Organisation i förändring

Typkliniken utgjorde en av sjukhusets basenheter. Den formella makt- fördelningen inom organisationen var att en manlig överläkare fungera- de som basenhetschef med övergripande administrativt och medicinskt ansvar. Underställd honom fanns en kvinnlig avdelningsföreståndare, som ansvarade för att tilldelade resurser utnyttjades optimalt och för att verksamhetsplanens mål omsattes i praktiskt vårdarbete. Såväl basen- hetschef som avdelningsföreståndare företrädde arbetsgivaren.

Individens position i den medicinska hierarkin sammankopplas med utbildningsmässig bakgrund och utvecklingsmöjligheter inom yrket, något som vi visat i tidigare kapitel. Vid typkliniken illustreras detta med läkargruppens klara karriärgång med återkommande fortbildning.

Kompetensutvecklingen för sjuksköterskornas del var inte lika tydlig, dock pågick på lokal, facklig nivå en intensiv diskussion om införandet av en så kallad karriärstege. Befordringsgången byggde på en nivåbe- stämning av sjuksköterskans kompetens, där såväl praktisk som teore- tisk kunskap vägdes in. Nivåbestämningen låg också till grund för ut- ökat ansvar och individuell lönesättning. Flera av studiens sjuksköters- kor oroades över utvecklingen, vilket belyses av Kristina.

Ja, jag tycker det är orättvist och jag känner mig så pressad av hela diskussionen. Vad skall det leda till frågar jag mig. Ett A- och B-lag eller? Jag förstår ju inte heller hur dom skall kunna bedöma vem som skall ha högst lön (Kristina, intervju 20).

Kristina förutsåg problemen med den nya lönesättning som planerades vid typkliniken. Vid observationer av händelser på avdelningsförestån- darexpeditionen och i kafferummet kunde vi iaktta att det var flera sjuk- sköterskor som delade Kristinas uppfattning. Särskilt kritiska var de sjuksköterskor, som inte hade vidareutbildat sig, och en vanlig uppfatt- ning bland dem var att karriärstegen endast resulterade i motsättningar inom sjuksköterskegruppen (händelse 16; 24). För undersköterskegrup- pen var karriärmöjligheterna inom yrket obefintliga. Om de ville skaffa sig en högre position inom organisationen var de hänvisade till att vida- reutbilda sig till sjuksköterskor.

Sjuksköterskornas mellanposition i typklinikens hierarkiska struktur var ett återkommande tema i intervjuerna med studiens kvinnor. Dilem- mat med placeringen i hierarkin blev tydlig vid övergången från rondsy- stem till vårdlag, något som belyses av Pia:

När jag stod där vid matvagnen kände jag hans (underläkares) blickar genom glasrutan. Jag hade ju inte hunnit förbereda de remisser som han var tvungen att skriva innan klockan fem och han ville ju också gå igenom patienterna med mig. Men samti- digt var det kris därute, eftersom en undersköterska hade blivit sjuk och fått gå hem. Jag var ju tvungen att hjälpa till ute fast jag visste att allt arbete låg och väntade inne på expeditionen (Pia, intervju 8).

Citatet visar hur sjuksköterskan slits mellan olika arbetsuppgifter, men kan även tolkas som ett uttryck för en oklar yrkesroll. Sjuksköterskor har ett arbete som fordrar en bred kunskapsbas. Dagens sjuksköterskeut- bildning utgår från ett humanistiskt perspektiv och syftar till att utbilda en sjuksköterska som har ett gediget omvårdnadskunnande och som kan delta i och initiera forsknings- och förändringsarbete. Samtidigt finns inom sjuksköterskeyrket en tydlig naturvetenskaplig inriktning, inom vilken sjuksköterskan utbildats till att bli ”doktorns högra hand”, med andra ord en medicinsk-teknisk assistent till läkaren. Det blir därför svårt att definiera sjuksköterskans kunskapsområde med en utsatt arbets- situation som följd. Även andra intervjuade sjuksköterskor förstärkte denna bild och menade att det var svårt att veta vad som egentligen innefattades i sjuksköterskans arbetsuppgifter och ansvarsområden. Pias situation i citatet ovan, kan liksom Marias, tolkas som en yttring av en oklar yrkesroll.

