till tillfälle. Brofästet ska inte ha någon särskild inriktning men man ska diskutera minsta gemensamma nämnare så att exempelvis utbildningar kan skräddarsys. Projekt-ledaren tänker också att miljön och bemötandet är lika viktigt som behandlingsinnehållet.
Efter det att det nya ärendet inledningsvis diskuterats vid en teamträff görs ett första bedöm-ningssamtal. Om ärendet leder vidare görs en ny-besöksutredning med stöd av en checklista. Nästa steg i utredningen är att intervjua besökaren med det systematiska bedömningsinstrumentet DOK. I instrumentet finns ett stort antal frågor som berör olika delar av livssituationen med faktauppgifter och skattningar av situationen. Att ”doka” har inneburit en omställning i arbetet för personalen, ett nytt arbetssätt men målet är att senast vid tredje besöket ha påbörjat intervjun.
När jag frågade personalen vad de sedan gör, vilka insatser som följer på utredningen, säger man att det är svårt att beskriva. Denna uppställning, som återger svaren från de anställda, ska nog snarare ses som exempel på insatser än som en fullständig katalog:
Vårdplanering
Samtal; samtal om missbruket men också om psykiatriska symptom, samtalsstöd, stöd- och motivationssamtal, pu-sha, anhörigsamtal, motiverande intervjuer
Ge medicin
Nykterhetsstöd; antabus, urinprov, blås i alkometer, lä-kemedel, samtal kring missbruket, prata om återfall och konsekvenser av missbruket
Samordning runt patienten
Återfallsprevention genom metoden ”Väckarklockan” som är en KBT-metod.
Psykosocialt behandlingsarbete med ett helhetsperspektiv Vara medmänniska, bara lyssna
Terapeutiskt inriktade kontakter
De teoretiska grunder som anges är psykodynamisk grund, vissa inslag av kognitiv beteendeterapi samt
”De förstår alla situationer”
omvårdnadsteori.
Oavsett vilken insatsen är finns det vissa saker som det är viktigt att vara bra på enligt personalen. Det är exempelvis att skapa en relation, ha en fing-ertoppskänsla, ha rimliga ambitioner på vad man kan utföra, skaffa kunskap om problematiken, kunna lyssna, kunna hjälpa till att hitta verktyg, kunna reflektera bakåt, ge ett gott bemötande, kunna inge hopp om att bli hjälpt, ”Tro, hopp och kärlek”, sätta upp rimliga mål samt inte lova för mycket.
En synpunkt från någon i personalen är att man inte alltid vet vad de andra i gruppen gör. En annan fundering bland de anställda är om man om ser lika eller olika på behov av behandling, vilka insatser som ska göras och vilken kompetens som behövs för det. ”Menar vi detsamma med exempelvis samtal”, undrar någon. ”Men vad är egentligen kompetens”, frågar någon annan. Flera i personal-gruppen samt projektledaren pekar samtidigt på att mottagningen prioriterat att ta emot besökare snarare än att ha genomfört personalutbildningar och man uppfattar sig ha lyckats väl med att ge god hjälp till många på kort tid.
En grund för insatsen kan vara vårdplanen. Detta är ett område i tillväxt, enligt personalen, i vissa fall görs vård- eller arbetsplaner, i andra inte, och man har olika tradition och erfarenhet med sig. Vårdplanen skulle kunna vara ett instrument för överenskommelsen med den enskilde om vad som ska göras här och nu men också för teamet och i förhållande till samarbetspartners att ha som grund för att tydliggöra vad var och en ska göra. Det elektroniska patientjournalsystemet som alla vid mottagningen ska använda borde underlätta arbetet med vårdplaner, säger någon, men hela mottagningen har inte kommit med i systemet förrän nyligen (hösten 2008).
7.3.2 Järntorgsmottagningen
I ansökan till länsstyrelsen beskrivs insatser och arbetssätt vid Järntorgsmottagningen på följande sätt:
Varje enskild individ som kommer till mottagningen ska mötas upp med insatser utifrån var han eller hon
befin-ner sig.
