Rannsóknir á sjúkdóms- og dánartíðni þjóðfélagshópa sýna að þjóðir búa við mismunandi heilbrigði sem markast af þjóðfélagsgerðinni og lagskiptingu hennar. Eftir því sem lagskiptingin er meiri og stéttaskiptingin meira áberandi þeim mun meiri er munurinn á heilbrigði þjóðfélagshópa. Þetta er þó ekki óháð því hvernig þjóðir skipuleggja og haga heilbrigðiskerfum sínum, heil- brigðisþjónustu og heilsueflingu.
Með orðinu félagsleg dreifing heilbrigði (social distribution of health) er átt við að heilsa og heilbrigði dreifist ólíkt í þjóðfélögum með m.a. tilliti til þjóðfélagshópa, búsetu og menningar (Hermann Óskarsson, 2006). „Heilsuefling miðar að því að hafa áhrif á lifnaðarhætti fólks og gera því kleift að lifa heilsusamlegu lífi við heilnæmar aðstæður“ (Lýðheilsustöð, 2004, bls. 1).
Hér á eftir er fjallað um félagslega dreifingu heilbrigði. Kynntar eru staðtölur um þetta og rætt er um megináhrifaþætti heilbrigði út frá félagshag- fræðilegu sjónarhorni. Þá er fjallað um félagslegar, pólitískar og fræðilegar forsendur heilsueflingar. Loks er rætt um aðgerðir til heilsueflingar.
Félagsleg dreifing heilbrigði
Niðurstöður rannsókna sýna að heilbrigði og sjúkdómar dreifist mismunandi á þjóðfélagshópa í samfélögum (Acheson, 1998; Townsend, Davidson og Whitehead, 1992). Sumir hópar hafa hærri dánartíðni en aðrir hópar og sömu sögu er að segja um sjúkdómstíðnina. Spyrja má hvers vegna þetta er svona og hvað ráði því að lífslengd og dánartíðni ráðist af hópaðild einstaklinga.
Heilsufélagsfræðin hefur einkum leitað svara við þessum spurningum eftir tveimur meginleiðum. Hún hefur rannsakað hvað einkennir mismunandi hópa þjóðfélagsins, sem gæti skýrt heilsufarslegan mun, og kannað hvernig fólk velst til hinna ýmsu hópa þjóðfélagsins. Hvoru tveggja miðar að því að skýra tengsl samfélags og heilbrigði á grundvelli þess hvernig heilsa og heilbrigði dreifist félagslega (Hermann Óskarsson, 2006).
160 Félagsfræði Hermann Óskarsson Rannsóknir á heilbrigði þjóðfélagshópa
Fjölþjóða samanburðarrannsókn, sem gerð var fyrir um áratug, á sambandi heilsufars og stéttarstöðu sýndi að heilbrigði barna hér á landi réðst af þjóð- félagsstétt foreldra þeirra (Halldórsson, Cavelaars, Kunst og Mackenbach, 1999).
Þessi rannsóknaniðurstaða er ekki síst athyglisverð fyrir þá sök að stétta- skipting er ein tegund félagslegra samskipta. Önnur tegund félagslegra sam- skipta í nútíma samfélagi er félagsleg mismunun kynja, en margar rannsóknir sýna fram á kynbundinn mun heilbrigði, sem má rekja til félagslegra sam- skipta sem grundvallast á þjóðfélagslega skipulagðri mismunun kynja (Freund og Mcguire, 1985).
Önnur rannsókn, sem framkvæmd var haustið 1998 í samstarfi HÍ og Landlæknisembættisins, bendir til þess að um verulegan mun sé að ræða á aðgengi ólíkra hópa að heilsugæslu á Íslandi (Rúnar Vilhjálmsson, Ólafur Ólafsson, Jóhann Ág. Sigurðsson og Tryggvi Þór Herbertsson, 1999). Rann- sóknin sýnir m.a. að fólk á aldrinum 18 til 24 ára nýtir sér læknisþjónustu minna en aðrir aldurshópar og mun minna en við er að búast ef tekið er mið af erlendum könnunum. Þegar um fyrirbyggjandi þjónustu er að ræða kemur í ljós að fólk með einungis grunnmenntun að baki fylgist síður með blóð- þrýstingi en fólk í öðrum menntunarhópum og grunnskólamenntaðar konur fara síður í leghálsskoðanir en framhalds- og háskólamenntaðar konur. Þetta er einnig raunin sé miðað við erlenda staðla. Niðurstöður rannsóknarinnar sýna ennfremur að lágtekjufólk hefur lakara aðgengi að heilbrigðis- þjónustunni en þeir sem eru hærra launaðir.