Vi ska hela tiden hjälpa dom (läkarna) tillrätta, visa dom vad dom skall göra. Dom ser ingenting själva. Om vi inte säger nå- got, görs inget och då kommer patienterna i kläm. Samtidigt vet man att när vi kommer med förslag så blir de irriterade (Maria, intervju 4).

Maria verkade medveten om sin överbryggande roll i kommunikationen mellan läkaren och patienten. Hon beskriver ett dilemma där sjukskö- terskan tvingas träffa val, som handlar om att antingen företräda patien- tens intressen gentemot läkaren och därmed eventuellt utsättas för läka- rens irritation eller i första hand assistera läkaren men därmed tvingas negligera patientens omedelbara behov.

Organisationsstrukturen vid typkliniken var utformad enligt en de- centraliserad och grupporienterad modell, vilken harmonierar med de tankar som formulerats i dokument om hälso- och sjukvårdens utveck- ling inför 2000-talet. (SOU 1993:38; se även kapitel 2, avsnitt 2.2 ). I jämförelse med sjukhusets övriga basenheter genomfördes den grupp- orienterade modellen sent på typkliniken. Orsaken till detta stod att finna i att organisationsförändringen föregåtts av långvariga diskussio- ner präglade av oenighet mellan olika personalkategorier. Sjuksköters- korna Ann-Cathrine och Vanja välkomnade de planerade förändringarna och såg möjligheter att utforma sjuksköterskerollen på ett nytt sätt. Nå-

got som de tyckte var särskilt bra i den nya organisationen var att sjuk- sköterskorna endast skulle ansvara för ett fåtal patienter. Men det var inte alla som var lika positiva som Ann-Cathrine och Vanja, något som Vanja var väl medveten om.

Det är en svår fråga faktiskt. Många av sjuksköterskorna här tycker att det känns fel när dom tvingas lämna ifrån sig sina sjuk- sköterskeuppgifter till undersköterskorna (Vanja, intervju 16). Även Stina och Ingrid tillhörde dem som var positiva till organisations- förändringen och menade att arbetet i vårdlag för undersköterskornas del skulle innebära ökat ansvar samt nya och mera varierande arbetsuppgif- ter (Stina, intervju 6; Ingrid, intervju 13).

En bärande idé i vårdlagsmodellen var att besluten skulle flyttas nä r- mare patienten och att vårdlaget skulle få en mer självständig roll vid planering och uppläggning av vårdarbetet. Dessa idéer diskuterades vid flera av de observationer som vi deltog i, exempelvis en rapport och ett ledningsmöte, men framkom även i intervjuerna med avdelningsföre- ståndarna Ann-Cathrine och Vanja (observation 5; 11; Ann-Cathrine, intervju 2; Vanja, intervju 16).

Vi var ju en av de sista avdelningarna på sjukhuset som fick vårdlag, men det var ju jättespännande att sätta igång. Ja, jag tror att personalen också har mått bra av detta. Att få bestämma lite mera själva och så där (Ann-Cathrine, intervju 2).

I syfte att lyfta fram vårdlagens autonomitet förekom vid typkliniken regelbundet så kallade vårdlagsmöten, där utbytandet av erfarenheter angående patientomvårdnad skulle vara det primära. Men vårdlagsmöte- na hade oftast en mer informativ karaktär, då avdelningsföreståndaren redogjorde för olika möten som hon varit på. Exempel på sådan info r- mation var hur ledningsgruppen såg på operationsprogrammet, perso- nalens möjligheter till fortbildning samt personalsituationen. Den tid som avsattes för omvårdnadsfrågor handlade om att diskutera patienten ur ett medicinsk behandlingsperspektiv, exempelvis rutiner för blod- trycksmätning, omläggning av trycksår eller indikationerna för kateter-

behandling. Detta blev tydligt vid två vårdlagsmöten (observation 13; 15).

