Utvärderingar av värdebaserad vård

Olika styr- och organisationsmodeller kan innebära fördelar men också nackdelar och utmaningar när de införs i en organisation. De passar i regel olika bra beroende på verksamhetens mål, uppdrag, organisa- tion och möjligheter att följa upp. Hur en styrmodell införs i orga- nisationen, i vilken omfattning och utifrån vilken tidshorisont spelar också in.

Under de senaste åren har värdebaserad vård blivit en både använd och omdiskuterad styrmodell inom hälso- och sjukvården. Före- språkarna av modellen har hänvisat till att den kan bidra till att lösa de problem med ökade kostnader och minskande kvalitet som finns inom hälso- och sjukvården. Kritikerna menar att det saknas evidens för detta och att modellen snarare bidrar till ökade problem.

I Sverige har ett antal utvärderingar och analyser under senare år gjorts av modellen värdebaserad vård. De redovisas närmare nedan.

Värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sahlgrenska Universitetssjukhuset lät 2017 göra en utvärdering (SU 2017-03971) av värdebaserad vård som infördes på delar av sjuk- huset 2013.

Beslutet att införa värdebaserad vård som övergripande strategi för sjukhusets verksamhets- och kvalitetsutveckling fattades av den

Boston Consulting Group engagerades som konsultstöd. Fyra pilot- projekt startades och för de verksamheter som ingick i piloten kart- lade man processer och gjorde kostnadsberäkningar. 2015 omfattade projektet cirka 25 standardiserade processer. Samma år gjordes en första, mindre, utvärdering av projektet som konstaterade att det sak- nades uppföljningsbara utfallsmått i processkartläggningarna. Fokus lades på att definiera sådana mått. 2015 avslutades också det externa konsultstödet efter att man hade upprättat ett förvaltningscentralt kansli som fungerade som internkonsultstöd.

2016 fattade sjukhusdirektören ett inriktningsbeslut om att värde- baserad vård skulle driftsättas som ledningssystem för hela sjukhuset och att sjukhuset på sikt skulle omorganiseras i tematiska verksam- hetsområden utifrån patientflöden med gemensamma standardiserade processer. Denna omorganisation genomfördes dock inte. 2016 kom en ny sjukhusdirektör och en ny ledningsorganisation skapades. Sjuk- huset pausade den större omorganisationen. Den nya sjukhusled- ningen beslutade därefter att helt avstyra en sjukhusövergripande och omfattande omorganisation. Värdebaserad vård har dock behållits som strategi. Ett samverkansarbete med Göteborgs universitet om personcentrerat arbetssätt har också etablerats. Hösten 2017 ingick 31 processer i det värdebaserade arbetet på Sahlgrenska Universitets- sjukhuset.

I utvärderingen gjordes en genomgång av de 31 processer som arbetar med värdebaserad vård. Flertalet var så nystartade att det inte fanns några resultat att utläsa. Inom vissa verksamheter hade goda resultat uppnåtts. Ett systematiskt förbättringsarbete hade dock på- börjats redan innan införandet av värdebaserad vård. Det kan tyda på att likartade resultat kan uppnås med andra modeller. Utvärderingen gjorde även en genomgång av litteratur och forskning om värdeba- serad vård. Slutsatsen var att det inte finns några vetenskapliga belägg för värdebaserad vård som utvecklingsmodell eller metod och att modellen snarare bör ses som ett strategiskt förhållningssätt. Någon evidens för att införa tematiska organisationer enligt värdebaserad vård finns inte heller. Slutsatsen är att valet av styrmodell eller för- bättringsstrategi (värdebaserad vård, Lean eller andra) inte förefaller vara kritiskt för utfallet. Patientfokus och systematiska processkart- läggningar i vården kan göras med olika metoder. Enligt utvärderingen bör Sahlgrenska Universitetssjukhuset fortsätta med värdebaserat förhållningssätt som strategi, men inte genomföra omfattande orga-

nisationsförändringar baserade på konceptet. Arbetet med kvalitets- och verksamhetsutveckling bör utföras av och i verksamheten. Verk- samheten bör bestämma vilka processer som bör kartläggas. Detta eftersom alla processer, särskilt vid ett universitetssjukhus, inte låter sig standardiseras och för att få patienter endast har en diagnos. Slut- ligen bör fokus ligga på förenklad uppföljning och i högre grad koppla den till regionövergripande aktiviteter och modeller.

Värdebaserad vård – Kartläggning av kunskapsläget

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick 2017 i uppdrag av regeringen att kartlägga kunskapsläget avseende värde- baserad vård. Kartläggningen omfattar systematisk litteratursökning för perioden 2004–2017. SBU har inte utvärderat evidensen eller om studiernas slutsatser är överförbara till svenska förhållanden.

