Reflektioner utifrån de bakomliggande idéerna med integrerade former för vård

integrerade former för vård

De idéer och skäl som ligger till grund för starten av de båda mottagningarna finns uttryckta först och främst i de båda ansökningarna till länsstyrelsen om utvecklingsmedel för att kunna starta mottag-ningarna men också i betänkandet, riktlinjerna, rapporten från Nationell psykiatrisamordning och KPM-rapporten samt den regionala utvecklings-planen för psykiatri i Västra Götalands län. Ett antal nyckelord har här fått bilda utgångspunkt för reflektioner och diskussion:

En målgrupp med stora och olika behov Lättillgänglig vård

Personal med hög kompetens Utredning, noggrann bedömning Individualiserade insatser

Allt på samma ställe

Samtidiga insatser med ett gemensamt förhållnings-sätt/synsätt

Ingångar till andra vårdaktörer Överblick av helheten

Det är i detta fält som de två nystartade mottag-ningarna startat och ambitionen här är att utifrån de olika begreppen föra resonemang om värdet av integrerade former för vård för brukare i allmänhet och vid de två mottagningarna i synnerhet samt möjligheter och svårigheter i att utveckla denna form av vård. Hänvisningarna i texten sker framför

”De förstår alla situationer”

allt till de styrdokument och forskningsrapporter som beskrivits mer utförligt i kapitel 3.

10.1.1 En målgrupp med stora och

olika behov

Människor som besöker mottagningarna är en heterogen grupp, vilket inte minst intervjuerna med brukarna gav mig bilder av. Flertalet har en psykisk problematik samtidigt med missbruket eller beroendet, även bekymmer med den fysiska hälsan. Många har erfarenhet från att ha fått hjälp-insatser tidigare på något sätt inom missbruks- och beroendevård eller psykiatri. Det är påtagligt att det är en stor grupp unga personer som besöker mottagningarna och många har minderåriga barn. Inte någon besökare är över 60 år (Brofästet) eller 65 år (Järntorgsmottagningen).

Statistiken för Järntorgsmottagningen pekar på en betydande ensamhetsproblematik. Vid Järntorgsmottagningen har också en stor andel personer problem med boende, färre än hälften har egen bostad. Att inte ha en egen bostad innebär, enligt en hemlöshetsrapport från 2006 (Socialsty-relsen 2006) en stor osäkerhet och otrygghet som i högsta grad inverkar menligt på den enskildes möjligheter att leva ett fullgott liv i övrigt eftersom avsaknaden av bostad ofta upplevs som det mest grundläggande livsproblemet.9

Vid Järntorgsmottagningen finns hållningen att alla ska kunna tas emot. Detta har skapat hög tillgänglighet till den första kontakten. Personalen vid mottagningen vill kunna göra något för alla, åtminstone punktinsatser.

Bilden av att personer med den tyngsta proble-matiken skulle kunna få vårdmöjligheter genom mottagningarna är inte helt den bild som växer fram av det här materialet, även om många har omfattande problem. För Brofästets del får jag in-trycket av att det inte ska vara för tung problematik men inte heller för lätt. Det är snarare en ”mitt-emellan-grupp” som man vänder sig till. Även för Järntorgsmottagningen finns gränser för vilka som tas emot. Frågan är om de personer som har de allra största behoven av integrerade insatser fångas upp vid mottagningarna. Relationen till psykiatrin tycks vara oklar. Betänkandet och riktlinjerna talar

särskilt om behovet av lösningar för personer med tung problematik respektive samsjuklighet och det är frågan om vem som möter upp behoven i de allvarligaste av sådana situationer. Det långsiktiga hållandet för denna målgrupp står inte någon av mottagningarna för och risken för ”bollande” finns fortfarande.

Vuxengrupperna i Mölndal och Linnéstaden påtalar att organiseringen av mottagningarna utifrån antingen alkohol eller narkotika inte är relevant utifrån hur missbrukssituationen ser ut Blandmissbruk är vanligt bland de personer soci-alkontoren har kontakt med. Tolv procent av besö-karna vid Brofästet använder GHB och en tredjedel av besökarna har en sekundärdrog utöver alkohol eller GHB. Vid Järntorgsmottagningen är det en femtedel av besökarna som har alkohol samtidigt med narkotika som dominerande problem.

