Tack vare sanitära reformer under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet kom en stor del av befolkningen att få tillgång till rent vatten, effektiva avlopp och en acceptabel avfallshantering. Denna utveckling innebar att förtida döds-fall orsakade av sanitära missförhållanden bekämpades på ett effektivt sätt. Den förbättrade sanitära miljön i kombination med en höjd levnadsstandard mins-kade även risken för att människor skulle drabbas av dödliga infektioner. I och med den framgångsrika bekämpningen av de epidemiska sjukdomarna under 1800-talet och början av 1900-talet kom deras inverkan på folkhälsan att starkt marginaliseras. Kampen mot infektionssjukdomarna var framgångsrik och kan, med antibiotikans entré, vilket framgår av tabell 2, sägas ha varit vunnen vid mitten av 1900-talet.10
Risken för en svensk att avlida i en infektionssjukdom var i det närmaste minimal vid andra världskrigets slut jämfört med 100 år tidigare. Det effektiva bekämpandet av farsoter bidrog till att medellivslängden ökade i västvärlden. Den förväntade livslängden vid födseln steg med i genomsnitt 0,28 år per år under hundraårsperioden 1850–1950.11 En allt större del av befolkningen kom att uppnå en relativt hög ålder och avlida till en följd av ålderdoms- eller vällevnadssjukdomar. En bild av hur dödsorsaker förändrades under första hälf-ten av 1900-talet ges i tabell 3. Förändringarna innebar att intresset för att före-bygga kroniska och degenerativa sjukdomar ökade bland dem som intresserade sig för befolkningens hälsotillstånd. Denna trend var gemensam för hela den industrialiserade västvärlden.12
under perioden 1911‒1920, det första decenniet där statistik finns tillgänglig. Infektionssjukdomarnas inverkan på dödligheten i Sverige var dock i avtagande även om 1910-talet, som framgick av tabell 2, medförde en tillfällig ökning av dem. Den orsakades framför allt av första världskriget och spanska sjukans härj-ningar. Under 1940-talet orsakades ungefär en tredjedel av alla dödsfall av
sjuk-Tabell 3. Döda efter dödsorsak på 1 miljon av medelbefolkningen årligen 1911‒1950
Dödsorsak 1911–1929 1921–1930 1931–1940 1941–1950
Sjukdomar i cirkulationsorganen 1 601 2 084 2 778 3 250
Tumörer 1 145 1 299 1 475 1 539
Sinnessjukdomar samt
nervsyste-mets och sinnesorganens sjukdomar 933 1 025 1 220 1 281
Ålderssjukdomar 2 210 1 826 1 453 1 021
Infektionssjukdomar 3 299 1 948 1 416 753
Samtliga 14 292 12 066 11 670 10 431
Källa: Sveriges officiella statistik, Folkmängden och dess förändring, s 37. På 100 00 av befolkningen År Antal per år 1861–1870 122 464 300,20 1871–1880 105 638 240,80 1881–1890 88 434 189,23 1891–1900 69 599 141,12 1901–1910 37 667 70,94 1911–1920 71 234 124,69 1921–1930 22 216 36,75 1931–1940 13 548 21,67 1941–1950 6 434 9,62
Tabell 2. Dödlighet i infektionssjukdomar 1861‒1950
Källa: Sveriges officiella statistik, Folkmängden och dess förändring. Befolkningsrörelsen
översikt för åren 1941‒1950 (Stockholm 1955), s 38.