Kartläggningen visar att det finns lite forskning om värdebaserad vård och särskilt forskning om ramverket som helhet. Det är därför svårt att dra generella slutsatser om effekter och resultat av värde- baserad vård. De flesta studier fokuserar på en enskild komponent i modellen och/eller en specifik patientgrupp. Merparten av studierna är amerikanska. Av sex svenska artiklar avser fem implementeringen av värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Den forskning som finns har enligt SBU ofta brister och uppvisar en stor variation i hur värdebaserad vård tillämpas. Flertalet artiklar är enkla fallrapporter och de flesta utgår från vårdgivarens perspektiv. Endast ett fåtal har ett patientperspektiv. Få studier undersökte samtliga komponenter inom värdebaserad vård. De flesta fokuserar på mätning av utfall och kostnader. Enskilda komponenter är inte heller unika för värdebaserad vård. Studierna har också flera begränsningar. Ur- valet är oklart i flera studier, liksom när och hur data samlats in. De omfattar olika patientgrupper, utfallsmått och kostnadsvariabler.

SBU menar att framtida forskning bör vara inriktad på systema- tiska, kritiskt prövande och teoriutvecklande undersökningar av åt- gärder som bygger på en systemsyn på ramverket värdebaserad vård. I forskningen bör aspekter som patienters upplevelser av värdebase- rad vård beaktas liksom arbetsmiljöförhållande för de som arbetar i vården samt övergångar mellan vård inom och mellan sjukhusorga- nisationer.

Organisationsteoretisk genomlysning av värdebaserad vård

Regeringen gav också Leading Health Care (LHC) i uppdrag att ana- lysera värdebaserad vård. Studien presenterades 2019. Syftet var att analysera och diskutera värdebaserad vård utifrån konceptets inne- håll och ändamålsenlighet samt lärdomar för framtiden.

I rapporten jämförs bland annat tillämpningen av värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Akademiska sjuk- huset i Uppsala och Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Jämförelsen visar på vissa likheter mellan sjukhusen. Samtliga sjukhus har arbetat flödesorienterat sedan tidigare, de har haft konsultstöd och de beskriver att införandet av värdebaserad vård har inneburit ett stort fokus på att mäta utfall och kostnader för patentens väg genom vården samt på nära samverkan över enhets- och professionsgränser. De betonar att patienten ska inkluderas i arbetet. Det finns också flera skillnader. Processen vid Karolinska Universitetssjukhuset präg- lades av att den genomfördes med konsultstöd under lång tid och att den var styrd uppifrån. Personalen var mer mottagare av styrsignaler än aktiva förändringsagenter i processen. Den innebar också en om- fattande omorganisation där teman skulle införas under tidspress inför flytten till Nya Karolinska. Vid Sahlgrenska Universitetssjuk- huset hade man konsultstöd under den första delen av processen, där- efter bedrevs arbetet vid en intern enhet (Värdekontoret). Införandet fick ta tid, och även om införandet kom uppifrån arbetade Värde- kontoret med legitimiteten för projektet. Mindre organisatoriska för- ändringar genomfördes, men den större omorganisationen stoppades. Teman infördes inte. Även Akademiska sjukhuset hade konsultstöd, men under en kort tid. Processen drevs därefter internt och med ett mindre hierarkiskt tillvägagångssätt. Modellen anpassades internt, bland annat genom ”värdebaserad vård light”. En mindre omorgani- sation med teman har genomförts. Den överläkare som var huvud- ansvarig för värdebaserad vård och som fungerat som intern föränd- ringsagent har löpande kommunicerat om arbetet internt. Det har bidragit till förankring och legitimitet hos personalen och att pro- cessen uppfattats som mer verksamhetsnära. Akademiska sjukhuset betonar också samverkan med externa parter i högre grad än de två andra sjukhusen. Det flödesinriktade arbetet har på så vis ett bredare perspektiv än att enbart integrera enheter inom sjukhuset.

Slutsatser som lyfts fram i rapporten är bland annat att värdeba- serad vård syftar till att påverka en hel sektor, vilket gör den svårare att anpassa till lokala verksamheters förutsättningar och behov. Model- len bygger också på att stora mängder data ska standardiseras, agg- regeras och jämföras på en övergripande nivå för att sedan användas i styrningen på lokal nivå. Det innebär risk för administrativ över- byggnad, bieffekter av mätning och tveksam måluppfyllelse. Fokus på värdeekvationen i modellen kan medföra att andra värden som finns i exempelvis hälso- och sjukvårdslagen riskerar att åsidosättas. I stället bör flera olika värden genomsyra utvecklingen av hälso- och sjukvården.