22 Ansvarsfördelning
22.3 Ansvarsfördelningen för personer med missbruk
22.3.1 Gemensamt ansvar
Kommuner och regioner har i dag, utifrån sina respektive ansvars- områden, ett gemensamt ansvar för att tillhandahålla insatser till personer med missbruk eller beroende. Problematiken vid missbruk och beroende är ofta sammansatt och insatserna behöver samordnas för att möta individens hela situation. Missbruks- och beroende- vården omfattar ett brett spektrum av insatser vilka faller inom både det sociala och det medicinska området.17 Enligt 2 kap. 2 § KL får
kommuner och regioner emellertid inte ha hand om sådana ange- lägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. Bestämmelsen innebär att en tyd- lig ansvarsfördelningen är central för att kommuner och regioner ska kunna hålla sig inom sin lagstadgade befogenhet.
I socialtjänstlagen regleras kommunens skyldighet och ansvar för att genom sociala insatser förebygga och motverka missbruk. Enligt 3 kap. 7 § första stycket SoL ska socialnämnden arbeta för att före- bygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram- kallande medel. Av andra stycket samma paragraf framgår att social- nämnden, genom information till myndigheter, grupper och enskilda samt genom uppsökande verksamhet, ska sprida kunskap om skade- verkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Vidare följer av 5 kap. 9 § SoL att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller honom behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samför- stånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.18 Sedan den 1 januari 2018 omfattar kommunens
ansvar inte enbart substansmissbruk utan även spel om pengar.19
Regionens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § HSL
17 Prop. 2012/13:77 s. 15.
18 Utredningen föreslår i avsnitt 8.3.4 att regleringen omformuleras. Någon ändring i sak avses inte. 19 Prop. 2016/17:85.
åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Under förutsättning att missbruket eller bero- endet efter en medicinsk bedömning uppfyller kriterierna för en medi- cinsk diagnos är det att betrakta som ett sjukdomstillstånd. Utifrån det har hälso- och sjukvården ett ansvar för att förebygga och be- handla sådana tillstånd precis som vid andra psykiatriska och soma- tiska sjukdomstillstånd. Inte heller regionens ansvar är avgränsat till enbart substansmissbruk utan kan även gälla spelmissbruk eftersom det också per definition kan vara en medicinsk diagnos.20
Kommunernas möjligheter att bedriva hälso- och sjukvård är av- gränsad till den hälso- och sjukvård som kommunen ska bedriva vid de särskilda boendeformerna, bostad med särskild service och dag- verksamheten samt den hemsjukvård som kommunerna får bedriva.21
I öppna verksamheter och på HVB, där personer med missbruk van- ligtvis erbjuds stöd och behandling, saknar således kommunen lag- stöd för att ge hälso- och sjukvårdsinsatser.
Överenskommelse om samverkan
Enligt likalydande bestämmelser i 5 kap. 9 a § SoL och 16 kap. 3 § 2 HSL ska kommunen och regionen ingå en överenskommelse om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar.
Ur den enskildes perspektiv är det viktigt att det finns överens- kommelser som tydliggör ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Skyldigheten att ingå överenskommelser syftar till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser för personer som missbrukar beroendeframkallande medel. Överenskommelser behövs även för yrkesverksamma inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, särskilt i frågor där det kan uppstå konflikter.22
Av förarbetena framgår att regeringen övervägde att i lagstiftning tydliggöra respektive huvudmans ansvar, men bedömde att det inte var en lämplig väg. Skälen för det var dels att både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen är ramlagar som inte i detalj reglerar
20 Prop. 2016/17:85.
21 Se 12 kap. och 14 kap. HSL. 22 Prop. 2012/13:77 s. 17 f.
specifika insatser, utan ger möjlighet för huvudmännen att anpassa sin verksamhet utifrån lokala behov. Dessutom fanns enligt reger- ingen risk för nya gränsdragningsproblem mellan t.ex. psykosociala behandlingsinsatser och sociala stödinsatser. De båda huvudmännen ansågs därför själva vara bäst lämpade att utifrån sina lokala behov gemensamt avgöra hur verksamheten ska dimensioneras, uppgifter för- delas och samverkan säkerställas.23
22.3.2 Behov av översyn
Utredningens förslag: Regeringen bör tillsätta en utredning med
uppdrag att göra en samlad översyn av ansvarsfördelningen mellan kommuner och regioner i fråga om missbruks- och beroende- vården och behovet av eventuella förändringar i lagstiftningen på detta område.
