Placering i hierarkin

Typklinikens organisation är den struktur, som skapade såväl förutsätt- ningar som begränsningar för vårdpersonalens möjligheter att utöva makt. Om vi till exempel jämför med det resonemang som förs både av Weber och Lukes kan maktutövning hänföras till strukturen, men även definieras som möjligheten för individen att påverka någon annan indi- vid i en viss riktning. Förståelsen av makt blir således olika beroende på vilket perspektiv vi utgår från. Vår avsikt i detta avsnitt är att pröva vad olika maktdefinitioner kan tillföra förståelsen av genusrelaterad makt.

Vid typkliniken var målsättningen en decentraliserad organisation där syftet var att flytta besluten närmare dem som arbetade i vården. Organi- sationsförändringen innebar att sjukhuset var indelat i så kallade basen- heter, där typkliniken representerade en sådan. Basenhetschef var en manlig överläkare, som hade såväl det administrativa som det medicins- ka huvudansvaret. På varje vårdavdelning och mottagning inom typkli- niken fanns en sjuksköterska som innehade funktionen första linjens chef. Befattningen var underställd basenhetschefen och innefattade ett administrativt ansvar på vårdavdelningsnivå. Varje basenhet ansvarade för att sjukhusets verksamhetsplan verkställdes inom given rambudget. Decentraliseringen inom typkliniken hade dock inte fått den geno m- slagskraft som avsetts, då den hierarkiska strukturen ännu var fast för- ankrad och svår att förändra. Fortfarande kännetecknades organisationen av en yrkesmässig hierarkisering som var avhängig individens kun- skapskapital. Denna uttrycktes i att läkarna, som med undantag av två kvinnor, var män hade mest makt och ansvar både i kraft av sin medi- cinska profession och sin placering i toppen av hierarkin. Studiens övr i- ga kvinnor representerade yrkesgrupper såsom sjuksköterska, under- sköterska och sjukgymnast. Av dessa befann sig undersköterskegruppen närmast patienten i det direkta omvårdnadsarbetet. Denna yrkeskategori hade minst makt och därmed begränsade möjligheter att påverka sin arbetssituation. I den yrkesmässiga hierarkins mellanskikt fanns sjuk- sköterskorna samt de kvinnor som var första linjens chefer. Sjuksköters- korna var underställda basenhetschefen och behandlande läkare när det gällde medicinska frågor och första linjens chef i frågor som rörde ad-

ministrationen av vårdarbetet. Även sjuksköterskorna hade begränsade möjligheter att självständigt utforma sitt arbete. Intressant är dock att de tre män som var sjuksköterskor och undersköterskor var mera framträ- dande och synliga och att de hade större möjligheter att kunna påverka än sina kvinnliga kollegor. Basenhetschefen var man och läkare, ett faktum som ytterligare måste ha haft betydelse för männens och läkar- nas position inom organisationen.

Placeringen i hierarkins övre skikt skapade förutsättningar för typkli- nikens manliga läkare att i olika situationer se sig själva som självskriv- na ledare. Detta framstod med tydlighet vid de tillfällen där andra perso- nalkategorier, exempelvis första linjens chef och sjuksköterskor, var mötesledare. Beteendet kan tolkas med utgångspunkt i den andra dimen- sionen i Lukes tredimensionella maktdefinition. Männens övertagande av ledarskapet kan då förstås som ett dolt maktspel, som styrde vad som skulle komma upp i den öppna debatten (jämför Lukes, 1977). Överta- gandet av ledarskapet innebar exempelvis att männen avgjorde vilka frågor som skulle diskuteras och därefter drog slutsatser som var helt i linje med den egna uppfattningen, oavsett vilka synpunkter som fram- förts av andra mötesdeltagare.

Weber (1921, 1983) relaterar status till makt och menar att såväl in- divider som grupper kan hävda sin status genom formell utbildning. En individs eller grupps status kan således vara en avgörande faktor för maktutövning inom en organisation. Det finns också en benägenhet, enligt Sjölund (1968), att gruppmedlemmar med hög status vanligen övervärderas samt att gruppmedlemmar med låg status undervärderas såväl av gruppmedlemmarna som av sig själva. Även Sagrestano (1992) anser, att makt är korrelerat till individens status och inte till genus, men framhåller dock att män har större möjlighet till maktutövning beroende på en högre social status. Läkarnas höga status vid typkliniken uttryck- tes exempelvis i att när den ende närvarande mannen vid ett möte var läkare, var det lätt för honom att inta ledarrollen. Betydligt svårare blev det när flera manliga läkare med samma status deltog. Den öppna makt- kampen inom den hierarkiska strukturen blev då påfallande. Outtalade frågor som vem ska ta övertaget, vem ska ta huvudrollen, vem ska ta ledarskapet aktualiserades i denna konstellation. Maktkampen liknar den som Lukes (1977) anger som den första dimensionen i sin maktdefini- tion. Dimensionen motsvarar den traditionella bilden av makt, där makt tillskrivs den som går segrande ur en öppen maktkamp. Avgörande

