Heroin har missbrukats i det geografiska upptagningsområde, som respondenterna kommer ifrån, sedan ungefär trettio år och en av de förväntningar på faktoranaly- sen var därför att genomgången skulle kunna beskriva undergrupper, som spegla- de olika stadier i missbrukarkarriären.
Genom s k rotation kan variansen spridas ut på ett större antal faktorer än denna den mest typiska som beskrivs i föregående avsnitt. Det finns två valmöjligheter när det gäller att bestämma hur många faktorer – undergrupper – som skall extra- heras ur materialet. Tekniska skäl medger 8 faktorer, men lämplighetsskäl möjlig-
gör 4 faktorer. Eftersom det är min avsikt att åstadkomma största möjliga över- skådlighet genom att komprimera materialet har jag valt den senare lösningen. Tillsammans förklarade dessa fyra faktorer 56,0 % av den totala variansen. Dessa faktorer –undergrupper - har jag kallat: 1. Yngre missbrukare av svensk härkomst, som förklarar 15,6 % av den totala variansen, 2. äldre kriminella veteraner av svensk härkomst, som förklarar 14,9 % av den totala variansen, 3. missbrukare av utländsk härkomst, som förklarar 14,1 % av den totala variansen, samt 4. till sy- nes socialt välanpassade missbrukare, som förklarar 11,4 % av den totala varian- sen. Det finns naturligtvis vissa likheter mellan dessa faktorprofiler, men de är statistiskt slumpmässiga – korrelationen mellan samtliga faktorpoängindex är till sin natur lika med noll.
De två första av dessa faktorer utgör mycket tydligt stadier i missbrukarkarriären, vilket visar sig klart i åldersskillnaden. De 10 individer – 31,3 % av samtliga – som tillhör den första faktorn av unga kompulsiva missbrukare genom att ladda på den med ett värde överstigande 0,5, är i genomsnitt 24,4 år gamla, medan de 8 respondenter – 25 % av samtliga – som tillhör den andra faktorn bestående av kriminella veteraner i genomsnitt är 43,6 år, d v s ett åldersspann på nästan 20 år. Båda grupperna är mycket uttalat av svenskt ursprung. Se Tabell 27 och Tabell 28.
Tabell 27. Faktor F1. Yngre missbrukare av svensk härkomst.
Mest positiva faktorpoäng:
1. Erbjudits psykofarmaka 2,2 2. Erbjudits psykofarmaka: antidepressiva 1,7 3. Haft öppenvårdskontakt 1,7 4. Mors födelseland (Sverige=1) 1,5 5. Annan vårderfarenhet än den aktuella 1,4 6. Försörjningskälla: socialbidrag 1,4 7. Kontakt med myndigheter pga av missbruk: socialförvaltningen 1,4 8. Omfattning av sekundärt missbruk/hur ofta (över genomsnittet=1) 1,4 9. Eget födelseland (Sverige=1) 1,4 10. Psykiatrisk vård 1,4 Mest negativa faktorpoängs:
1. Frihetsberövad/antal månader (över genomnittet=1) -2,1 2. Sammanlagd duration av missbruk (över genomsnitt=1) -2,1 3. Ålder (över genomsnittet=1) -2,0 4. Kontakt med myndigheter pga av missbruk: polismyndigheten -1,5 5. Boende: hemlös -1,3 6. Försörjningskälla: arbete -1,3 7. Sysselsättning: arbete -1,3 8. Försörjningskälla: försäkringskassa -1,2 9. Sysselsättning: har sjukbidrag -1,2 10. Debutdrog: opiater -1,2
Respondenterna i den yngre gruppen har redan haft en omfattande vårderfarenhet och är välkända av de sociala myndigheterna. De har haft kontakt med psykiatrin och har erbjudits psykofarmaka. De står helt utanför arbetsmarknaden. Den kom- pulsiva karaktären av deras missbruk demonstreras bl a av ett mycket omfattande sidomissbruk vid sidan av primärdrogen, som ju alltid är heroin. De har ännu inte dömts till frihetsberövande straff för kriminalitet.