Báðar þessar rannsóknir sýna fram á tengsl líkamlegrar heilbrigði og þjóðskipulags (Hermann Óskarsson, 2005).
Fjölmargar erlendar rannsóknir sýna að heilsa og heilbrigði dreifist mis- munandi í þjóðfélögum með tilliti til þjóðfélagsstéttar, þjóðernis íbúanna, kyngervis (gender), aldurs og búsetu (Jones, 1994; Cockerham, 2001; Curtis, 2004). Taflan hér á eftir byggir á breskum rannsóknaniðurstöðum og sýnir dreifingu dánartíðni með tilliti til allra dánarorsaka og þjóðfélagsstétta í Englandi og Wales (Acheson, 1998; Drever og Bunting, 1997).
Félagsleg dreifing heilbrigði og heilsuefling 161
Tafla 1. Staðlaðar dánartölur, eftir þjóðfélagsstétt, karlar 20-64 ára í Englandi og Wales, valin ár. Allar dánarorsakir, tíðni miðað við 100.000
Þjóðfélagsstétt Ár
1970-72 1979-83 1991-93
I – Sérmenntaðir 500 373 280
II – Stjórnunar- & tæknileg störf 526 425 300
III(N) – Faglærðir (ekki erfiðisvinna) 637 522 426
III(M) – Faglærðir (erfiðisvinna) 683 580 493
IV – Iðnlærðir að tilteknu marki (erfiðisvinna) 721 639 492
V – Ófaglærðir (erfiðisvinna) 897 910 806
England og Wales 624 549 419
Heimild: Acheson, 1998.
Af töflu 1 má ráða að dánartíðnin er breytileg eftir stéttum. Hún er hærri í þjóðfélagsstétt III(M), IV og V en í þjóðfélagsstétt I, II, og III(N). Dánar- tíðnin hefur lækkað í öllum þjóðfélagsstéttum á tímabilinu frá 1970 til 1993 nema í þjóðfélagsstétt V. Þar hefur dánartíðnin fyrst hækkað frá 1970 til 1983 og síðan lækkað nokkuð fram til 1993.
Í töflu 2 má sjá hvernig dánartíðni er mismunandi eftir kyni og þjóðfélagsstétt í Englandi og Wales frá 1976 til 1992.
Tafla 2. Aldursstaðlaðar dánartölur miðað við 100.000 íbúa, þjóðfélagsstétt, allar orsakir, karlar og konur á aldrinum 35-64 ára í Englandi og Wales frá 1976-92 Konur (35-64) Karlar (35-64) 1976- 1981 1981- 1985 1986- 1992 1976- 1981 1981- 1985 1986- 1992 Allar orsakir I/II 338 344 270 621 539 455 IIIN 371 387 305 860 658 484 IIIM 467 396 356 802 691 624 IV/V 508 445 418 951 824 764 Hlutfall IV/V:I/II 1.50 1.29 1.55 1.53 1.53 1.68 Heimild: Acheson, 1998.
Einungis lítill hluti íbúanna tilheyrir þjóðfélagsstétt I og V á endum þjóðfélagsstigans. Með því að slá saman stétt I og II, annars vegar, og stétt
162 Félagsfræði Hermann Óskarsson IV og V, hins vegar, er hægt að bera saman fjölmennari hópa. Af töflu 2 má sjá að dánartíðni bæði karla og kvenna á aldrinum 35 til 64 ára hefur lækkað fyrir hvern hóp á tímabilinu 1976-1981 og 1986-1992 sbr. töflu 2. Á sama tíma hefur bilið milli þjóðfélagsstéttar I + II og IV + V aukist. Í lok 1970 var dánartíðnin 53 prósent hærri meðal karla í þjóðfélagsstétt IV og V saman- borið við þá sem voru í þjóðfélagsstéttum I og II. Í lok 1980 var munurinn kominn í 68 prósent. Meðal kvenna jókst munurinn úr 50 prósent í 55 prósent (Acheson, 1998).