För vidare utveckling av vården är det viktigt att ställa sig frågorna vilken målgruppen är; finns det grupper som man riskerar att tappa? Vem håller taget i personer som har de allra största behoven?

10.1.2 Lättillgänglig vård

Tillgänglighet har en strategisk betydelse för båda mottagningarna och har lyfts fram i de båda an-sökningarna till länsstyrelsen.

Att två lokala mottagningar har inrättats kan ses som en aspekt av samverkan på ett struktu-rellt plan. Flera huvudmän har gått samman med resurser och i visioner om att skapa bättre vård. Mottagningarna har tillkommit efter en längre tids dialog mellan huvudmännen utifrån att man ville göra något tillsammans för att möta behov hos en gemensam målgrupp med såväl missbruk eller beroende som psykiska problem. KPM-rapporten talar om att små kommuner ofta kan behöva ett samarbete över kommungränserna vilket Brofästet är ett exempel på.

Brukare uppskattar att Brofästet finns som en mottagning i närområdet, det är stor skillnad att behöva resa till Göteborg. Mottagningen har snabbt fått ett gott rykte att döma av intervjupersonerna. Skillnaden mot andra öppenvårdsmottagningar har inte bara att göra med det geografiska läget

9 Socialchefer i Göteborgs Stad skriver i ett debattinlägg i Göteborgs-Posten 2008-10-03 att man förespråkar ”bostad först”-modellen, där princi-pen är att när man väl har ett riktigt hem så blir det också lättare att ta tag i sina andra problem. Det bör alltså inte vara rehabilitering först och bostad sedan, utan bostaden är en viktig del av själva rehabiliteringen.

”De förstår alla situationer”

utan också med inriktningen på en lugn miljö och ett personligt bemötande med möjlighet till olika slags insatser. Brukare fick information om Bro-fästet främst genom personkontakter med andra vårdgivare och en viktig samarbetspartner säger att det är betydligt lättare att motivera till kontakt och att själva samarbeta med en närbelägen verksamhet där man känner personalen. Konstruktionen vid Brofästet att personalen ofta har ett ben i en an-nan del av missbruks- och beroendevården skapar personkännedom och naturliga kontaktvägar, men frågan har lyfts från personal om detta är hållbart i längden. Brofästet har kunnat komma till genom att man bidragit med resurser från olika håll, men det är ändå en liten mottagning som åstadkom-mits och som sådan med olika begränsningar. Vid Järntorgsmottagningen ställer man krav på att minst fyra i personalen ska finnas på plats vid besök. Vid Brofästet är man aldrig så många, vilket leder till funderingar om säkerhet och sårbarhet för personalen. Enligt en av de intervjuade cheferna är man van att verka i mindre sammanhang, det är de förutsättningarna som gäller. En diskussion om vilken ambitionsnivå vid Brofästet som är rimlig måste ständigt ske. Det har funnits en medveten hållning från projektledaren att avgränsa verk-samheten utifrån just det faktum att man inte har så stora resurser, samtidigt finns det ett tryck, inte minst från brukare, på att Brofästet ska kunna ta emot fler personer, till exempel personer med narkotikaproblem. Tillgängligheten till den typen av vård anses av brukare och samarbetspartners i Mölndalsområdet inte vara tillräckligt hög.

I Socialstyrelsens förslag till nationella kvali-tetskriterier för missbruks- och beroendevården har tillgänglighet angetts som prioriterat eftersom brukare sett det som ett bristområde. Tillgäng-ligheten betonas också av den nationella psykia-trisamordningen. Blomqvist (1999 och 2002) ser tillgänglighet som viktig för fungerande hjälpin-satser, insatserna bör vara långsiktiga snarare än tidsbegränsade. I tjänsteforskning är tillgänglighet en generellt sett giltig kvalitetsfaktor. Ofta är be-greppet oprecist, implicit förstår vi oftast vad som avses. Studien har visat att tillgänglighet kan betyda att få kontakt snabbt och enkelt, men det kan också finns fysiska, emotionella och sociala aspekter. I organiseringen av Brofästet och Järntorgsmottag-ningen har tillgänglighet framför allt handlat om

