Då: staten samordnade, beslutade och ga

till landstingen

Från 1960-talet fram till slutet av 1980-talet hade staten och lands- tingskommunerna ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdens omfattning, kvalitet och framtida utveckling.1

Läget, utmaningar och problem inom hälso- och sjukvården be- skrevs i hög grad på samma sätt då som i dag: en ökande andel äldre, en ökad efterfrågan på hälso- och sjukvård, svårigheter att rekrytera personal, väntetider för vissa behandlingar samt brister i kontinuitet och omvårdnad. Även utvecklingsfrågorna för hälso- och sjukvården var likartade. Det handlade om att åstadkomma en förändrad vård- struktur genom utbyggnad av öppen vård och en minskning av andelen slutenvård vid sjukhus. Förändringen av vårdstrukturen sågs som mycket komplicerad och bedömdes pågå under en längre tidsperiod. Med hänsyn till bland annat ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården ansågs det viktigt att arbetet bedrevs väl samordnat och för att åstadkomma en förändring behövde fortsatta åtgärder på riks- nivå vidtas. Åtgärderna skulle bland annat inriktas på att stödja sjuk- vårdshuvudmännens långsiktiga arbete med att förändra vårdstruktu- ren. Flera statliga aktörer skulle gemensamt, genom aktiva åtgärder, stödja huvudmännens omstrukturerings- och utvecklingsarbete.

Under framför allt 1970-talet tog varje landsting fram strategiska planer och femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar för vidare- utvecklingen av hälso- och sjukvården. Statens uppgift var att på riks- planet samordna de olika delarna av samhällsverksamheten och göra de avvägningar som var nödvändiga för att utnyttja tillgängliga resur- ser med hänsyn till den övergripande välfärdspolitiken. Det innebar bland annat att staten påverkade omfattningen och inriktningen av hälso- och sjukvården. Vissa planeringsfrågor behandlades i Social- departementets sjukvårdsdelegation. Som central förvaltningsmyn- dighet för hälso- och sjukvården medverkade Socialstyrelsen i planer- ingen på central nivå och svarade för tillsynen inom området. Med

stöd av lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd kunde staten avgöra vilka större byggnadsprojekt bland annat inom hälso- och sjukvår- den som skulle få komma till stånd. Ett antal statliga aktörer god- kände investeringar och byggnationer av sjukhus. Forsknings- och ut- vecklingsarbete bedrevs i första hand vid statliga högskoleinstitutioner och vid statliga eller kommunala undervisningssjukhus med statliga bidrag.

Lagstiftning

Två lagar reglerade investering och byggnation av sjukhus: sjukvårds- lagen (1962:242) och lagen om byggnadstillstånd (1971:1204).

Sjukvårdslagen reglerade ansvaret för sjukvård, tillsyn, anordnande av sjukhus (bland annat definitioner av olika typer av sjukhus), direk- tion och tjänster vid sjukhusen. Av 8 § sjukvårdslagen framgick att ”an- läggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets förläggning även som ritningar godkänts i den ordning konungen bestämmer. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.” Sjukvårdslagen ersattes 1983 med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gav stort utrymme för landstingskommunerna att utforma vår- den efter lokala och regionala behov och förutsättningar.

Lagen om byggnadstillstånd infördes 1971. Lagen hade sin grund i regelverk om byggnadstillstånd som infördes redan på 1940-talet. Syftet var i huvudsak arbetsmarknadspolitiskt och handlade om att reglera tillgången på arbetskraft och byggnadsmaterial över landet. Staten kunde, med stöd av lagen, avgöra vilka större byggnadsprojekt bland annat inom hälso- och sjukvården som fick komma till stånd. I lagen nämns dock inte specifikt byggnation av sjukhus, det framgår i stället av förordning (1986:777) om byggnadstillstånd. Lagen upp- hävdes 2012 (SFS 2012:412). Anledningen var att regelverket inte ut- nyttjats på över 20 år. En nackdel med att upphäva lagen bedömdes vara att statistik och information om pågående och kommande bygg- nadsprojekt gick förlorad.

Statliga aktörer

Det fanns flera statliga aktörer som hade en roll i styrningen av hälso- och sjukvården under 1960-talet fram till 1990-talet: Social- departementets sjukvårdsdelegation, Nämnden för undervisningssjuk- husens utbyggande (NUU), Nämnden för socialvårdens och sjuk- vårdens byggnader (NSB) samt Sjukvårdens och socialvårdens plane- rings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Socialstyrelsens ansvar var bland annat att samordna planeringen inom hälso- och sjukvården.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39)

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation inrättades 1965 och var ett samrådsorgan för staten, landstingskommunerna och de fackliga orga- nisationerna i hälso- och sjukvårdsfrågor. I delegationen ingick före- trädare för berörda departement, Socialstyrelsen, Arbetsmarknads- styrelsen, Universitets- och högskoleämbetet, Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) samt de fackliga organisationerna. Delegationen hade till upp- gift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och verka för en samordning av hälso- och sjukvårdsplaneringen. Nämnden kunde genom sina yttranden ge en samlad uppfattning från huvudmän, myndigheter och fackliga organisationer i olika ärenden.