Anmärkning: Till infektionssjukdomarna räknades: tyfoidfeber, paratyfoidfeber,
fläck-tyfus, frossa, smittkoppor, mässling, scharlakansfeber, kikhosta, difteri, influensa, asia-tisk kolera, rödsot, akut barnförlamning, epidemisk sömnsjuka, epidemisk hjärnfeber.
domar i cirkulationsorgan. Tillsammans med tumörer, som också var i stigande, orsakade de nästan hälften av alla dödsfall. Vid slutåret för min undersökning 1981 var deras andel av dödsfallen 56,0 och 21,2 procent.13 Det var mortalitets-faktorer som huvudsakligen bekämpades med andra medel än sanitära åtgärder och vaccinationer. De berodde till viss del på individens eget beteende och de risker hon utsatte sig för mer eller mindre frivilligt, så kallade livsstilsfaktorer.14 En konsekvens av att de mest frekventa ödesdigra sjukdomarna kom att bli sjukdomar som kunde bekämpas genom att medborgarna förändrade sitt beteende var att befolkningens livsstil och levnadsvanor kom att röna allt större uppmärksamhet under 1900-talet. Levnadsvanor spelade en huvudroll när den nya tidens dödliga sjukdomar skulle bekämpas. En viktig beståndsdel i den befolkningspolitik som utformades var att få medborgarna att leva på ett så häl-sosamt sätt som möjligt. Det fanns en tilltro till att staten och vetenskapen hade en viktig roll att spela och genom information kunde få befolkningen att bete sig på ett önskvärt sätt. De som engagerade sig i befolkningspolitiska frågor in-riktade sig på både befolkningens kvantitet och kvalitet. De ville ur alla aspek-ter skapa ett ypperligt befolkningsmaaspek-terial. Det var en vision som krävde aktiva ingrepp från samhällets sida. Samhället skulle därför tillsammans med framför allt den medicinska vetenskapen ingripa för att forma befolkningen.15
Detta innebar starten för det så kallade folkhälsoprojektet, under vilket nya sociala problemoråden medikaliserades av läkare, forskare, socialt intresserade och intellektuella. Folkhälsobegreppet spände över områden som hygien, mo-tion och nykterhet, renhållning, näringslära, skol- och yrkesmedicin. Den gamla tanken om att hushålla med nationens mänskliga resurser mötte här ett borgerligt projekt för upplysning och uppfostran till ett sunt levnadssätt. Folk-hälsoprojektet handlade om att lägga både ett biologiskt och medicinskt per-spektiv och ett socialt och kulturellt perper-spektiv på samhället. Dessutom fokuse-rade det på nationen som enhet, familjen som institution och individen som biologiska varelse och potentiell resurs. Det skapade eller förstärkte tankefiguren om folket eller nationen som ett organiskt helt. Från 1930-talet kom folkhälso-diskussionen att politiseras och integreras med social- och välfärdspolitik.16 Folkhälsa är dock, liksom hälsa, ett tveeggat begrepp då det rymmer positiva aspekter som rättvisa och omsorg men även negativa som kontroll, plikt och uteslutning. Det var inte individen själv utan någon annan som ville att hon skulle hålla sig frisk.17
I arbetet med att förebygga ökningen av vällevnadssjukdomarna kom fy-siska aktiviteter att spela en roll. Bland de eftersträvansvärda levnadsvanorna fanns regelbunden kroppsrörelse, som inte enbart hade fysisk betydelse utan
även innehöll en moralisk dimension. Den som var fysiskt aktiv och på så sätt skötte sin kropp förväntades ha goda levnadsvanor även i annat. Den koppling som ansetts ha funnits mellan sådant som sjukdom och oansvarighet eller mel-lan hälsa och måttfullhet innebar att etikettböcker och de medicinska hälsoupp-lysningsskrifterna tenderat att likna varandra till såväl form som innehåll.18
Under åren före andra världskrigets utbrott planerades och genomfördes, delvis, en serie socialpolitiska reformer. Andra världskriget satte emellertid stopp för utbyggnaden av det sociala skyddsnätet. När kriget var över blev det tid att genomföra flera av de socialpolitiska reformer som planerats under 1930-talet. Den svenska välfärdsstaten skulle börja byggas på allvar. För att kunna rivstarta med detta bygge när världssituationen åter stabiliserats hade socialdemokraterna antagit Arbetarrörelsens efterkrigsprogram 1944. En hörnsten i detta program var en socialpolitik, som syftade till att skapa trygghet mot fattigdom till följd av inkomstbortfall i samband med sjukdom, ålderdom och arbetslöshet.19
Det socialförsäkringssystem som skapades efter andra världskriget skulle alltså täcka kostnader för inkomstbortfall i samband med sjukdom. Det fick konsekvenser för det förebyggande hälsoarbetet. För att systemet skulle fungera krävdes en produktiv befolkning, vilket innebar att medborgarna måste vara så friska och skapande som möjligt. ”Arbetskraften är den viktigaste av alla pro-duktiva tillgångar. Därför lönar det sig att investera stora belopp i arbetet på folkhälsans höjande”20 skrev socialdemokraterna i sitt välkända program. En ökad satsning på förebyggande aktiviteter kunde vara ett led i arbetet med att få det nya systemet att fungera och inte kollapsa under sina egna kostnader. Fy-siska aktiviteter i form av motionsidrott kunde då ses som ett medel för att uppnå ett socialpolitiskt mål, inte bara som en del av en förebyggande hälsopolitik.
