Personalens och chefernas erfarenheter av att verka för hög tillgänglighet

tillgänglighet

6.3.1 Brofästet

Ledningens visioner

Den chef från socialtjänsten som var en av initia-tivtagarna till Brofästet lyfter fram just tillgänglig-heten som ett signum, det var ett av de viktigaste skälen till att mottagningen kom till;

Man har tagit sats för att ringa, är det ingen som svarar så orkar man inte. Då tar det tre dagar till. Och sedan att inte behöva vänta på att få komma. Det kan räcka med tio minuter första gången. Det ska vara enkelt, det kanske är de enklaste sakerna som är de viktigaste. Kom upp en stund!

Och att få komma kontinuerligt över längre tid men i korta besök, få sitta och prata en stund, är också aspekter av tillgänglighet enligt samma person. Närheten geografiskt till sjukhuset och till kommunikationer innebär också en tillgänglighet till mottagningen. Den andra initiativtagaren, från Beroendekliniken, menar att det är viktigt för alla med en beroendeproblematik att det finns en basal tillgänglighet, att när man lyfter på luren så måste någon svara i andra ändan. Men man måste tänka på att Brofästet är en liten mottagning. Det finns också en skillnad mellan olika målgrupper. För personer med psykoser kan man behöva rycka ut direkt med mobila team men för personer med personlighetsstörningar och utagerandeproble-matik kan det finnas problem med att vara alltför tillgänglig. Då måste man hålla gränser och se att det finns tid och ramar. En av de andra cheferna vid socialtjänsten tänker att man åker dit där man får bra hjälp oavsett läge. Men hon lyfter också upp att man ska kunna vända sig någonstans och få hjälp på ett enkelt sätt, kanske inte omedelbart men det ska inte vara för krångligt och inte vara för lång väntetid. En chef vid Beroendekliniken

tänker att hon inte är så säker på att man behöver vara tillgänglig på telefon hela tiden, det kan vara ganska pockande patienter och det räcker att man får en tid för att bli lugn. Det ska vara enkelt och snabbt, men med viss urskiljning och lite olika ambitionsnivåer för olika personer. ”Bemötandet är också en del av tillgängligheten”, säger samma person. Hur ska man klara tillgängligheten och behöver annat stå tillbaka? Ett sätt att se på detta är enligt en av cheferna; att det är viktigt att kombi-nera insatserna vid mottagningen med socialtjänst och psykiatri utanför mottagningen till exempel boendestöd. Man kan stå för olika delar i en längre process, mottagningen ska inte göra allt.

Vad begreppet tillgänglighet kan innebära

och varför det är viktigt

Personalen är nöjd med att man kan erbjuda vård med hög tillgänglighet, till exempel att kunna er-bjuda en tid snabbt:

Fantastiskt med detta, erfarenheten från Beroendekliniken är att det ofta tar lång tid innan personen får kontakt (personal).

De anställda fick frågan vad tillgänglighet innebär för Brofästet. Följande olika aspekter av tillgäng-lighet nämndes då, som både bekräftar ledningens syn på tillgänglighet och vidgar tillgänglighetsbe-greppet; Det ska finnas en kännedom om Brofästet, veta att mottagningen finns. Man ska kunna möta personerna snabbt, inte ha långa väntetider. En bedömning av om det är akut ska kunna göras, då bör man få komma inom ett par dygn, annars inom 14 dagar. Det ska alltid vara någon som svarar i telefonen. Man ska också kunna komma utan för-varning. När vi väl svarat vill personalen ha tid att lyssna, inte ge signalen ”Vi har inte tid med dig just nu”. Att ha en drop-in-mottagning för nykterhets-stöd är också en aspekt av tillgänglighet. Det ska inte heller vara något krångligt remissförfarande, detta gäller såväl besökare som vårdgrannar, förr skrev man remissvar och förklarade varför man inte tog emot den, nu ringer man istället. Tillgäng-lighet handlar också om förhållningssätt; öppenhet i kontakten och att man förmedlar att man ska känna att man kan komma tillbaka. Lokalmässig tillgänglighet är att lokalerna ska inge harmoni, ro, ett andningshål. Tillgänglighet kan också

inne-”De förstår alla situationer”

bära att vara flexibel i sin behandlingsmetod och ha kunskap om olika vårdresurser så att man kan hänvisa till annat ställe direkt i telefon