Tabell 28. Faktor F2. Kriminella veteraner av svensk härkomst.
Mest positiva faktorpoäng:
1. Ålder (över genomsnitt=1) 2,3 2. Sammanlagd duration av missbruk (över genomsnitt=1) 2,3 3. Frihetsberövad/antal månader (över genomnittet=1) 2,2 4. Kontakt med myndigheter pga av missbruk: kronofogden 1,7 5. Eget födelseland (Sverige=1) 1,6 6. Fars födelseland (Sverige=1) 1,6 7. Haft skyddstillsyn 1,5 8. Intagningssätt vid missbruk av aktuell primärdrog: intravenöst 1,5 9. Annan vårderfarenhet än den aktuella 1,4 10. Duration av aktuellt missbruk (över genomnittet=1) 1,4 Mest negativa faktorpoäng:
1. Intagningssätt vid missbruk av aktuell primärdrog: rökning -1,5 2. Försörjningskälla: annan* -1,5 3. Polymorft missbruk under debutperiod -1,3 4. Sysselsättning: arbetslös -1,2 5. Debutdrog: hallucinogener -1,2 6. Kontakt med myndigheter som ej berör missbruket -1,0 7. Debutdrog: annat** -1,0 8. Finansiering av missbruk: arbete -1,0 9. Boende: hos föräldrar -1,0 10. Aktuell primärdrog vid sidan av opiater: läkemedel -1,0
*Annat än arbete, socialbidrag, försäkringskassa.
**Annat än cannabis, centralstimulantia, opiater, hallucinogener eller läkemedel.
I den andra gruppen – kriminella veteraner – har samtliga individer suttit i fängel- se. Även andra kontakter med kriminalvården är och har varit omfattande. Till följd av bl a kriminaliteten har de flesta stora skadestånd och skulder, och har där- för kontakt med kronofogden. Socialbidrag är inte längre dominerande försörj- ningskälla och en majoritet har sjukbidrag. Av det skälet är de inte registrerade som arbetslösa, vilket framgår av de negativa faktorpoängen. Detta innebär inte att de är i arbete – ingen av dem har sin försörjning från reguljärt arbete.
Den tredje faktorn passar åldersmässigt in som ett stadium i missbrukarkarriären – respondenterna är i genomsnitt 31,4 år gamla – men man kan utgå från att de indi- vider den avgränsar aldrig har liknat de som beskrivs av den första faktorn och kanske inte heller kommer att likna dem som beskrivs av den andra. Den kan allt- så inte ses som ett stadium i ett kontinuerligt förlopp. Respondenterna utgörs övervägande av män av utländsk härkomst i vid bemärkelse – födda utomlands eller med utländska föräldrar. Det mest utmärkande för dem är deras omfattande kriminalitet och, vilket kanske inte tillräckligt klart framgår av Tabell 29, en kon- taktlöshet med det svenska samhället, dess myndigheter och vårdapparat. För översikt över hela faktorprofilen se appendix till Appendix A.
Tabell 29. Faktor F3. Missbrukare av utländsk härkomst.