Avdelningsföreståndaren stod utanför vårdlagsmodellen och befann sig dessutom i en mellanposition i organisationen, såväl i förhållande till den medicinska som den administrativa hierarkin. Hennes funktion kan närmast betraktas som sammanhållande med stora möjligheter att påve r- ka det dagliga vårdarbetet. Ledarpositionen komplicerades emellertid av att funktionen endast var verkställande och att hon inte hade beslutande- rätt i övergripande ledningsfrågor. Detta illustreras av Ann-Cathrine:

Vi är ju alla chefer, men det är ju alltid läkarnas ord som betyder mest. Det beror ju naturligtvis på att dom är kollegor med che- fen. Han lyssnar mycket mer på dom och tar åt sig mer av deras förslag. Jag tycker att vi i vårdlagen och vi avdelningsförestånda- re måste kunna fatta mer beslut än vi gör idag. Men det tycker ju inte chefen och inte dom andra läkarna heller förresten (Ann- Cathrine, intervju 2).

Ann-Cathrine kände sig beroende av sin chef och upplevde att männen i ledande ställning dominerade.

Dom kräver att jag skall planera verksamheten inom kliniken och jag vet att dom är helt beroende av vad jag gör. Men ändå får jag inte själv bestämma utan det är ju läkaren som fattar beslutet. Trots att jag försöker vara tidigt ute med min planering så känner jag många gånger att dom nonchalerar mitt arbete och jag tänker ofta okey, det får gå som det går. Men dom skall inte komma till mig och klaga sedan (Ann-Cathrine, intervju 2).

Citatet visar att Ann-Cathrine tilldelades arbetsuppgifter som hon endast ansvarade för till viss del och att konsekvensen blev att hon inte tog sitt fulla ansvar. En annan tolkning är att det vid typkliniken fanns en oklar fördelning mellan avdelningsföreståndaren och läkaren när det gällde ansvar och befogenheter.

Den osäkerhet som organisationsförändringen inneburit förstärktes ytterligare av att sjukhuset stod inför omfattade besparingskrav med minskat antal vårdplatser och därmed personalinskränkningar som trolig

följd. Detta framkom vid ett ledningsmöte och ett basenhetsmöte som vi observerade (observation 11; 18). Den decentralisering som genomförts vid typkliniken var därför inte helt problemfri och fortfarande var många arbetsuppgifter rutinartade till sin karaktär och lämnade små möjligheter för individen att autonomt utforma arbetssituationen. Catharina, en av studiens undersköterskor beskriver typklinikens vårdlagsmodell.

Tanken med vårdlag var ju att både undersköterskor och sjuk- sköterskor skulle komma närmare patienten och det verkade ju jättebra. Vi skulle dela mera på uppgifterna och vi skulle få lära oss pappersarbete och så där. Men så har det ju inte blivit alls, för sjuksköterskorna vill ju inte dela med sig av det som dom tycker är roligt att göra (Catharina, intervju 10).

Vid intervju med Catharina framkom att hon upplevde skarpa gränser mellan kvinnor och män på arbetsplatsen. Detta ansåg hon hade sin grund i att arbetets karaktär var arbetsuppgiftsorienterat, trots att typkli- niken sedan ett år tillbaka övergått till organisationsformen vårdlag. Tanken med denna organisationsform var, menade Catharina, att perso- nalen skulle delas in i mindre grupper bestående av flera personalkate- gorier. Inom dessa grupper skulle finnas möjligheter för personalen att fatta självständiga beslut. Vidare skulle en flexibel arbetsfördelning samt en väl genomarbetad vårdideologi genomsyra verksamheten. Men arbetet i vårdlag hade inte inneburit de stora förändringar av arbetsinne- håll och medföljande förhöjd vårdkvalitet som Catharina hade hoppats på.