I boken Vårdens idéhistoria konstaterar Roger Qvarsell att redan 1700- och 1800-talens hälsoupplysningslitteratur framhållit att människokroppen var byggd för ett visst mått av fysisk aktivitet och att ett stillasittande liv ledde till sjukdom. Det var en idé som fick även senare tiders medicinska författare att förorda gym-nastik, och ibland även idrott, som ett sätt att bevara och stärka hälsan. I sam-band med tävlingsidrottens genombrott uppstod emellertid en debatt om hu-ruvida tävlingsidrott var skadligt eller gagneligt för hälsan. Många läkare före-trädde uppfattningen att tävlande innebar att man ansträngde sig mer än vad kroppen tålde och att det därför kunde vara skadligt för hälsan.21
Benkt Söderberg har emellertid visat hur svenska läkares syn på idrotten förändrades fram till andra världskriget. Deras inställning till idrottens
potenti-ellt hälsobringande egenskaper blev mer positiv. Vid sekelskiftet 1900 kunde den betecknas som kluven och den var påverkad av gymnastikens starka ställ-ning. Diskussionen leddes då av gymnastiskt inriktade ortopeder. Idrott i form av lek och fysiska aktiviteter utomhus rekommenderades i allmänhet medan tävlingsidrott uppfattades som något hälsovådligt. Under första delen av 1900-talet ändrade alltså läkarkåren, generellt sett, uppfattning och blev mer positivt inställd till tävlingsidrott. I takt med att den typen av fysisk aktivitet växte sig starkare stärktes även dess ställning bland läkarna. Under mellankrigstiden bör-jade fysiologin att spela en allt mer framträdande roll när läkare diskuterade idrotten. Det kroppshållningstänkande som haft sin utgångspunkt i den svenska gymnastikens stående utgångsposition ersattes med ett rörelsetänkande. Både från medicinskt och fysiologiskt perspektiv började idrotten uppmärksam-mas på ett mer positivt sätt.22
Eva Palmblad och Bengt Erik Eriksson har i studien Kropp och politik ana-lyserat hur hälsoupplysning och hälsoideal har speglat samhällsutvecklingen i Sverige sedan andra världskriget. De har intresserat sig för hur hälsoupplysare sett på medborgarnas förhållningssätt till sina kroppar, hur ideal och program angående reglerandet av kroppens rörelse sett ut. Enligt Palmblad och Eriksson har arbetet med att skapa en sund kropp under efterkrigstiden visat upp både kontinuitet och förändringar. Inslaget av askes och försakelse har förblivit fram-trädande drag i kroppens fostran, medan inriktningen på hälsoupplysningen gått från kollektivet till individen. Efterkrigstidens brett upplagda marscher och storskaliga manifestationer ersattes av gymmets spegelklädda värld.23
1930- och 1940-talens hälsoarbete präglades av en dubbel strategi där man försökte kombinera handfasta socialpolitiska reformer med upplysningsverk-samhet som riktade in sig på det som ansågs vara vetenskapligt fastlagt. Budska-pen präglades av ett tämligen öppet paternalistiskt förhållningssätt från sändar-nas sida. Vilka myndigheter och organisationer som var avsändare framgick klart ur materialet och det redovisades tydligt vad som ansågs vara rätt respek-tive fel och hur förändring borde åstadkommas. Budskapen präglades också av en hög grad av optimism; samhället hade en förändringspotential och det fanns en positiv inställning till en aktiv stat i det sociala välfärdsarbetet.