Tillgänglighet är enligt personalen viktig för att skapa ett förtroende, att känna här är det någon som brydde sig, att man tas på allvar. Ett viktigt skäl för tillgänglighet är att ta vara på motivatio-nen just när den finns där. ”Måste smida medan järnet är varmt” säger flera i personalgruppen. Många människor kan ha dåliga erfarenheter av att ha sökt kontakt men ha blivit avvisade och de har inte tålamod att vänta. För att åstadkomma hög tillgänglighet säger personalen att det måste vara ett tak för antalet personer som får kontakt och 40 personer samtidigt anses vara ungefär vad mottagningen klarar. Det är viktigt att inte vara uppbokad hela tiden utan kunna ta besök men också att avsluta ärenden om personer inte kom-mit tillbaka. Hög tillgänglighet kan innebära färre besökstider, mindre personalutbildning samt även mindre tid för samverkan. Risker lyfts också fram av personalen. En erfarenhet är att alla vill ha hög tillgänglighet när man startar men att man sällan klarar det. Det är en ”go känsla” att kunna vara tillgänglig, man får nöjda samverkanspartners och patienter men sen klarar man inte det till slut, där-för att det lockar ännu fler. Så det finns en inbyggd svårighet i det, menar denna person. Personal kan också bli splittrad och tillgängligheten behöver därför vara genomtänkt. En kritisk synpunkt är att tillgänglighetsambitionerna är så höga att det inte blir ro i arbetet, till exempel att teamträffarna störs av telefonsamtal. Ett problem med att marknads-föra sig som en tillgänglig mottagning är också att remisserna börjat flöda in och att man tvingas sätta upp personer på kö. Som regel klarar man, enligt projektledaren, tvåveckorsmålet men det har under någon period (februari till mitten av maj 2008) funnits väntetider på upp till tre veckor.

Korta behandlingstider som möjliggörare

av tillgänglighet?

En fråga som kom upp i intervjuerna var tanken om korta behandlingstider som möjliggörare av tillgänglighet. Projektledaren säger att han tycker att det är rimligt att det ska ha hänt något på ett halvår. Man ska inte identifiera sig som patient på mottagningen, menar projektledaren och är rädd

att man glömmer fokus på behandlingsarbetet då. Det ska finnas klara målsättningar för behand-lingsarbetet. Besökarna ska inte vara i behov av kontakt med mottagningen resten av livet utan få verktyg så att de klarar det själva. Övrig personal och ledning är överlag skeptisk till detta sätt att resonera. Man lyfter fram att mottagningen är till för människor med stora behov som behöver lång tids kontakt. En person säger att det är vanligt på öppenvårdsmottagningar att man inte får något ut-flöde, personerna blir stannande. ”Om det handlar om stopp i inflödet så får vi titta på det på annat sätt”, säger en av initiativtagarna. Det som lyfts fram är att det handlar om att skapa relationer, att det kan ta lång tid att bygga upp en bärande relation, och sedan när man gjort det så kommer det mycket annat. Om man ska våga pröva saker tar det också lång tid. Flera säger att det sällan är så att man följer en behandling utan man kommer och går. Någon i personalen talar om flexibilitet i kontakterna, beroende på vem det är fråga om. Men det kan också handla om att man kan behöva sätta rimliga ambitioner för vad mottagningen ska utföra. Och att sätta mål i kontakten kan vara en väg. Biträdande verksamhetschefen vid Beroen-dekliniken har uppfattningen att många av dem som har ett allvarligare problem har behov av långa behandlingstider. Han talar då om personer med svår psykiatrisk problematik som behöver långvarig bearbetande psykoterapeutisk kontakt, kanske tre år. Vid Brofästet finns det gränser för omfattningen och kompetensen för personalen, men man kan inte ha snabbare metoder än vad som är möjligt. Personerna kan behöva stöd hela livet i vardagen men det behöver inte vara en tät psykiatrisk kontakt och då ska de inte gå kvar re-gelbundet. Har man exempelvis inte bra boenden etablerade så kommer alla boendebehov att se ut som behandlingsbehov. Allting kan bli psykiatriska behov och exempelvis boendestöd kan behövas.