I början av 1970-talet tillsatte delegationen en arbetsgrupp (Ag S- plan) som med hänsyn till kostnadsutvecklingen skulle vidareutveckla de olika planeringsinstrument som fanns inom sjukvården till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. I arbetsgruppen ingick företrädare för Spri, Socialstyrelsen och be- rörda departement. Parallellt med detta tog Spri fram riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation övertog i början av 1980- talet även centrala regionsjukvårdsnämndens uppgifter som bland annat handlade om att samordna den mest högspecialiserade vården. Delegationen startade också projektet Hälso- och sjukvården inför 90-talet (HS 90) som skulle lägga fast den långsiktiga inriktningen av hälso- och sjukvården.

Genom ett regeringsbeslut 1983 ersattes Socialdepartementets sjukvårdsdelegation av ett nytt samrådsorgan, Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning, som hade i uppdrag att svara för den

övergripande samordningen av hälso- och sjukvården och de sekto- rer i samhället som var av betydelse för den samlade hälso- och sjuk- vårdspolitiken. Beredningen skulle också behandla frågor som rörde hälso- och sjukvårdens omvandling mot en struktur med större inslag av förebyggande åtgärder och öppnare vårdformer. Till beredningens område hörde bland annat förutsättningarna för samordning av den långsiktiga planeringen av hälso- och sjukvården, det fortsatta arbetet med läkarfördelningsprogram med de nya förutsättningar för detta som den nya hälso- och sjukvårdslagen gav, övriga vårdpersonalpro- gnoser och utbildningsfrågor samt frågan om hur kunskap och in- satser från andra sektorer än hälso- och sjukvården skulle kunna tas till vara.

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU)

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) inrätta- des 1960. Enligt sin instruktion (förordning 1977:433) hade nämn- den till uppgift att ”för statens del granska och godkänna förslag till byggnadsarbeten och anskaffande av utrustning vid kommunala under- visningssjukhus, i de fall där statlig investeringsersättning kan utgå enligt avtal om läkarutbildning och forskning”. NUU skulle bland annat med beaktande av sjukvårdens krav ta till vara utbildningens och forskningens intressen, följa planeringen för undervisningssjuk- husen och verka för en samordnad och väl avvägd utbyggnad, följa program- och projekteringsarbetet samt ge huvudmän synpunkter och önskemål om dimensionering, placering och utformning. Nämn- dens granskning skulle samordnas med handläggning av byggnads- ärenden hos Nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB). NUU skulle också hålla ansvariga statsråd inom Social- och Utbildningsdepartementen fortlöpande underrättade om byggnads- och utrustningsfrågor av större vikt som handlades av nämnden. Varje år redovisade nämnden uppgifter till Socialdepartementet om de inve- steringsersättningar som staten beräknades betala ut under nästkom- mande budgetår.

Nämndens arbete hade från 1984 en koppling till ALF-avtalen (avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning) som innebar att staten under vissa förutsättningar kunde betala investeringsersättning till sjukvårdshuvudmännen för byggnads- och utrustningsinveste-

ringar. Hur stor investeringsersättning för nybyggnad som skulle utgå avgjordes vid förhandlingar mellan Statens Förhandlingsnämnd (SFN) och sjukvårdshuvudmannen. För om- och tillbyggnad av lokaler var investeringsersättningen 25 procent av nettokostnaden för byggnadsarbetena. För anskaffning av utrustning var ersättningen 25 procent av nettokostnaden. Ersättning utgick förutsatt att för- slaget till byggnadsarbeten och anskaffning av utrustning upprättats i samråd med och godkänts av NUU.

Nämnden för socialvårdens och sjukvårdens byggnader (NSB)

Nämnden för socialvårdens och sjukvårdens byggnader (NSB) in- rättades 1968. Enligt sjukvårdslagen (1962:242) skulle sjukvårdshu- vudmännens förslag till byggnadsarbeten för vissa sjukvårdsändamål granskas av staten. Sjukhus fick inte byggas förrän förläggningen av sjukhuset inom orten och ritningar för sjukhuset godkänts. Även större till- eller ombyggnad av sjukhus skulle godkännas. I sjukvårds- kungörelsen (1972:676) angavs vilka byggnadsarbeten som omfatta- des av bestämmelserna. Granskningen var begränsad till sjukhus och omfattade till exempel inte vårdcentraler. NSB prövade ärenden om förläggning av sjukhus och granskade ritningar för arbetena. Om ett ärende omfattade en medicinsk fråga av ”större principiell räckvidd” skulle NSB med eget yttrande överlämna ärendet till Socialstyrelsen för avgörande. Besvär över NSB:s beslut prövades av regeringen.