Um er að ræða margar vísbendingar um slæma heilbrigði þjóðarbrota í Englandi og Wales. Sem dæmi má nefna að hópar blökkumanna (frá Karíbahafssvæðinu, Afríku og öðrum heimshlutum) og Indverjar hafa hærri tíðni hamlandi og langvarandi veikinda en hvítir íbúar. Þeir sem eru af Pakistönskum uppruna og frá Bangladesh hafa hæstu tíðnina. Aftur á móti hafa Kínverjar og „annað Asíufólk“ lægri tíðni en hvítir (Charlton, Wallace og White, 1994). Tafla 3 sýnir þróun mismunandi heilbrigði ólíkra þjóðar- brota í Englandi og Wales.
Tafla 3. Stöðluð dánartíðni eftir föðurlandi og völdum orsökum, karlar og konur á aldrinum 20-69 ára í Englandi og Wales 1989 – 1992
Allar orsakir Kransæða- sjúkdómur Heila- blóðfall Lungna- krabbi Brjósta- krabbi Kk Kvk Kk Kvk Kk Kvk Kk Kvk Kvk Öll lönd 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Skotland 132 136 120 130 125 125 149 169 114 Írland 139 120 124 120 138 123 151 147 92 Austur Afríka 110 103 131 105 114 122 42 17 84 Vestur Afríka 113 126 56 62 271 181 62 51 125 Karíbahafssvæðið 77 91 46 71 168 157 49 31 75 Suður Asía 106 100 146 151 155 141 45 33 59 (Heimild: Acheson, 1998).
Í töflu 3 er fæðingarland notað sem viðmiðun við greiningu á dánartíðni með tilliti til þjóðernis. Þrátt fyrir þetta koma svipaðar niðurstöður fram varðandi mismunandi dánartíðni þjóðernishópa (Wild og McKeigue, 1997). Um er að ræða hærri dánartíðni meðal karla og kvenna sem fædd eru í Afríku og karla fæddra á Indlandi og í Pakistan og karla og kvenna sem fædd eru í Skotlandi og Írlandi.
Ofangreindar rannsóknir staðfesta að heilbrigði ræðst ekki einungis af líffræðilegri gerð einstaklinga heldur einnig staðsetningu þeirra í samfélags-
Félagsleg dreifing heilbrigði og heilsuefling 163 byggingunni. Þær vekja upp spurningar um lýðheilsu og tilhögun skipulegrar heilbrigðisþjónustu og hvernig megi efla heilbrigði og stuðla að bættri heil- brigði almennings. Umfram allt vekja þær til umhugsunar um heilbrigðis- og velferðarmál og aðgerðir í þeim efnum. Mikilvægt er á hverjum tíma að þekkja vel til heilbrigðisáhrifa lagskiptingarinnar og félagslegrar dreifingar heilbrigði til að geta brugðist tímanlega við heilbrigðisvanda sem steðjar að eða til að draga úr heilbrigðisáhættum sem þegar eru fyrir hendi.
Þættir sem hafa áhrif á heilsu og heilbrigði
Dahlgren og Whitehead settu 1991 fram athyglisvert lagskipt blævængslaga líkan til að sýna áhrif og samspil helstu áhrifaþátta á heilsu og heilbrigði ein- staklinga og hópa. Líkanið byggir á félagshagfræðilegu sjónarhorni og sýnir megináhrifaþætti heilbrigði sem lög víxlverkandi áhrifa þar sem hvert lag hefur áhrif á það næsta fyrir neðan og ofan. Neðst í miðju blævængsins eru einstaklingarnir á ólíkum aldri, af ólíku kyni og með eðlisfarslega þætti sem án efa hafa áhrif á heilbrigðismöguleika þeirra, en sem eru engu að síður föst stærð. Umhverfis einstaklingana eru lög áhrifa sem, fræðilega séð, mætti breyta eða hafa áhrif á, t.d með heilsueflingu (Dahlgren og Whitehead, 1991). Fyrst er að finna lag einstaklingsbundinnar hegðunar eða atferlis og lífsstíls sem einstaklingarnir hafa tamið sér. Þar er um að ræða lífsstílsþætti eins og reykingar og hreyfingu sem geta haft jákvæð eða neikvæð heilbrigðis- áhrif. Einstaklingar lifa og hrærast ekki í tómarúmi, þeir hafa samskipti við vini, ættingja og nánasta umhverfi sitt, og verða fyrir félagslegum áhrifum og áhrifum sveitarfélagsins þar sem þeir búa. Þetta er tákngert í lagi tvö. Sveitarfélög geta t.d. stuðlað að bættu heilbrigði íbúa sinna sem að öðrum kosti mundu búa við slæmar heilsufarslegar aðstæður. Í þriðja laginu eru sýnd víðtæk áhrif á einstaklingsbundið heilbrigði sem má rekja til lífsskilyrða, aðstæðna á vinnustað, fæðu og aðgengi að nauðsynlegri vöru og þjónustu. Yfir þessum áhrifum öllum hvíla svo efst og yst á blævængnum efnahagsleg, menningarleg og umhverfisleg skilyrði sem eru viðvarandi í þjóðfélaginu í heild.