att det ska gå snabbt, enkelt och obyråkratiskt att nå vården och att man får ett bra bemötande av den som tar emot. Vid Brofästet har stor vikt lagts vid att lokalerna är inbjudande. Ledningarna för de båda mottagningarna ser denna initiala tillgänglig-het som en av grundbultarna för verksamtillgänglig-heten och en viktig signalgivning till berörda människor. Båda mottagningarna har organiserat för hög tillgänglig-het. Vid Järntorgsmottagningen har man medvetet verkat för att avskaffa skriftliga remisser och att istället hänvisa till att besöka öppen mottagning. När jag tagit del av diskussioner om remisser vid teamträffar har det varit slående att vissa remisser redan hunnit passera ett antal led innan de nått mottagningarna. Var finns den enskildes röst om vem man vill tas emot av, var finns delaktighet och inflytande som brukare? Det är lätt att hantera papper som att de inte rör människor. (Detta är ingen kritik mot mottagningarna utan mot för-faringssättet med remisser.) Därför måste det ses som mycket intressant med den modell för öppen mottagning som finns vid Järntorgsmottagningen, även om remissflödet hittills inte tyckts avta.

Att tillgänglighet är ett starkt kvalitetsbegrepp ur ett brukarperspektiv förstärks av studien och vi får hjälp av brukarna att förstå vikten av begreppet. Ett långvarigt missbruk eller beroende undergräver självförtroendet och kan skapa känslor av skuld. Motivationen går upp och ner och det psykiska tillståndet varierar. Vården måste kanske kunna agera efter missbrukets logik med en vana av snabba effekter.

Brukare är nöjda med tillgängligheten vid res-pektive mottagning. Vid Brofästet är väntetiden ofta upp till två veckor med viss flexibilitet indivi-duellt, samtidigt som besökarna vid Järntorgsmot-tagningen värdesätter att få komma direkt. Det är delvis olika målgrupper vid mottagningarna och graden av problematik kan hänga ihop med graden av behovet av att bli mottagen snabbt. Kanske kan man också se en förklaring till att båda varianterna av tillgänglighet uppskattas med att det ofta är ännu längre väntetider på annat håll. En jämförelse är de aktuella väntetiderna för att få komma till en allmänpsykiatrisk mottagning i Västra Götalands län; som lägst fem veckor, oftast längre och inte sällan mer än 13 veckor (www.vantetider.se sep-tember 2008). En upplevelse av att det går snabbt

”De förstår alla situationer”

kan också vara att bli väl bemött på telefon under väntetiden.

Tillgängligheten till vården är alltså något att värna om. Men i verkligheten är det inte enkelt. För omvärlden är det attraktivt att kunna skicka personer till Järntorgsmottagningen eftersom man vet att personerna alltid tas emot där. De anställda beskriver att det är svårt att hålla ställningarna med ett stort tryck samtidigt med ambitioner att ta emot direkt, klara långa kontakter och en i förhållande till projektbudgeten ofta underdimensionerad bemanning.

Synpunkten om att det är ”kontraproduktivt” att först tas emot snabbt och enkelt men att sedan kanske inte kunna följas upp långsiktigt har kom-mit men det är oklart på vilka grunder uttalandet görs. Här finns ändå en fråga om balans som kan behöva lyftas.

För en evidensbaserad praktik behöver frågan om tillgänglighet ses i en belysning av kunskap från olika parter: brukare, praktiskt verksamma, ledning, forskning. Det förefaller som om det finns en hög samstämmighet om värdet av så hög till-gänglighet som möjligt. Men de ambitioner som be-stäms behöver mötas upp av en långsiktig och stabil lösning. Detta är en angelägen ledningsfråga.

10.1.3 Personal med hög kompetens

I Järntorgsmottagningens ansökan till länsstyrelsen beskrivs att det vid mottagningen ska finnas perso-nal med hög kompetens inom missbruksområdet såväl inom det medicinska, psykiatriska som det sociala fältet, som ska kunna ge evidensbaserade insatser. Brofästet pekar ut specifika yrken som ska finnas vid mottagningen. Betänkandet pekar på att ett av hindren för en effektiv vård är att det ofta saknas gemensam kunskap om miss-bruks- och beroendevården från olika huvudmän. I KPM-rapporten anges att psykiatriresurserna ofta är undermåliga för målgruppen, socionomer är välrepresenterade men det finns en brist på psy-kologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom missbruks- och beroendevården.

