Hierarkisk makt

Abrahamsson (1992) ser en hierarkisk organisationsstruktur som en förutsättning för den fungerande byråkratin. Men hierarki är också ett maktinstrument som uppkommer som en följd av inre logik i organisa- tioner och bygger på strukturella betingelser såsom storlek och effekti- vitetskrav.

Weber (1921, 1983) definierar byråkrati som en abstrakt och analy- tisk konstruktion, en så kallad idealtyp. Den byråkratiska organisationen kräver ett regelsystem i syfte att motverka spänningar och konflikter. Det ideala i denna organisationsform är att människan beter sig rationellt och att byråkratin har auktoritet. Effektiviteten skall förutom formella regler åstadkommas genom lydnad, avgränsade ansvarsområden och organiserade kommunikationskanaler. Exempel på byråkratiska organi- sationer är företag, ämbetsverk, sjukhus och skolor. Weber utvidgar diskussionen genom att problematisera förhållandet mellan administra- törer och deras huvudmän och menar att byråkratiseringsprocessen är starkare än de demokratiska grundprinciperna. Makten förskjuts då från de legitima uppdragsgivarna, det vill säga från de folkvalda represen- tanterna, till de verkställande tjänstemännen.

Weber skiljer mellan två huvudklasser av maktrelationer på en strukturell nivå. Den första maktrelationen upprätthålls genom rent våld eller hot om våld. De undertryckta har inget val utan böjer sig inför sina härskare i rädsla för att drabbas av våld eller till och med död. Den andra maktrelationen bygger på att de förtryckta erkänner och accepterar de härskandes makt. Det är den senare maktrelationen och förhållandet till legaliteten som Weber framför allt behandlar. De frågor som intres- serar honom är vad som är lagligt och vad som kan anses rättmätigt och därför godtas.

I Webers maktteori finns även begreppen herravälde och disciplin. Herravälde innefattar sannolikheten för att en order med ett bestämt innehåll åtlyds av vissa bestämda personer. Förekomsten av herravälde förutsätter inte nödvändigtvis existensen av vare sig en administrativ bas eller en organisation utan är endast beroende av att det finns någon som framgångsrikt ger en annan individ en order. Utgångspunkten för Weber är inte att definiera vilka olika herraväldesformer som kan finnas, utan hur de legitimerar sig. Tre typer av legitimitet kan då urskiljas. Dessa grundas på det speciella motiv som styr lydnaden. Det rationella (legala) herraväldet legitimeras av lagen, det traditionella genom gamla normer och maktförhållanden som anses vara okränkbara och det karismatiska genom speciella personliga egenskaper hos en individ. Disciplin är san- nolikheten för att en order på grund av vana åtlyds snabbt, automatiskt och stereotypt av en bestämd grupp människor. Begreppet disciplin inbegriper således en inövad kritik- och motståndslös lydnad. Weber anser att varje auktoritetsförhållande rymmer ett visst minimum av vilja till lydnad och att lydnad har sin grund i de mest skilda motiv, alltifrån vanemässiga till rent målrationella överväganden.

Weber anser att makt kan relateras till de skillnader i prestige och so- cialt anseende mellan olika grupper av individer som finns i samhället. Dessa grupper av individer benämner han status eller statusgrupper.

Status groups, in contrast with classes are, normally communiti- es, though often of an amorphous kind. In contrast with the ”class situation”, which is determined by purely economics fac- tors, we shall use the term ”status situation” to refer to all those typical components of people ´s destinies which are determinded by a specific social evaluation of status , whether positive or ne-

gative, when that evaluation is based on some common characte- ristic shared by many people (Runciman, 1978 s. 48).

I statusbegreppet innefattar Weber (1921, 1983) även den positiva alter- nativt negativa prestige eller sociala anseende som grundas på livsstil, formell utbildning och härkomst men också klassituation.

Ett annat begrepp som Weber för in i maktdiskussionen är parti. Primärt skall denna term inte tolkas som en politisk organisation utan som en beteckning för sammanslutningar där medlemskap beror på formellt fri rekrytering. Syftet med grupperingen är vanligen att vinna makt åt sina ledare inom en organisation för att därigenom skaffa fö r- delar åt de aktiva medlemmarna och uppnå vissa mål. Partier kan an- vända sig av alla slags medel för att nå makten och bildas med utgångs- punkt från klasser, statusgrupper eller någon form av blandning mellan de båda (Held & Giddens, 1982).