Mest positiva faktorpoäng:
1. Sysselsättning: arbetslös 2,5 2. Dömd till frihetsstraff 1,9 3. Intagningssätt vid debut: rökning 1,7 4. Finansiering av missbruk: kriminalitet 1,5 5. Debutdrog: cannabis 1,4 6. Haft skyddstillsyn 1,3 7. Utbildning: grundskola 1,3 8. Kön (man=1) 1,2 9. Intagningssätt vid missbruk av aktuell primärdrog: rökning 0,9 10. Försörjningskälla: socialbidrag 0,9
Mest negativa faktorpoäng:
1. Debutdrog: centralstimulantia -2,1 2. Mors födelseland (Sverige=1) -2,1 3. Fars födelseland (Sverige=1) -1,8 4. Ville ha hjälp under debutperioden -1,7 5. Finansiering av missbruk: lån -1,7 6. Nätverk: drogfria vänner -1,6 7. Sysselsättning: studier -1,5 8. Finansiering av missbruk: sjukpenning eller –bidrag -1,5 9. Försörjningskälla: försäkringskassa -1,5 10. Sysselsättning: har sjukbidrag -1,5
Slutligen, kunde ytterligare en faktor extrahera ur materialet, som åldersmässigt ter sig som intermediär i missbrukarkarriären – med en genomsnittsålder på 36,0 år – men som definitivt inte har sitt ursprung i en grupp som liknar den som av- gränsas av den första faktorn. Respondenterna kommer heller aldrig att i väsentli- ga avseenden likna den faktor som består av äldre kriminella veteraner. Det rör sig om de till synes socialt välanpassade heroinisterna och utgöres av 5 män. De är avsevärt bättre utbildade än de andra grupperna och har en betydligt bättre förank- ring i arbetslivet än någon av de andra grupperna. Deras kontakter med myndighe- ter och vårdapparaten är obetydlig eller obefintlig. Det har gått många år sedan de inledde sitt experimenterande med narkotika – inte särskilt överraskande canna- bisrökning – och här skiljer sig inte debutåldern från övriga gruppers. Men de har under sitt andra och tredje decennium klarat av att slutföra gymnasium och etable- ra sig på arbetsmarknaden. I genomsnitt har de missbrukat heroin i c a 5 år, vilket innebär att de började med detta så sent som i trettioårsåldern. Se Tabell 30. Tabell 30. Faktor F4. Till synes socialt välanpassade missbrukare.
Mest positiva faktorpoäng:
1. Boende: egen bostad 1,6 2. Har barn 1,5 3. Sysselsättning: arbete 1,4 4. Försörjningskälla: arbete 1,4 5. Utbildning: gymnasium 1,3 6. Finansiering av missbruk 1,3 7. Nätverk: familj 1,2 8. Kön (man=1) 1,1 9. Intagningssätt vid debut: rökning 1,0 10. Nätverk: släkt 0,9 Mest negativa faktorpoäng:
1. Sysselsättning: arbetslös -1,7 2. Varit på behandlingshem -1,6 3. Försörjningskälla: socialbidrag -1,6 4. Kontakt med myndigheter pga missbruk: socialförvaltningen -1,6 5. Avgiftning på sjukhus, gånger (över genomsnittet=1) -1,5 6. Erbjudits psykofarmaka -1,5 7. Erbjudits psykofarmaka: antidepressiva -1,4 8. Aktuell sekundärdrog: cannabis -1,4 9. Hepatitpositiv -1,4 10. Omfattning av sekundärt missbruk/hur ofta? (över gnmsn=1) -1,4
I den kliniska narkomanvården är det alldeles uppenbart att man möter olika grupper med olika behov och där behandlingsprognosen är mycket olika. Skälet till att jag finner denna uppdelning i undergrupper viktig är att den kan ge uppslag till olika strategier i behandlingen, som är bättre anpassad för respektive grupps behov och förutsättningar. För den första gruppen – de yngre kompulsiva missbru-
karna – vet vi av erfarenhet att det är mycket svårt att få patienterna att helt sluta använda narkotika – och i all synnerhet – heroin – eftersom här finns ett stark identifikationen med hela drogkulturen vid sidan av det fysiska beroendet. Här gäller det att till varje pris hjälpa dessa patienter att överleva tills de hamnar i en fas då de är mer mottagliga för en behandling som syftar till slutlig drogfrihet med eller utan substitution. Avgiftningsenhetens erfarenhet är tyvärr att narkomaner i denna grupp har svårt att klara en substitutionsbehandling, eftersom deras identi- fikation med missbrukartillvaron leder till ideliga återfall och ett omfattande si- domissbruk.