Theresa Larsen har (2007) har skrivit om kompetens och menar att det finns många defini-tioner där ingen kan sägas vara mer rätt än någon annan. Larsen hänvisar till Svenska Akademiens ordlista på nätet (www.g3.spraakdata.gu.se/saob) där kompetens definieras som skicklighet, duglighet

och att ha erforderliga kvalifikationer. Vad som är skicklighet, duglighet och erforderliga kvalifikatio-ner varierar från situation till situation. Att vara kompetent i ett sammanhang innebär inte att man alltid är kompetent. En viss slags kvalifikation kan betraktas som en tillgång vid ett tillfälle men som en belastning i ett annat. Formell utbildning är bara en aspekt av kompetens. Utbildning är ofta en viktig förutsättning, skriver Larsen, för att man ska utföra ett bra jobb, men formell utbildning är ändå bara en del av en individs kompetens. Det är fullt möjligt att skaffa sig kunskaper utan utbild-ning men också att skaffa sig utbildutbild-ning utan att kunskaperna ökar. För att en individ ska öka sin kompetens krävs att hon lär sig något. Hon måste på något sätt ändra sin hittillsvarande förståelse – sitt sätt att tänka och handla i relation till sin omgivning, skriver Larsen med hänvisning till Ellström. En viktig förutsättning för lärande är att människan ges möjlighet till reflektion och för att öka kompetensen krävs därför tid för eftertanke, både enskilt och tillsammans med andra.

Kompetens är alltså inte bara yrke, personens hela förmåga måste också vägas in. Blomqvist (1999 och 2002), Denhov (2007) och Fridell (1996) visar på att viktiga egenskaper hos personalen ex-empelvis är förmåga till vardaglig medmänsklighet, ömsesidighet, engagemang, att man har förmåga att förmedla hopp och tillit samt att man kan omhänderta individuella behov. På så sätt kan det som ofta uttrycks som förmåga till ”möte” eller ”relation” kläs i en variation av ord.

Personal med olika kompetenser vid mottag-ningen kan göra bedömningar och utföra olika insatser för samma person. Även om många av rollerna går i varandra kan man bidra med sina olika delar i en gemensamt utformad vård. En be-dömning kan också innebära ett ställningstagande till om öppenvård är rätt form av insats eller inte. Kompetensen ökar genom att personalen berikar varandra i vardagen vid teamträffar, gemensam ut-bildning och handledning, man ”frotterar sig” med varandra som en verksamhetschef uttryckte det.

I verkligheten vid de båda mottagningarna ver-kar tillgängligheten till vården ha en högre prioritet än specifik kompetens. Det var sällan (Brofästet) eller inte alltid (Järntorgsmottagningen) ett nytt ärende tilldelades någon av de anställda på någon specifik kompetens eller det yrke personen hade.

”De förstår alla situationer”

Å andra sidan var besökarna som regel mycket nöjda med den de mött oavsett yrke. För vissa av de intervjuade brukarna är yrket viktigt, för andra inte, men det som genomgående är viktigt är det personliga bemötandet. Brukarna lovordar de anställda och när de fått frågan om vad som är särskilt bra vid mottagningarna nämns de an-ställda och egenskaper som exempelvis att ha ett stort engagemang, vara bra att prata med och på att lyssna.

Samtidigt finns ett visst ifrågasättande internt på mottagningarna av vilken kompetens man har och om den är tillräckligt hög för den målgrupp man möter. Vid Brofästet påtalas från de anställda att ingen i personalen har terapiutbildning, vid Järn-torgsmottagningen att sjuksköterskorna inte har psykiatrikompetens så som var tänkt. Psykologen vid Brofästet har slutat och övrig personal upplever det som en brist för den totala kompetensen. Sam-tidigt kan man notera att psykologinsatserna vid de båda mottagningarna var olika. Vid Brofästet såg sig psykologen som utförare av ungefär samma slag av arbetsuppgifter som de andra vid mottagningen, vid Järntorgsmottagningen gör psykologen speci-fika och omfattande psykologutredningar. Inte vid någon av mottagningarna har läkarresurserna fått den omfattning som var planerad. Den bristande läkartillgången sätter sina gränser för den samlade kompetensen vid mottagningarna och brukarna pekar på att det är en skillnad i kunnighet och bemötande hos en läkare på mottagningen mot till exempel på en vårdcentral.