Många personer med missbruk eller beroende behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I den praktiska till- lämpningen av lagstiftningen upplevs emellertid gränsen för vad som är respektive huvudmans ansvar som oklar. De övergripande reglerna gör att kommuner och regioner tolkar uppdraget mycket olika och den faktiska ansvarsfördelningen styrs ofta av hur regionerna har valt att tolka eller prioritera sitt ansvar.24
De olika formella möjligheter kommunen och regionen har att erbjuda behandling, i kombination med olikheterna i hur kommu- nerna och regioner definierar sitt faktiska ansvar, har lett till att vård- behov bedöms enligt olika principer och insatser erbjuds enligt olika lagstiftningar beroende på var i landet en person är bosatt. Så länge varje individ får tillgång till ett attraktivt utbud av insatser av god kvalitet utifrån sina behov utgör detta nödvändigtvis inte ett pro- blem. Men om det gemensamma ansvaret i praktiken innebär att ingen tar ansvar för vissa insatser och dessa inte kommer till stånd på grund av oenighet om finansieringen är det inte acceptabelt.25
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har till utredningen framfört att huvudmännen uppfattar det som otydligt var gränsen
23 Prop. 2012/13:77 s. 14 f. 24 SOU 2011:35 s. 129. 25 Prop. 2012/13:77 s. 14.
går mellan vad som är insatser enligt socialtjänstlagen och vad som är insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. SKR menar att det inte sällan leder till svårigheter för kommuner och regioner att komma överens om hur de ska fördela ansvaret mellan kommun och region. SKR menar också att otydligheten innebär att personers vårdbehov bedöms utifrån olika principer och att insatser ges enligt olika lag- stiftningar beroende på var i landet en person med missbruks- och beroendeproblem bor, och att insatser ges enligt olika lagstiftningar på olika orter.26
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) delar SKR:s bedöm- ning att det finns ett samordningsproblem i fråga om insatser inom missbruks- och beroendevården. IVO anger i sin tillsynsrapport för år 2019 att man sett att samordningen brister och att det får konse- kvenser och ger upphov till vissa risker. Att möten för att samverka mellan olika aktörer uteblir får t.ex. konsekvensen att det dröjer längre innan personer med missbruksproblem får insatser. Personer med missbruksproblem är ofta som mest motiverade att ta emot vård och omsorg i ett tidigt skede. När insatserna fördröjs ser IVO en risk för att personernas motivation inte fångas upp. Insatser kan även helt utebli när personerna hamnar i ett organisatoriskt mellanrum som beror på att huvudmännen inte har fördelat ansvaret mellan sig på ett tydligt sätt och inte i tillräcklig utsträckning tar det ansvar de har. Risken ökar också för att personernas hälsa försämras när de blir utskrivna från beroendevården på ett sätt där samverkan med social- tjänsten brister eller är obefintlig.27
Ett område där det råder oklarhet och oenighet är vid s.k. psyko- social behandling. SKR framhåller att kommuner endast kan ansvara för sådan psykosocial behandling som är att betrakta som social- tjänst och regionerna endast för psykosocial behandling i form av hälso- och sjukvård och är kritiska till att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende inte tydligare klargjort ansvarsfördelningen mellan kommuner och regioner.
Socialstyrelsens riktlinjer riktar sig till båda huvudmännen. Kom- muner och regioner har olika formella möjligheter att erbjuda behand- ling. Båda huvudmännen kan dock enligt Socialstyrelsen erbjuda psyko-
26 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018). Handlingsplan mot missbruk och beroende,
s. 54.