Som vi tidigare visat kan hälso- och sjukvården med utgångspunkt i Webers perspektiv beskrivas som en byråkratisk organisation uppbyggd enligt en hierarkisk struktur. Sjukhuset har enligt Emanuelsson (1990) präglats av att det ständigt funnits skarpa gränser och stora skillnader i inflytande och ansvar mellan yrkeskategorier. Den blivande sjuksköters- kan disciplinerades till att passa in i en yrkesroll som både var beroende och överordnad. Sjuksköterskan var underordnad läkaren men samtidigt var det mycket viktigt för henne att markera skillnaderna mellan sjuk- sköterskor och annan kvinnlig personal.

Den hierarkiska strukturen inom hälso- och sjukvård är fortfarande sådan att i toppen av hierarkin finns ett fåtal män med mycket makt medan flertalet av organisationens kvinnor är placerade i hierarkins mellanskikt och bas. Makten i organisationen kan även relateras till att individernas olika yrkestillhörighet givit dem olika status i analogi med Webers teori. Läkarna är en grupp som har skaffat sig en hög status såväl inom verksamheten hälso- och sjukvård som i samhället. Genom sin vetenskapligt grundade kunskapsbas har de stort inflytande och kon- troll över sitt yrkesutövande och de underordnade. Även Webers be- grepp parti kan tillämpas inom hälso- och sjukvården och syftar då på att facklig organisering sker utifrån yrkestillhörighet. Parti kan också hän- föras till läkares, sjuksköterskors och undersköterskors subkulturer, något som tidigare beskrivits i kapitel 2, avsnitt 2.2.

Chernesky och Tirrito (1987) menar, att vissa positioner inom hälso- och sjukvården är förenade med särskilt stor makt. De lyfter därmed fram den strukturella makten inom organisationer. Utgångspunkten är att de individer som utövar den makt som finns inom en organisation uppfattas som mera värdefulla, något som medför att möjligheterna till avancemang blir större. Perspektivet inbegriper uppfattningen att det är arbetsdelningen och positionen i organisationen som är ultimata källor till organisatorisk makt. I relation till makt blir då individuella karaktä- ristika såsom kön irrelevanta. Vad som även står i fokus är hälso- och sjukvårdens förändrade struktur som exempelvis medfört att nya befatt- ningar där kvinnor haft möjlighet att skaffa sig makt vuxit fram. Cher- nesky och Tirrito identifierar fyra strukturella källor för organisatorisk makt. Dessa är centrala nätverk, nyckelpositioner, tillgång till resurser samt kontroll över osäkerhetsfaktorer. En individs ställning är särskilt kraftfull om den är lokaliserad i hjärtat av arbetsflödet så att andra ind i- vider och avdelningar tvingas till interaktion. På så vis kan utvecklandet av centrala nätverk byggas upp och effekten blir att såväl positionerna som innehavarna av makt på sikt blir oersättliga för organisationen. Nyckelpositioner är förenade med maktutövning och kopplade till funk- tioner och aktiviteter som är väsentliga för organisationens uppdrag, mål och överlevnad. Tillgång till resurser handlar om att positionen aktivt förser organisationen med erforderligt material för att uppdraget eller målet skall kunna fullföljas. Kontroll över osäkerhetsfaktorer slutligen hör samman med överblick av miljöer och individer i syfte att kartlägga prioriteringar utifrån individers framtida behov av hälso- och sjukvård.

I den region där vår studie genomfördes kan den strukturella makten på basenhetsnivå exemplifieras med att basenhetschefen var den person som tilldelats den högsta formella makten (se kapitel 2, avsnitt 2.2). Basenhetschefen hade kontakter med andra beslutsfattare på högsta nivå inom landstinget såsom politiker och förvaltningschefen. På så sätt blev han en del i ett centralt nätverk. Chernesky och Tirrito (1987) menar, att maktpositionen blir särskilt verkningsfull om makthavaren har en nyck- elposition och tillgång till resurser. Överfört på basenhetschefens ställ- ning innebar denna ett ansvar för att verksamheten uppfyllde landsting- ets målsättning inom de tilldelade ekonomiska ramarna. I basenhetsche- fens maktutövning ingick befogenhet att göra prioriteringar av verksam- hetens mål, vilket skulle kunna tolkas som en del av kontrollen över osäkerhetsfaktorer. Eftersom maktpositionen innefattade samtliga fyra

strukturella källor för organisatorisk makt fick basenhetschefen en stark ställning inom organisationen. Även första linjens chef hade en maktpo- sition som innefattade de fyra strukturella källorna för organisatorisk makt. Den avgörande skillnaden mellan de olika maktpositionerna var att maktutövningen skedde på skilda hierarkiska nivåer och därmed fick olika genomslagskraft.