6.3.2 Järntorgsmottagningen

Ledningens visioner

Öppen mottagning dit man kan vända sig utan att ha beställt tid är en viktig signalgivning, en symbol. Detta naggar vi inte på, vi ska ha en hög tillgänglighet även i praktiken, att man ska kunna komma (verksamhetschef socialtjänsten).

”De förstår alla situationer”

I ansökan till länsstyrelsen nämns tillgängligheten som en viktig faktor: ”Mottagningen ska ha hög tillgänglighet och möta individer såväl akut som planerat.” I intervjuerna med ledningen uttrycks tillgänglighetsbegreppet som ett starkt kvalitets-begrepp och prioriterat för mottagningen. Det ska finnas ett brukarperspektiv och det handlar mycket om en kultur. Diskussioner om målgrup-per och avgränsningar kan leda till att människor inte passar in och därför inte får vård. Därför är öppenhet att förorda.

Biträdande verksamhetschefen vid Beroendekli-niken säger att det har varit en målsättning inom Beroendekliniken att snabbt kunna ta itu med akutsituationer för att få människor med narkoti-kaproblem att knyta an.

Järntorgsmottagningen har svårmotiverade grupper, grup-per som är svåra att få tag i. Det behöver vara så hög till-gänglighet som det någonsin är möjligt, i de få ögonblick då folk eventuellt kan tänka sig att följa med, eller gå dit. Så är ju också tanken att till exempel kriminalvården ska kunna ta med sig en klient upp i just det ögonblicket man är motiverad. Historiskt har det varit mycket remisser som valsat runt. Järntorgsmottagningen har fler utslagna män-niskor som lever från dag till dag (än till exempel Brofästet/ min kommentar). Det är så det behöver vara för de här grupperna. Narkomaner är mer socialt och medicinskt illa däran än alkoholmissbrukare.

Vad begreppet tillgänglighet kan innebära

och varför det är viktigt

De flesta synpunkter från ledning och personal på innebörden av begreppet tillgänglighet handlar om att kunna erbjuda snabb kontakt. Det kan exempel-vis betyda att det finns någon som tar emot direkt eller svarar i telefon. Det kan också vara att man kan få en tid och under väntetiden får prata med någon i telefon. Tillgänglighet innebär också att det är lätt att fysiskt komma på plats. Att kunna söka i det akuta skedet, att det i stunden finns möjlighet att få kontakt när man just har bestämt sig för att kanske göra något åt situationen.

Men tillgänglighet handlar inte bara om öppet-tider utan har många innebörder enligt chefer och personal. Förhållningssätt/inställning (övergripan-de) är en aspekt av tillgängligheten; att vara öppen för de människor som söker kontakt, att man inte avgränsar sig så att det inte är någon som passar in. Följande citat illustrerar denna öppenhet:

Det ringde en man igår som skulle bli utskriven från vård-avdelning och då sa jag att du kan väl komma förbi. Då gör jag inte en massa saker i telefon, bättre att se när han kommer. Att väldigt snart bli omhändertagen.

Att tänka: här kommer en människa och är sjuk hur kan vi hjälpa den? Istället för: Hur kan vi hitta någon liten glipa här som gör att vi slipper ta den och kan skicka någon annanstans?