faktorer kan då vara personlig övertalningsförmåga, handlingskraft, kunskap och erfarenhet.

Första linjens chefer var chefer på mellannivå och underställda bas- enhetscheferna. De representerade inte den medicinska vetenskapen utan svarade för ett omvårdnadsperspektiv. Därmed tillskrevs de lägre status inom organisationen, med begränsade möjligheter att kunna påverka. En problematik som även uppmärksammats av Rickard (1997). Hon menar att första linjens chefer inom hälso- och sjukvården har haft svårt att bli tydliga i sitt ledarskap och att de endast motvilligt har axlat arbetsledar- rollen.

En slutsats som kan dras är att den hierarkiska strukturen vid typkli- niken gav männen i hierarkins topp möjlighet att utöva makt gentemot kvinnorna, som befann sig i dess mellanskikt eller bas. Dessutom hade medicinsk kunskap en överordnad ställning gentemot omvårdnadskun- skap. Detta förhållande resulterade i att kvinnornas möjligheter att kun- na påverka begränsades. Att kvinnor missgynnas av att arbeta i hierakis- ka strukturer har även uppmärksammats av såväl nationell som interna- tionell forskning inom området (se Abrahamsson, 1992; Bergman, 1994; Lindgren, 1992; Ressner, 1985; Svensson, 1993; Troemel-Ploetz, 1994; Vinay, 1997).

Maktutövningen inom den hierarkiska strukturen vid typkliniken kan bli förståelig med hjälp av begreppen manlig överordning och kvinnlig underordning. Begreppen kan bland annat relateras till Mathiesen (1978), som menar att makt manifesteras som över- och underordning. Vid typkliniken kan maktrelationen då tolkas som att de underordnade, det vill säga kvinnorna och de överordnade, det vill säga männen hade olika uppfattning om graden av makt i förhållande till varandra. De underordnade bedömer att de överordnade har mer makt än vad de själ- va uppfattar, medan makten kan vara maskerad för de överordnade. Genom att männen inte är medvetna om maktutövningen kan de till och med uppleva sig som maktlösa. En förklaring till dessa skilda upplevel- ser kan vara att de överordnade inte har makt över det som de anser vara viktigt. Maktutövningen sker istället inom sådana sfärer som är betydel- sefulla sett ur de underordnades, det vill säga kvinnornas perspektiv.

Grunden till kvinnans underordning i samhället är, enligt Hartmann (1981, 1986), den könsbestämda arbetsdelningen. Liknande resonemang förs av Holter (1973), som beskriver könsdifferentieringen i samhället som en systematisk fördelning av arbete efter kön. Detta gällde även vid

typkliniken. De i stort sett enkönade yrkeskategorierna bidrog till den tydliga arbetsdelning som fanns mellan studiens kvinnor och män. Den- na arbetsdelning medförde att trots att de arbetade inom samma område hade de skilda arbetsuppgifter med liten insyn i varandras arbetssitua- tion.

Vid möten kunde vi iaktta att en del manliga läkare framhöll sin egen person eller yrkesroll. Själva sakfrågorna kom därmed på undantag och blev bara en strukturell ram. I förlängningen skulle ett sådant beteende kunna leda till att individens och inte organisationens mål uppfylls. En annan observerbar konsekvens blev att många av de beslut som fattades vid typkliniken var oklara och lämnades till individuell tolkning. Detta kan måhända vara en förklaring till att utformningen av ronden och rapporten inte hade förändrats trots att dessa varit återkommande dis- kussionspunkter under flera år.

En viktig slutsats som kan dras av den diskussion vi fört hittills är att individens placering i den hierarkiska strukturen är central för maktut- övning, men genus är också av avgörande betydelse. Detta vill vi belysa i följande avsnitt.