Líkanið leggur áherslu á víxlverkun allra þessara ólíku laga (Dahlgren og Whitehead, 1991). Lífsstíll einstaklingsins er t.d. greyptur inn í félagsleg samskiptanet og grenndarnetverk og í vinnu- og lífsskilyrði, sem á víxl tengist hinu víðara menningar- og félagshagfræðilega umhverfi. Félagshagfræðilegur ójöfnuður heilbrigði endurspeglar mismunandi varnarleysi – fyrir fæðingu og á lífsleiðinni – gagnvart áhættu sem tengist félagshagfræðilegri stöðu. Þetta ólíka varnarleysi einstaklinga gagnvart heilbrigðisáhættum er einnig mikilvægt til skýringar á ójöfnuði heilbrigði þjóðernishópa og kynja.
164 Félagsfræði Hermann Óskarsson
Heilsuefling
Heilsuefling hefur að markmiði að hafa áhrif á lifnaðarhætti og lífsstíl fólks. Hún miðar einnig að því að gera fólki kleift að lifa heilsusamlegu lífi við heilnæmar aðstæður (Lýðheilsustöð, 2004).
Heilsuefling er skilgreind sem ferli sem gerir fólki kleift að hafa betra vald á og að bæta eigið heilbrigði (WHO, 1986). Til að líða vel þarf fólk að geta áttað sig á áhrifavöldum heilbrigðis í umhverfi sínu, uppfyllt þarfir sínar og vera fært um að geta breytt eða ráðið við aðstæður sínar. Heilbrigði er, samkvæmt þessu, færni til að lifa daglegu lífi en ekki markmið í sjálfu sér. Heilbrigði er jákvætt hugtak með áherslu á mikilvægi einstaklingsbundinna og félagslegra bjargráða ekki síður en líkamlegrar getu (skáletrun mín) (Landlæknisembættið, 2003, bls. 7).
Efling heilbrigði og lífsgæða er markmið heilsueflingar. Þetta er gert með því að skapa fólki félagslegar, menningarlegar og efnahagslegar aðstæður og umhverfi sem gera einstaklingum og samfélaginu kleift að auka hreysti og efla vitund og vilja til að viðhalda heilbrigði. „Heilsuefling er þannig mun frekar félagslegt og pólitískt framtak heldur en málefni heilbrigðis- þjónustunnar einnar“ (Lýðheilsustöð, 2004, bls. 1).
Félagslegar forsendur heilsueflingar
Staðreyndin að maðurinn er félagsvera er mikilvæg forsenda heilsueflingar. Hún felur það í sér að manninum er eiginlegt að alast upp og þroskast í návist og í samskiptum við aðra menn. Félagsleg samskipti eru þannig nauðsyn- leg mannlegum þroska og ekki bara mikilvæg í bernsku og á unglingsárum heldur einnig á fullorðinsárum og í ellinni (Hermann Óskarsson, 2005). Hvers kyns heilsuefling þarf að taka mið af mikilvægi mannlegra samskipta og leggja þarf áherslu á að efla og auðvelda fólki félagsleg samskipti sem stuðla að bættri heilsu og aukinni heilbrigði.