Bemötande är också tillgänglighet, exempelvis att vara öppen och lyssna. Att få komma tillbaka hela tiden när man själv har behov av det. Att kunna erbjuda ett innehåll efter besökarnas behov, att ha ett brett utbud, vill man bara få akupunktur ska man få det. Tillgänglighet är också att kunna hjälpa till med bedömning, kortare insatser, sortera, hän-visa, leda vidare till annat är också exempel på att kunna erbjuda ett tillgängligt innehåll: ”Och det är vi bra på här. Det gäller att hitta ett bra innehåll i det snabba omhändertagandet också tänker jag” (projektsamordnare). Kartlägga nätverk snabbt kan också vara tillgänglighet, då kan en första inventering göras och ett nätverksmöte samman-kallas. Att lokalerna ska kännas välkomnande och trygga är viktigt: ”För jag tror att många som kommer första gången är rädda” (personal).

Varför är då tillgänglighet viktigt enligt chefer och personal? En synpunkt är att besökarna inte vet hur man ska hitta fram till en förändring, och att man inte kan begära att personen ska ha be-stämt sig för en långvarig behandling. Det tar mer energi och är mer arbete att säga nej till patienten än att säga ja och vara behjälplig, säger någon. Tillgänglighet minskar frustrationen, om man inte känner sig så utsatt behöver man inte agera ut frustrationen.

Det blir därför en samhällsfråga, en avlastande funktion. ”Allt att vinna på det”, säger någon och någon annan tar upp att detta är en gammal diskus-sion som gäller personer med narkotikamissbruk, det är ett bra tillfälle att fånga upp personer med narkotikamissbruk när de söker akut. När en per-son med narkotikamissbruk vill ha hjälp så har han gått länge innan han bestämt sig, när han väl gör det är det bra att man finns där, nästa gång kan vara om två år.

Ett påstående är att hög tillgänglighet är en viktig del i att avbryta ett beroende och att moti-vation är färskvara.

”De förstår alla situationer”

av stöd vid missbruk och beroende och argumen-terar för varför hög tillgänglighet är viktigt:

Motivationen är ett tillstånd, det varar inte länge, det har vi sett med missbrukare. De kan vissa perioder vara väldigt motiverade att göra allt för att ändra sitt sätt att leva. Sedan kommer det en svacka av någon anledning och då tycker jag, då ska man kunna bjuda medan det fortfarande är av intresse att jobba utifrån när det är som viktigast och inte säga, du kan vänta. De har väldigt lite framförhållning i livet i allt, inte bara till väntetider. Då kan man inte jobba med en klient som inte har uthållighet och säga att du har en tid om en månad. Man måste träffa klienten där den är. Vi vet att de är impulsstyrda, de har en motivation som varar från en dag till kanske en månad, så varje gång vi kan erbjuda en insats snabbt tycker jag är guld värd. För mig är en månad ingenting men för en klient är en månad oerhört lång tid. Drogen ger effekt di-rekt. Och de har lärt sig att effekterna ska komma didi-rekt. Alltså måste vi jobba för att de ska få någonting som de upplever som en effekt. Åtminstone att snabbt få en tid, snabbt träffa en person. Jag kanske inte bearbetar allt, men något händer i alla fall istället för att bara få veta att man ska träffas om en månad.

Öppen mottagning

Öppen mottagning innebär alltså att det finns möjlighet att besöka Järntorgsmottagningen genom att helt enkelt gå dit. Någon remiss behövs inte, tvärtom arbetar mottagningen för att få bort remis-serna. Syftet med öppen mottagning formuleras så här av en av projektsamordnarna:

Man ska känna sig väldigt välkommen oavsett om man kommer fel eller rätt. Oavsett om man egentligen kan få hjälp här eller inte så ska man bli gott omhändertagen, och väl bemött, man ska inte känna sig som en sämre person eller mindre värd … Det handlar väldigt mycket om bemötande, lyckas vi bra med det så gör det kanske inget om det tar ett litet tag till man gör nästa sak..