… inkluderande perspektiv för att undvika att individer förpassas runt mellan olika huvudmän och inte passar in i de behandlingsmodeller som erbjuds.
… flexibla lösningar utifrån ett socialpsykiatriskt per-spektiv
Sociala och medicinska utredningar … leda till integrerade insatser, skräddarsydda insatser fär medicinska och psy-kiatriska aktiviteter kombineras med sociala, ibland i form av kompletterande bistånd från socialtjänsten.
… tidigare och snabbare insatser
I verksamhetsbeskrivning för år 2007 redovisar man vad Järntorgsmottagningen gör på det här sättet:
Vi erbjuder Rådgivning
Stöd- och motivationssamtal
Utredning (Audit, Dudit, psykiatrisk egenskattning, ASI) Avgiftning
Provtagning
Par- och anhörigsamtal/nätverk Återfallsprevention
NADA öronakupunktur
ASI är det systematiska bedömningsinstrument som används vid Järntorgsmottagningen. Om det inte finns möjlighet att genomföra intervjun fylls en särskild blankett för bortfall i. Vid Järn-torgsmottagningen har man dessutom blanketter för psykiatrisk egenskattning6 som besökarna fyller i någon av de första gångerna de besöker mottagningen. Det genomförs också omfattande psykologutredningar till exempel för att bedöma neuropsykologiska beteendesvårigheter (”ADHD-utredningar”).
Även vid Järntorgsmottagningen har det be-hövts mycket diskussion och information för att införa ett systematiskt bedömningsinstrument och psykologen i personalgruppen har som särskild uppgift att ge metodstöd. En synpunkt på ASI är:
Får inte byggas tempel på det här med utredningsinstru-ment. Man får inte bli utsatt för det från flera håll. Får inte heller bli för forskningens skull.
”De förstår alla situationer”
Efter utredningen kan en vårdplan utformas men hur den ska göras var föremål för diskussion vid tiden för intervjuerna med personalen. De fort-satta insatserna kunde sedan vara följande enligt de anställda:
Polikliniska avgiftningar Stödinsatser, stöd till drogfrihet
Samtal, stödsamtal, motiverande insatser/motivations-samtal, ”träffas och pratar”, hälsoinsatser/motivations-samtal, parinsatser/motivations-samtal, familjesamtal, samtal som ska leda till drogfrihet eller bibehållen drogfrihet
Nätverksmöten, nätverkskartor, familjekartor ”Knep och knåp” utifrån Tolvstegsmodellen Korttidsterapier
Terapier
Kognitiva tekniker
Återfallsprevention, det manualbaserade programmet som grund, men omstuvat
Hälsokontroller Slussningsinsatser Medicinering Sjukskrivningar
Provtagning – vikt, blodtryck, urin med mera Vaccinationer
Verka smittskyddande
Hållande, i avvaktan på psykologutredning, att Narkpol eller annan ska ta över
Programmet för haschavgiftning (program är utformat av Thomas Lundquist och Dan Eriksson)
Öronakupunktur
Ekonomisk rådgivning, budgetrådgivning. Skriva CV
Kolla kronofogden, ha kontakt med ekonomiskt bistånd på socialkontoren, bråka med FK
Begreppet ”stöd” kommer igen och begreppet kan enligt personalen innebära:
Täta besök, för att hålla motivationen uppe, att vara drag, att få hjälp när det är som mest negativt.
Inte terapi. Inte behandlingssamtal. Inte KBT-samtal. Inte psykodynamiskt samtal.
Kan se ut precis hur som helst.
Handlar om här och nu på många olika områden, inte bara missbruk och drogfrihet eller psykiatri.
Den teoretiska grunden är den psykodynamiska med inslag av kognitiv terapi och systemteori.