Almennt eru félagsleg samskipti fólks með ýmsu móti og ólík eftir persónu, stað og stund. Mikilvægust er þó sú staðreynd að þjóðfélagið sníður samskiptum hópa fólks stakk sem hefur áhrif með tilliti til heilbrigði og heilsueflingar. Í þessu sambandi má nefna atvinnuleysi og efnalegan skort sem synjar tilteknum hópum fólks um nauðsynlegt atlæti til eflingar heilbrigði í nútíma markaðsþjóðfélagi. Sömu sögu er að segja um skort á félagslegum réttindum, eins og orlofs- og bótarétti í veikindum, og hvers kyns mismunun vegna stéttarstöðu, kyns, búsetu, menningar, skoðana, eða annars sem skapar tilteknum hópum fólks skilyrði til samskipta sem eru ekki þroskavænleg mannkostum þeirra og heilbrigði í víðum skilningi (Hermann Óskarsson,
Félagsleg dreifing heilbrigði og heilsuefling 165 2005). Staðsetning fólks í samfélagsbyggingunni skapar því með öðrum orðum ólík skilyrði til félagslegra samskipta og skapar einstaklingum og hópum mismunandi heilbrigðisáhættur og þroskakosti.
Pólitískar forsendur heilsueflingar
Möguleikar sveitarfélaga og einstaklinga til að hafa áhrif á umhverfi sitt í því augnamiði að skapa jákvæðar forsendur til heilsueflingar eru mismunandi. Lýðræði og valdefling eru mikilvæg hugtök í þessu sambandi. Minkler (1999) skilgreinir valdeflingu (empowerment) sem ferli félagslegra athafna sem ein- staklingar, sveitarfélög og skipulagsheildir nota til að ná valdi á tilveru sinni með því að breyta félagslegu og pólitísku umhverfi sínu til betra réttlætis og betri lífsgæða. Minkler staðhæfir að valdeflingin verði að grundvallarauðlind sem megi nota við margs konar aðstæður til að bæta tækifæri til heilbrigði.
Valdefling hefur einnig verið skilgreind sem skipulagt óslitið breytinga- ferli, bundið bæjar- eða sveitarfélagi, sem felur í sér gagnkvæma virðingu, gagnrýna ígrundun, umhyggju og hópþátttöku fólks sem býr við skertan hlut með tilliti til eftirsóttra auðlinda. Gegnum þetta ferli öðlast viðkomandi hópur fólks betri aðgang að umræddum auðlindum og meiri yfirráð yfir þeim (Cornell Empowerment Group, 1989).
Valdefling er með öðrum orðum ekki síst spurning um íbúalýðræði og það er á ábyrgð stjórnvalda að stuðla að framgangi þess. Því er mikilvægt til eflingar heilsu og heilbrigði að einstaklingum gefist raunverulegur kostur á að eflast að völdum og áhrifum með tilliti til heilbrigðisauðlinda í sveitarfélögum sínum, til framdráttar eigin heilbrigði, heilbrigði sveitarfélagsins og lýðheilsu yfirleitt.
Fræðilegar forsendur heilsueflingar
Með auknum rannsóknum á heilbrigði og þeim þáttum sem hafa áhrif á heilbrigði má skjóta öflugri stoðum undir heilsueflingu en mögulegt er þar sem rannsóknir skortir. Rannsóknir hafa sýnt fram á marga áhrifaþætti heilbrigði. Vitað er t.d. að atvinna og atvinnuleysi skipta hér miklu. Umhverfi heima og á vinnustað skiptir einnig máli. Heilbrigðis- og félagsþjónusta sem látin er í té ókeypis af opinberum aðilum hefur mikla þýðingu með tilliti til heilbrigði. Þá má nefna að stefna stjórnvalda í málum sem varða lífsskilyrði og velferð hefur áhrif á heilbrigði fólks (Hermann Óskarsson, 2005).
Kyn, eða öllu heldur kyngervi (gender), skapar heilbrigði kynjanna skilyrði, sem taka m.a. mið af félagsmenningarlegri skilgreiningu kynhlutverka, og sem hafa áhrif á félagslega stöðu kynjanna, samskipti þeirra og þar með á heilbrigðismun. Læknavísindin hafa mikil áhrif á heilbrigði og sama gildir um
166 Félagsfræði Hermann Óskarsson efnahagsástand þjóða og þjóðmenningu. Löngu er viðurkennt að mataræði, reykingar, áfengisneysla og hreyfing hafa mikil áhrif á heilbrigði. Loks má nefna að stéttarstaða og efnahagur hafa veruleg áhrif á heilsu og heilbrigði einstaklinga (Hermann Óskarsson, 2005).