Exempel på styrmodeller inom hälso-

Styrmodeller i Sverige kommer i regel från den anglosaxiska världen, framför allt från USA och Storbritannien. Internationella erfaren- heter visar att en modell i regel överlever i 3–5 år, några modeller har överlevt längre. Därefter tar en ny modell över. Skillnaden mellan de olika modellerna är ofta små, fenomenet har därför döpts till ”pseudo- innovation”. Det kan uppstå flera olika problem när styrmodeller över- förs mellan länder som har olika sjukvårds- och sjukförsäkrings- system (SMER, 2019). Sjukvårdsorganisationer som lyckats väl med att förbättra och/eller effektivisera verksamheten har oftast arbetat medvetet med en strategi som de har anpassat och utvecklat vidare i sin egen organisation (SBU, 2018).

Nedan beskrivs några av de styrmodeller som använts och an- vänds inom svensk hälso- och sjukvård.

Lean Production

Lean Production användes från början inom tillverkningsindustrin och har med tiden kommit att tillämpas även inom sjukvården. Lean spreds snabbt inom svensk hälso- och sjukvård i början av 2000-talet. S:t Görans sjukhus var det första sjukhuset i Sverige som började arbeta med Lean, vilket var 2005. 2011 angav 90 procent av de svenska sjukhusen att de arbetade med Lean i någon omfattning (Hellman m.fl, 2019).

Syftet med Lean är att skapa värde för kunden. Det som är viktigt för kunden ska vara styrande för alla aktiviteter. Effektivitetsproblem beror på att man fokuserar på enskilda delar i stället för att se till effektiviteten i hela verksamheten. Modellen bygger på ett antal cen- trala principer, som till exempel att en verksamhet består av ett antal processer eller flöden, att verksamheten utvecklas genom ständiga förbättringar och genom att eliminera onödiga moment, samt att medarbetare ska vara involverade och delaktiga i arbetet.

Studier av Lean i vården visar bland annat att väntetiderna kortas, att vård ges i rätt tid, att vårdkvaliteten ökar liksom patientsäkerheten. Det finns också studier som visar att personalen uppskattar arbets- processen och att den leder till mer engagemang. För att få hållbara resultat krävs ledarskap och förmåga att skapa förståelse, struktur och översikt i arbetet.2

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård har funnits som begrepp inom hälso- och sjuk- vården sedan 1960-talet. Personcentrerad vård innebär att vårdper- sonalen sätter fokus på personen som är i behov av vård framför sjuk- domen. Den strävar efter att synliggöra sammanhanget för personen och dennes förmågor och behov. Det är inte helt lätt att mäta effek- terna av personcentrerad vård eftersom det handlar om att mäta mjuka värden. Enligt Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) visar studier att personcentrerad vård leder till bland annat kortare vårdtider, lägre kostnader och högre livskvalitet. Det finns tre nyckelbegrepp inom den personcentrerade vården.

Partnerskap som innebär en ömsesidig respekt för varandras kun-

att leva med sjukdomen, å andra sidan vårdpersonalens kunskap om vård, behandling eller rehabilitering vid det specifika tillståndet. Ge- nom noggrant lyssnande på patientens berättelse (ofta tillsammans med närstående) och övriga undersökningar skrivs en gemensam hälso- plan, som innehåller mål och strategier för genomförande och kort- och långsiktig uppföljning. Dokumentation av berättelsen och hälso- planen i patientens journal är viktig. Dokumentationen ska vara levande, det vill säga ses över löpande, vara tillgänglig för patienten och följa patienten genom vårdkedjan.

I rapporten Personcentrerad vård i Sverige som SKL publicerade 2018 framgår att 13 av 21 landsting har fattat övergripande beslut om att skapa förutsättningar och samordna insatser för personcentrerad vård. En mängd aktiviteter pågår runt om i landet, allt från utbildnings- insatser, stärkt patient- och brukarmedverkan till implementerings- forskning.

Värdebaserad vård

Begreppet värdebaserad vård introducerades av ekonomerna Michael Porter och Elisabeth Olmsted Teisberg 2004, utvecklades vidare och publicerades 2006 i boken Redefining health care: Creating value- based competition on results. Idéerna var ett svar på de problem med kvalitetsbrister och höga kostnader som funnits inom amerikansk sjukvård i många år. Sjukvården i USA, som till största del är privat- finansierad, följde inte utvecklingstrenderna på andra privata mark- nader där process- och metodförbättringar ledde till lägre kostnader. I stället fortsatte kostnaderna att öka. Man såg också stora variationer i kostnader och kvalitet mellan olika vårdgivare och i olika geogra- fiska områden. Grundfelet var, enligt Porter och Teisberg, missrik- tad konkurrens med fokus på vårdproduktion i stället för på hälso- utfall. Om kliniker själva fick möjlighet att upptäcka skillnader i kostnad och kvalitet så skulle de också utveckla en drivkraft för för- bättring.

Centralt i värdebaserad vård är värdeekvationen, där värdet är för- hållandet mellan hälsoutfall och kostnader. Centralt är också värde- strategin som består av sex komponenter för att förverkliga värdeba- serad vård. Komponenterna är beroende av och förstärker varandra.

De sex komponenterna är:

1. Organisera i integrerade vårdenheter.

2. Mäta hälsoutfall och kostnader för varje patient. 3. Övergå till vårdepisodersättning för hela vårdcykeln. 4. Integrera vård som ges på flera enheter.

5. Expandera högkvalitativ vård geografiskt. 6. Bygga ett stödjande it-system.

Den första komponenten innebär att hälso- och sjukvården omorga- niseras. I stället för att organisera vården utifrån den kliniska verk- samhetens specialitetsindelning organiseras vården utifrån patienten och dennes medicinska tillstånd. På så vis ska vården bli mer patient- centrerad och komma bort från organisatoriska silos. Den andra komponenten innebär att mäta utfallet för vård och behandling samt kostnad för varje patient. Genom aggregerade patientdata kan jäm- förelser göras mellan olika jämförelsemått. För att få trovärdiga jäm- förelser krävs tillräckligt många patienter, vilket kräver integrerade vårdenheter enligt den första komponenten. Den sjätte komponenten handlar om att skapa förutsättningar för att på ett smidigt sätt kunna ta fram och jämföra utfall och kostnader mellan olika vårdinrättningar, organisationer och system.

Värdebaserad vård används inom den amerikanska hälso- och sjuk- vården och det finns också enskilda sjukhus i Europa som arbetar utifrån modellen. I Sverige har tre universitetssjukhus tagit in mo- dellen: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. Hur modellen införts och i vilken omfattning skiljer sig åt mellan sjukhusen.