NSB hade ett nära samarbete med NUU och med Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Ärenden som avsåg sjukhus och sjukhem svarade för en stor del av nämndens arbete trots att antalet ärenden var relativt litet. Antalsmässigt domi- nerade ärenden som avsåg vårdhem, inackorderingshem m.m. för psykiskt utvecklingsstörda. NSB biträdde här Socialstyrelsen vid råd- givning, granskning och fastställande av antalet platser för vilka anord- ningsbidrag utgick.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti- tut (Spri) inrättades 1968 och drevs gemensamt av staten och sjuk- vårdshuvudmännen. Spri hade till uppgift att på olika sätt ge sjukvårds- huvudmännen råd samt främja, samordna och medverka i planerings- och rationaliseringsarbetet. De utarbetade och offentliggjorde rikt- linjer för dimensionering och planering av sjukhus. Spri sammanställde också rapporter om hur sjukhusen borde utformas för att säkerställa att de höga kraven på eventuell framtida expansion, effektivitet och flexibilitet uppnåddes. Standard för olika anläggningar och funktio- ner på sjukhus utvecklades och utformning av olika typrum publice- rades. Spri ändrade med åren inriktning från sjukhusplanering till utformning av sjukhem och därefter vårdcentraler. 1989 avvecklades Spri:s byggnadsavdelning.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen hade ett allmänt ansvar att medverka i planeringen av hälso- och sjukvården, svara för tillsyn inom området och verka för att statsmakternas beslut och intentioner verkställdes. Socialstyrel- sens roll inom hälso- och sjukvårdsplaneringen var att ta fram under- lag för såväl statsmakternas vårdpolitiska beslut som de kommunala huvudmännens planering samt att yttra sig över planer för utbyggna- den. Socialstyrelsen sammanställde och analyserade också landstingens planer och verkade för att planerna så långt som möjligt utformades enhetligt. Myndigheten följde också upp planeringen av hälso- och sjukvården på central nivå. Utöver det medverkade Socialstyrelsen i personal- och utbildningsplanering med syfte att anpassa utbildning och personaltillgång till de behov som fanns.

Under 1970-talet tog landstingen fram långsiktiga principplaner, femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar för hälso- och sjuk- vården enligt ett relativt enhetligt system. Socialstyrelsen samman- ställde årligen landstingens femårsplaner i samarbete med Landstings- förbundet. Principplanerna sammanställdes och kommenterades i ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Spri.

Det framfördes dock kritik om brister i landstingens planer. De ansågs vara alltför detaljerade och resursinriktade och att de byggde

på alltför optimistiska bedömningar av den ekonomiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Regeringen uttalade att landstingens planering måste bygga på realistiska antaganden om den långsiktiga samhällsekonomiska utvecklingen för att man skulle kunna åstad- komma förändringar i bland annat vårdstruktur, arbetssätt och verk- samhetsinriktning. Statens ställningstagande skulle utgöra grund för landstingens planering. Landstingen skulle bedriva sin hälso- och sjuk- vårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som var gemensamma för hela landet och använda samma begrepp- och referensramar. Detta för att planeringen skulle kunna samordnas på olika nivåer, planerings- insatser jämföras och summeras samt resultaten senare skulle kunna utvärderas. Ett samordnat och enhetligt statistiksystem behövdes där- för också.

De statliga aktörerna avvecklas

Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning, Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), NSB och Spri avveck- lades vid olika tidpunkter från 1980-talet och fram till slutet av 1990- talet. Socialstyrelsens ansvar för att samordna landstingens planering för hälso- och sjukvården togs också bort, det är dock oklart när.

Det fanns flera orsaker till detta. Från början av 1980-talet till mit- ten av 1990-talet genomfördes ett antal reformer som decentralise- rade ansvaret för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet till lands- ting och kommuner. I samband med den nya hälso- och sjukvårdslag som trädde i kraft 1983 och som ersatte den tidigare sjukvårdslagen (1962:242) gavs landstingskommunerna ett vidgat ansvar för befolk- ningens hälsa och ett stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. En samordning med kom- muner, andra vårdgivare i länet samt med närliggande landstings- kommuner skulle ske för att åstadkomma ett samlat och rationellt utbud av vård. Till en början hade staten ett fortsatt ansvar för den centrala, övergripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Detta för att få en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälso- och sjukvård och i förhållande till andra sektorer i samhället. Efter hand bedömdes behovet av central styrning av hälso- och sjukvården inte vara lika stort. Beslutsfattare och politiker menade bland annat att Sverige hade byggt det antal

sjukhus som behövdes inom en överskådlig framtid. Systemet upp- fattades också som alltför byråkratiskt. I samband med nedläggningen av NSB framfördes bland annat att överblicken över det svenska sjuk- vårdsbyggandet gick förlorad.