I början trodde jag ju på det här med vårdlag. Det verkade så bra när vi diskuterade oss fram till att sjuksköterskorna skulle komma ut på avdelningen och att vi skulle få lite mera ansvar och få ta lite mera egna initiativ. Ja, du vet, i början kände ju vi alla för det här, vi var ju på utbildningsdagar i x (plats) och när vi kom hem från dessa så var vi fyllda med nya idéer och så där. Men nu när man har hållit på att jobba så här i över ett år, ja då märker man va att allt egentligen är som det var tidigare. Vi har alla våra rol- ler. Sjuksköterskorna väljer ju ut de uppgifter som de tycker pas- sar dom bäst och läkarna, ja, dom vet ju överhuvudtaget knappt

om att vi jobbar på något annat sätt än vi gjorde förut (Catharina, intervju 10).

Catharinas uppfattning illustrerar att grunden för det som hon upplevde som skarpa gränser kunde hänföras till den strikta arbetsdelningen mel- lan olika personalkategorier och att kvinnor och män i det dagliga arbe- tet hade liten inblick i varandras arbetssituationer. Inom typkliniken fanns även en polarisering mellan vilka arbetsuppgifter som ansågs vara kvalificerade respektive okvalificerade. Detta åskådliggörs av Ann- Cathrine.

Vi är på olika nivåer, läkarna, sjuksköterskorna och underskö- terskorna. Makten finns där också. Läkarna har förstås mest makt och undersköterskorna minst. Och sedan det här med vårdlag ( ) Ja, jag tror inte det spelar någon roll om vi har det eller inte (Ann-Cathrine, intervju 2).

Såväl Catharina som Ann-Cathrine lyfter fram aspekten att organisa- tionsförändringen i realiteten inte hade betytt särskilt mycket för den egna arbetssituationen. Detta kan troligen ha flera orsaker. En kan vara att organisationen fortfarande kännetecknades av en hierarkisk struktur där yrkeskategorierna placerades på olika nivåer. I toppen på hierarkin återfanns läkarna som företrädesvis var män medan mellanskiktet och basen dominerades av kvinnor som var sjuksköterskor, undersköterskor och sjukgymnaster. Detta medförde att den hierarkiska strukturen för- stärktes av en genusordning. Som citaten visar kan en annan orsak till att vårdlagsmodellen inte fungerade vara att de olika yrkesgrupperna vär- nade om sina egna arbetsuppgifter, något som enligt vår tolkning bidrar till ett bevarande av den yrkesmässiga hierarkin inom typkliniken. Sär- skilt uttalat var denna arbetsuppgiftsrelatering i förhållandet mellan sjuksköterskor och undersköterskor, vilket framkom vid observationer av en rapport och en rond samt observationer i vårdrum och korridor (observation 5; 16; händelse 26; 32). Arbetet i vårdlag innebar för un- dersköterskornas del att deras arbete blev mera varierande och innehöll flera administrativa arbetsuppgifter. För sjuksköterskans del var det svårare att anpassa sig till den nya organisationsformen. I flera intervju- er framkom att gruppen sjuksköterskor upplevde det som problematiskt

att delegera sådana uppgifter som sjuksköterskan tidigare hade haft ansvar för. Dessutom hade nya arbetsuppgifter lagts på sjuksköterskan med ökad arbetsbelastning som följd. (Karin, intervju 15; Vanja, inter- vju 16; Kristina, intervju 20).

Det arbetsuppgiftsorienterade sättet att arbeta var ett hinder för att vårdlagsmodellen skulle kunna genomföras fullt ut. Men det fanns även andra hinder. Ett sådant var det effektivitetstänkande som fanns inom typkliniken och som avspeglas i en av oss observerad händelse på sjuk- sköterskeexpeditionen. Tre kvinnliga sjuksköterskor och avdelningsfö- reståndaren diskuterade hur lång tid överrapportering av patienter mel- lan arbetslagen fick ta i anspråk. Avdelningsföreståndaren uppmanade sjuksköterskorna att ”skärpa disciplinen” och betonade att avdelningens tidsschema måste följas på ett bättre sätt (händelse 10). Liknande reso- nemang fördes kring rondens tidslängd. Läkargruppen önskade utöka ronderna medan sjuksköterskorna hävdade att ronderna borde kortas ner betydligt samtidigt som någon av dem ifrågasatte sin egen medverkan i dessa. Diskussioner om rondens tidslängd iakttogs vid observationer av tre olika händelser på expeditionen (händelse 2; 15; 21). De ovan be- skrivna situationerna och händelserna med inslag av arbetsuppgiftsori- entering, effektivitetstänkande och disciplin tycks innebära att det inom typkliniken fortfarande fanns ett norm- och värdesystem med inslag organisationsteorin taylorismen (se kapitel 2, avsnitt 2.1).