En av de anställda säger så här:
Någonstans kliver det in en klient som man aldrig mött, någon som kommit på remiss som man vet något om men de flesta inte. Man möter någon i rummet och där får man bygga på. Den man möter den fortsätter man med. Det är så det har blivit. Och jag kan ju tycka att behandling för mig börjar redan där. Då händer det någonting. Och sedan i själva mötet så tycker jag att jag plockar lite dynamiskt, systemiskt, det är en trygghet i att man får lov att göra det. Svårt sjuka och skadade personer som vi möter, man får anpassa sig i dagsläget och se var man befinner sig. Ibland är det här och nu: gå hem och duscha. Man får prata om rent humanitära saker. Det kan vara olika. Beror på vem man möter. Ibland får man bara ta en berättelse och inte säga något, någon som blir förbannad, sparkar på bordet. Det ser så olika ut.
Exempel på framgångsfaktorer för att insatserna ska fungera är enligt personalen att ha förmågan att kunna skapa en relation till den man möter, ge ett gott bemötande, att se vägar och det positiva, att kunna möta varje människa på det sätt som behövs och att utvärdera det man gjort.
En diskussion i personalintervjuerna handlar om huruvida Järntorgsmottagningen ska vara en behandlingsenhet eller inte eller om den ska vara en akutmottagning. Inriktningen från ledningen är att man ska kunna ha såväl korta som långa kontakter. Det finns ett visst ifrågasättande från personalen om vad man egentligen erbjuder, vad man ska göra efter utredningen.
Jag vet inte vad som görs, det är ”black box”.
Svårt att veta hur vi går vidare efter utredningen. Vad gör vi då? För det fylls på och fylls på.
Det finns inga direktiv, är väldigt luddigt. Väldigt indivi-duellt. Slumpen avgör.
Många har landat men det tar tid att följa upp, man vill jobba bra med alla både i korta och långa kontakter.
Men enligt en person i ledningen glömmer man lätt i den diskussionen allt man kan, samlat finns mycket kunskap och man gör ett gott arbete.
”De förstår alla situationer”
7.4 Sammanfattning
Brukarna i den här studien ansåg att ASI- respek-tive DOK-intervjun hade varit meningsfull även om det fanns olika uppfattningar om graden av värde, ingen var negativ. Flera hade deltagit i lik-nande eller samma intervjuer på annat håll. Värdet enligt brukarna handlar om att information kan
överföras till andra vårdkontakter, att intervjun
underlättar utformningen av insatserna, att man får insikter för egen del, att man lär känna
var-andra som brukare–behandlare och att man får
ett underlag för uppföljning. Utredningen ger en grund för individuellt utformade insatser men att formulera vårdplaner är ett utvecklingsområde vid båda mottagningarna.
Det beskrivs en mångfald möjligheter till olika
insatser vid båda mottagningarna, medicinska
insatser, utredningar, samtal av olika slag, stöd i praktiska frågor, nykterhetskontroller - var för sig eller i kombination. Denna möjlighet att individu-ellt kunna skräddarsy insatser är uppenbarligen viktig för brukarna. Och för personalens del är det väsentligt att det finns en verktygslåda med olika kvalitetsverktyg att välja bland. Då kan man ”möta det och den man möter”7.
Egenskaper hos personalen lyfts fram av
bru-karna; engagemanget, lyssnandet, vänligheten och
pålitligheten. Det man får beskrivs som personlig stöttning, omsorg, kontroll, konstruktiva arbetssätt
och feedback. Att personalen håller tag är viktigt, skulle man inte komma på en uppsatt tid uppskat-tar man att bli frågad efter. Olika aspekter av
till-gänglighet som exempelvis att det är enkelt att få
komma och att det är en lugn och trygg atmosfär lyfts fram som en del av insatserna.
I samband med intervjuerna förde personalen vissa diskussioner om vad det är man ”egentligen” gör; menar vi samma sak med exempelvis samtal och behandling och vad gör de andra? n
7 ”Att möta det man möter ” blev rubriken på en FoU-rapport vid FoU i Väst/GR om erfarenheter från anställda som arbetat vid stödcentra efter brandkatastrofen 1998 i Göteborg. ”Att möta det man möter” stod för det förhållningssätt som man fann vara det centrala i arbetet.