Vid Järntorgsmottagningen önskade personalen att man i högre utsträckning kunde utnyttja sina olika kompetenser i klientarbetet. Ett önskemål var att ta emot nya personer gemensamt. Det ut-trycktes också att det var slumpen som styrde vem man mötte. En uppfattning hos personalen var att de besökande önskade psykiatrisk kontakt, men att de ofta fick träffa en socionom, samtidigt som man ofta redan har socionomkontakt på annat håll. Ingen av besökarna hade dock något emot att man träffat till exempel socionomer. Intervjuerna med brukare samt även statistik visar att det ofta vid Järntorgsmottagningen, och inte sällan vid Brofästet, varit flera anställda från personalgrup-pen runt en person över tid. Det förefaller därför vara så att olika yrkeskompetenser används över tid även om det inte sker i de första kontakterna.

Brukarna uttrycker att det är positivt och önskvärt med ett sådant samarbete mellan de olika anställda i personalgruppen.

Samtidigt beskrivs av personal och projektle-dare/projektsamordnare vid båda mottagningarna att man sällan klartgjort vad den ena eller andra kompetensen står för eller vad de olika insatserna man ska erbjuda betyder. På Järntorgsmottag-ningen uttrycktes en viss rollförvirring och osä-kerhet i att man ibland upplever sig vara inne och ”kvacka” på de andras områden. Det har varit en stor omsättning och ibland svackor i sjukvårdens bemanning och socionomerna från frivården och socialtjänsten upplever sig ha fått göra sjukvårdens uppgifter. Rollförvirringen har inte bara att göra med ett sökande utan också med resurser enligt personalen. Det är rimligt att tänka sig att en viss rollförvirring är hälsosam och ger bränsle i en god och öppen utvecklingsdialog så att verksamheten formas gemensamt. Enligt Thylefors är rollförvir-ring ett vanligt inslag i ett teambildande och kon-flikter tecken på att rollfördelningen fungerar:

Själva essensen i tvärprofessionellt samarbete är konflik-terna, att låta olika perspektiv, kunskaper och erfarenheter brytas mot varandra för ett gott resultat … Insikten om rollens betydelse i konflikter, dvs att teammedlemmar är anställda för att bevaka olika intressen i en helhet, har en avdramatiserande effekt i många konflikter: ”Aha, att hon är så aktiv och envis när det gäller att hävda sina synpunk-ter beror på att hon är så engagerad i arbetet, inte på att hon är en besvärlig typ” (Thylefors 2007 sid 99).

En god utvecklingsprocess som innebär ett sökande efter hur man kan lägga upp arbetet på bästa sätt bör därför kunna inrymma såväl förvirring som konflikter för att nå fram till förtydliganden av uppdrag och roller. Att sätta vissa gränser ger samtidigt möjlighet till gränsöverskridanden i syfte att öka medvetenheten om varandras värde. Lund-gren och Persson (2003) formulerar att just detta ger möjlighet till komplementaritet utifrån olika kompetenser. Med detta betraktelsesätt kan det finnas en delvis outnyttjad potential vid Brofästet. Eftersom flertalet anställda har ett sjukvårdsyrke (relationen sjukvård – socialtjänst är 3-1) blir det kanske inte den mest fruktbara brytningen av kunskaper och kompetenser.

På sikt är det troligt att ett gemensamt internt arbete vid respektive mottagning med att definiera roller och kompetenser är befogat.

”De förstår alla situationer”

Tillgänglighetsambitionerna går före bedöm-ningen av vem som är bäst lämpad att ta emot en ny person. Detta kan helt enkelt vara en praktisk lösning. I en samverkansmottagning med ambitio-ner att ha en evidensbaserad praktik kan man tänka sig att en sammanvägning av olika kunskapskällor görs; brukares erfarenheter, den professionella kun-skapen samt kunskap från forskning. Då behöver det, som sagt, finnas en formulerad tanke med vad den professionella kunskapen innebär, det vill säga vad var och en ska göra vid mottagningen, vilka likheter och skillnader som egentligen bör finnas mellan de olika personerna i personalgruppen.