27 Inspektionen för vård och omsorg, IVO (2020). Vad har IVO sett 2019? Iakttagelser och
social behandling.28 Däremot utvecklas inte vilka insatser som ges
enligt hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen. Skälet är att Socialstyrelsen bedömer att en uppdelning av insatser, i frånvaro av lag, förarbeten, rättspraxis eller andra rättskällor, inte är möjlig. Social- styrelsen menar samtidigt att lagstiftaren valt att lämna detta område oreglerat och i stället öppnat för lokala överenskommelser. En för- ändring kan därför enligt Socialstyrelsen inte göras i annan ordning än ett nytt lagstiftningsärende.29
När kravet på överenskommelser mellan kommuner och regioner infördes ansågs det att ett oreglerat område i fråga om vilka insatser som skulle tillhandahållas av vilken huvudman gav bra förutsättningar för lokala överenskommelser om ansvarsfördelningen. Syftet var gott men svårigheter har visat sig uppstå när samverkan ska ske utan tydliga gränser för vad de samverkande parterna kan samverka kring. Den oreglerade ansvarsfördelningen leder således i stället för överens- kommelser utifrån lokala förutsättningar till svårigheter om hur man ska fördela ansvaret. Det utgör i sin tur en risk för att överenskom- melser dröjer eller att ingen huvudman tar ansvar för delar av miss- bruks- och beroendevården. Det leder också till att vårdbehoven kan komma att bedömas utifrån olika principer och insatser ges enligt olika lagstiftningar beroende på var i landet en person med miss- bruks- och beroendeproblematik är bosatt.
Missbruks- och beroendevården är och har länge varit ett snårigt område ifråga om ansvarsfördelningen mellan kommuner och regio- ner. Trots kravet på överenskommelser inom missbruks- och bero- endevården visar erfarenheter från både SKR och IVO att det inte är tillräckligt för att få samverkan att fungera. Samtidigt bedömer Social- styrelsen att myndigheten inte har möjlighet att närmare precisera ansvarsfördelning mellan kommunerna och regionerna utan att detta måste göras i ett lagstiftningsärende. Svårigheterna att i dag precisera ansvarsfördelningen och därmed den kommunala kompetensen med- för att det finns risk för att enskilda i behov av insatser faller mellan stolarna.
Utredningens bedömning är att det bör göras en samlad översyn av huvudmannaskapet för missbruks- och beroendevården för att kunna ta ställning till behovet av eventuella förändringar i lagstift-
28 Socialstyrelsen (2019). Huvudmännens ansvar för psykosocial behandling i de nationella rikt-
linjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende, s. 17.
29 Socialstyrelsen (2019), Huvudmännens ansvar för psykosocial behandling i de nationella rikt-
ningen. En tydligare ansvarsfördelning skulle också ge bättre förut- sättningar för en effektiv, kunskapsbaserad, jämlik och likvärdig missbruks- och beroendevård. Möjligen skulle vissa svårigheter kun- nat lösas genom ett författningsförslag där kommuner och regioner inom missbruks- och beroendevården ges möjlighet att avtalssam- verka utan hinder av 2 kap. 2 § KL. Det skulle lösa kompetensfrågan men svårigheter kan ändå uppkomma i fråga om hur samverkan ska ske och hur kostnaderna ska fördelas. Utredningens bedömning är att det inte inom ramen för detta uppdrag går att ta ställning till ett sådant förslag utan att det samtidigt görs en samlad översyn av an- svarsfördelningen inom missbruks- och beroendevården. En sådana översyn omfattas emellertid inte av utredningens uppdrag.
Regeringen utsåg den 17 juni 2020 en särskild utredare med upp- drag ska föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behand- ling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykia- trisk diagnos eller närliggande tillstånd.30 Utredaren ska bl.a. se över
ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvården, socialtjänsten och andra aktörer som berörs. Uppdraget tar emellertid bara sikte på personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psyki- atrisk diagnos eller närliggande tillstånd och är således inte den samlade översyn av huvudmannaskapet för missbruks- och beroendevården som utredningen ser behov av.
Regeringens bör därför tillsätta en utredning med uppdraget att göra en samlad översyn av huvudmannaskapet inom hela missbruks- och beroendevården.