Att erbjuda öppen mottagning är enligt projekt-samordnaren ett sätt för människor själva att få välja var de vill tas emot. I ett första skede är det inte så viktigt för mottagningen var personen bor eller hur situationen är och man kan göra mycket med korta insatser. Ett exempel ges från en mamma som skulle ta emot den vuxna sonen från Norge och som direkt från tåget lyckades få med honom till Järntorgsmottagningen, efter att ha ringt och förhört sig om den möjligheten. Och vad det kan betyda för människor som kommer innanför dör-ren är brett,

Det kan vara allt från att man faktiskt blir mött den da-gen, den stunden, och så får man till exempel ett råd om att vända sig någon annanstans, eller hjälp att vända sig någon annanstans. Till att komma in i en vårdkedja, det är så oerhört brett, det är det som är poängen (projekt-samordnare).

Personalens erfarenheter av öppen mottagning är att det är bra att kunna erbjuda snabb kontakt men att personalsituationen har gjort att det varit ansträngande. Det har inte varit full bemanning på tjänsterna beroende på att flera i personalen har slutat. Det har också funnits en stor efterfrå-gan på att få bli mottagen, någon menar att det framför allt handlar om att de som tar kontakt vill ha sjukvård. Det finns en besvikelse att man inte oftare arbetar tillsammans i personalen i de första kontakterna. Från personalgruppen efterfrågas framför allt mer resurser och stabil bemanning i personalen. Det finns också en osäkerhet om vad tillgängligheten ska syfta till ”Öppenhet till vad”? Och ”Blir vi bara en jourmottagning?” En person i personalgruppen uttrycker kollisionen mellan ambitioner och arbetssituation så här:

Det är det sista vi tummat på det här med öppen mottag-ning, trots att vi gått på knäna. Det har dröjt länge tills beslutet om att minska öppettiderna kom. För vi har velat ha den här tillgängligheten eller styrgruppen har velat ha den. Vi behöver prata mer om det ordet.

Men ledningen är också fundersam:

Det finns behov av struktur, sortering. Annars drunknar man. Nu har kanske allt krut lagts på det första, istället för att se det långsiktiga. Vi behöver se proportionerna. Detta är något vi måste titta på och jobba med. Scheman, konsekvenser, tar mycket tid att vara på plats. Samtidigt tror jag kanske att det är det som efterfrågas bland sam-verkanspartners.

Och graden av tillgänglighet behöver diskuteras enligt en av verksamhetscheferna:

Det har nästan varit för hög tillgänglighet eftersom man inte riktigt haft resurser att parera det ordentligt. Perso-nalen upplever att de blir låsta, att de faktiskt blir mindre tillgängliga, för de kan i alla fall inte ta emot mer än en. Det kan bli luftslott över det hela. Jag tycker det är bättre att man kan säga ”du kan komma på fredag klockan ett.”

Risken är att öppen mottagning skapat för höga förväntningar. Nya typer av ärenden som inte fanns när mottagningen planerades har också medfört en

”De förstår alla situationer”

större ärendemängd än vad man förutsåg. För att klara tillgängligheten menar ledningen att det är viktigt att få andra aktörer in på banan, exempelvis att mobilisera nätverk. Kontakten med anhörigför-eningar och frivilligföranhörigför-eningar skulle också kunna utvecklas. Korttidsinsatser är en annan väg. Andra förslag som nämns är att komplexa insatser kan göras vid några möten samt att mottagningen blir duktig på att sortera och prioritera. Att utvärdering av insatserna över tid byggs in skulle också kunna underlätta tillgänglighet för fler.

I personalgruppen finns kritiska röster som efterfrågar en diskussion om tillgänglighet:

Jag vill gärna ha en tanke med vad det är man erbjuder, varför man tar emot. Att man har ett förhållningssätt till det. Vad är tillgänglighet? Är tillgänglighet att man kommer innanför dörren och får träffa ett ansikte eller är tillgänglighet att man har en väg in i ett omhändertagande