Under 1900-talets sista decennier präglades hälsoarbetet å andra sidan av olika former av påverkan. Påverkanseffekt kom helt enkelt att anses vara vikti-gare än de fakta eller den kunskap hälsoupplysningen innehöll. Sändaren blev betydligt mer tillbakadragen. Det var det egna, individuella valet som kom att framstå som väsentligt för att åstadkomma förändring. Trots önskan att styra i vissa riktningar försökte sändarna undvika att bli förknippade med en
paternalistisk inställning. Det visionära och den optimism som tidigare funnits tonades ner eller försvann och regeringens roll som drivande i den socialpoli-tiska utvecklingen var mer vag. Även målgruppen för hälsoupplysningen för-ändrades. Det var inte längre i första hand medborgarna som helhet som adres-serades utan utvalda grupper och individer. Palmblad och Eriksson samman-fattar utvecklingen som en rörelse från kollektivism till individualism samt från centraliserad information till decentraliserat påverkansarbete. Det sammanhang inom vilket budskapen förmedlades gick från medborgarplikt till egenansvar. Hälsa framställdes inte längre som en kollektiv egendom utan som ett indivi-duellt arv under personlig förvaltning.24
Enligt Palmblad och Eriksson har myndigheternas folkhälsoarbete präg-lats av folkhälsoprojektet, vilket inneburit att olika modeller för att reglera och socialisera kroppen har kommit till uttryck i information och hälsopropaganda. Ett skyldighetstänkande och en föreställning om individens personliga ansvar för sin hälsa har varit bärande inslag i upplysningen. Det har funnits normativa budskap som handlat om att det rätta sättet att leva och om hur individerna borde förhålla sig till sina kroppar.25
En annan svensk studie över statlig hälsoupplysning är Ulf Olssons
Folk-hälsa som pedagogiskt projekt, i vilken han studerar utformningen av
hälsoupp-lysningen i Statens offentliga utredningar från mitten av 1930-talet till mitten 1990-talet. Olsson anser sig kunna utskilja tre olika hälsoupplysningsdiskurser, som skiljer sig från varandra vad gäller relationen mellan individ och samhälle, hur människors livsvillkor behandlats i texterna och hur ansvarsfördelningen mellan individen och samhälleliga organ framställts. I början av undersöknings-perioden var individen passivt närvarande, vilket innebar att texterna visserli-gen lade stor vikt vid människornas levnadsförhållanden och levnadsvillkor men ändå betraktade individen som en passiv mottagare av de föreslagna reformerna. Från början av 1950-talet till mitten av 1970-talet var individen passivt från-varande. Det innebar att texterna i huvudsak handlade om utvecklingen av hälso- och sjukvården som system och individen betraktades som en passiv mottagare av vad systemet hade att erbjuda. Från mitten av 1970-talet var indi-viden aktivt närvarande, vilket innebar att levnadsförhållanden och levnadsvill-kor spelade en stor roll i texterna, och individen hade en roll som aktiv med-skapare i den hälsofrämjande verksamheten.26 Olssons periodisering av olika hälsoupplysningsdiskurser är intressant. Om den stämmer även för sta-tens agerande för att främja folkhälsan bör ett tydligt trendbrott i stasta-tens för-hållande till motionsidrotten visa sig i slutet av min undersökning. Det är dock en periodisering som är svår att förhålla sig till då Olssons undersökning bygger
på ett tämligen tunt och hårt tolkat källmaterial. Olssons periodisering kan till exempel ifrågasättas med hänsyn till att två idrottsutredningar tillsattes under 1950-talet, vilka med hans egen terminologi måste ha sett individen som med-verkande i hälsobefrämjande verksamhet, det vill säga aktivt närvarande.