En del av organisationsförändringen vid typkliniken var att antalet undersköterskor skulle reduceras. Undersköterskornas arbetssituation var därför pressad och en av studiens undersköterskor klär sin oro i ord.

Jag är så orolig för omorganisationen. Vad skall det bli av oss undersköterskor? Det är ingen idé att prata om det längre. Först pratade vi om det, men vi är ju alla i samma situation så vi kan inte hjälpa varandra. Jag kan också känna mig avundsjuk på sjuksköterskorna, för dom klarar sig alltid. Det säger sig ju självt att alla inte kan vara sjuksköterskor. Hur skulle det se ut? För mig är patienterna viktigast. Där har jag mitt värde. Och så kam- raterna här på avdelningen förstås. Dom är också viktiga (Ingrid, intervju 13).

Citatet visar att det inte var självklart för Ingrid att satsa på att försöka skaffa sig en högre position inom organisationen. Hennes ”karriär” be-

stod istället av att prioritera sociala relationer för att på så sätt kunna utvecklas i arbetet och uppnå arbetstillfredsställelse.

Vid typkliniken skulle den decentraliserade, grupporienterade vård- modellen fungera som en egen resultatenhet. Den vårdideologi som genomsyrade typkliniken styrdes därmed av snäva ekonomiska ramar, något som blev tydligt vid ett basenhetsmöte när typklinikens ekono- miska situation diskuterades. Den manlige basenhetschefen refererade till landstingsfullmäktiges senaste möte där beslut tagits på att lands- tingets ekonomiska ram skulle minska med 210 miljoner kronor fram till år 2000. Basenhetschefen lyfte fram konsekvenserna för typklinikens vidkommande och menade att det var nödvändigt att granska alla kost- nader. En utgift som han ansåg var anmärkningsvärt hög i jämförelse med andra kliniker var läkemedelskostnaderna. Den kvinnliga avdel- ningsföreståndaren ålades därför att se över läkemedelsförbrukningen. I den diskussion som följde hävdade avdelningsföreståndaren att den manlige chefen gav en förenklad bild av kostnaderna för apoteksvarorna och påpekade att patienten alltid måste gå före kortsiktiga ekonomiska resonemang. Hon menade att patienterna vid typkliniken hade behov av särskilt dyra läkemedel och att det omöjliggjorde jämförelser med andra kliniker. Trots detta inlägg beordrades hon att hålla kostnaderna för läkemedelsförbrukningen på lägsta möjliga nivå. Hon tilldelades härmed en uppgift som hon egentligen inte hade något direkt inflytande över, då läkarna ordinerade alla läkemedel vid kliniken och sjuksköterskans uppgift endast var att verkställa dessa ordinationer (observation 18). Det ekonomiska resonemanget runt läkemedelskonsumtionen var ett relativt nytt sätt för typklinikens personal att förhålla sig till vårdverksamhet. Den manlige basenhetschefen och den kvinnliga avdelningsförestånda- ren hade olika uppfattningar, men var båda endast verkställande på olika hierarkiska nivåer. Vår tolkning är att orsaken till att mannen talade i termer av siffror och kalkyler medan kvinnan mera uttryckte en känsla för patienten och dennes behov kan relateras till att de tillhörde olika yrkeskulturer. En annan orsak kan vara att avdelningsföreståndaren hade daglig patientkontakt medan basenhetschefen träffade patienterna mind- re regelbundet. Situationen kan tolkas som att mannen i hierarkins topp med formell beslutsrätt och större ansvar utövade makt gentemot kvin- nan i organisationens mellanskikt. Intressant blir då att problematisera situationen sett ur ett genusperspektiv. Genusordningen förstärkte då mannens möjligheter att utöva makt.