Vad beträffar de kriminella veteranerna har jag den erfarenheten att de ofta är hjärtligt trötta på sitt missbrukarliv och att det därför finns en möjlighet att åstad- komma en relativt drogfri tillvaro med ganska enkla medel. Modern substitutions- behandling är naturligtvis ett hjälpmedel. Analysen visar också på den väsentliga svårigheten att genomföra en sådan lösning: Praktiskt taget alla respondenterna i denna grupp har en sådan ekonomisk skuld- och skadeståndsproblematik att varje nominell ekonomisk förbättring kommer att ätas upp av de anspråk som krono- fogden har. Hoppet om att kunna leva en medelsvenssonliv, vilket många dock uttrycker som ett önskemål och en dröm, har därmed väsentliga förhinder.
För heroinisterna av utländsk härkomst är det stora problemet deras kontaktlöshet med det svenska samhället. Detta gäller såväl deras privata nätverk som kontakter med vårdapparat och myndigheter där deras primära kontaktyta är polis och kri- minalvård snarare än de instanser, som skulle kunna bidra till en bättre social an- passning. Målsättningen för denna grupp bör därför vara att försöka upprätta en positiv kontakt med det svenska samhället och svenskt socialt liv.
För den fjärde gruppen – de ytligt sett socialt välanpassade – är avgiftningsenhe- tens kunskap svag. För samtliga andra grupper får verksamheten för det mesta indikationer om hur det går i efterförloppet – inte minst genom kontakter med de sociala myndigheterna eller att de söker hjälp hos oss på nytt. Hos de till synes socialt välanpassade finns däremot i allmänhet en mycket avvisande attityd till ytterligare myndighetskontakt och även till substitutionsbehandling. Det rör sig om en grupp där man vill klara sig på egen hand. Man avvisar därför mycket ofta fortsatt kontakt i öppenvård. Att det aktuella vårdtillfället upplevs som en positiv erfarenhet är därför av stor betydelse vid sannolika återfall.
För en detaljerad redogörelse för denna analys, se Appendix A och B.
6$00$1)$771,1*2&+',6.866,21
I följande kapitel presenteras en sammanfattning och diskussion av mitt resultat angående respondenternas beskrivning
Syftet med denna studie var att beskriva öppenvårdsavgiftningen, Psykiatriskt centrum i Lund. Den vill belysa vad patienterna själva anser som betydelsefulla faktorer vid avgiftning både vad gäller struktur och innehåll. Ett annat syfte med studien är att beskriva vilka som narkomaner söker sig till avgiftningsenheten, varför de gör det och vilka förväntningar de har. Vidare försöker jag beskriva hur de upplever öppenvårdsavgiftning och vilka vårdinsatser de saknat. Ett försök att bedöma deras egen motivation att genomföra behandlingen respektive yttre på- tryckningar har gjorts. Slutligen har jag försökt urskilja hur narkomanernas bak-
grund ser ut och uppskatta vilka grupper av narkomaner det går att urskilja i mate- rialet.
Studien bygger på intervjuer med 32 narkotikamissbrukare (20 män och 12 kvin- nor). Samtliga var opiatmissbrukare, de flesta sedan många år, och 75 % hade dessutom ett omfattande blandmissbruk. Deras sociala situation var komplex. När jag som erfaren narkomanvårdare granskar resultaten av den statistiska under- sökningen är det egentligen mycket lite som förvånar. Respondenterna är i ge- nomsnitt drygt 30 år gamla med stor åldersspridning. De visar att det nu finns en åldrad grupp av narkomaner, flera över 50 år, som inte lyckats sluta med sitt miss- bruk, men trots det överlevt. Många är slitna av sitt hårda liv och märkta av sjuk- domar, främst hepatit. Dock finns ingen i denna grupp som har HIV, vilket sannolikt har att göra med det framgångsrika sprutbytesprogrammet i regionen. De äldre har nästan undantagslöst suttit i fängelse, en del har haft mycket långa straff. Frekvensen förtidspension/sjukbidrag är mycket hög. Man kan lätt känna en uppgivenhet inför denna till synes kroniska grupp, som inte kunnat tillgodogöra sig decennier av vårdinsatser, som de nästan genomgående varit utsatta för. Huru- vida det aktuella vårdtillfället kommer att leda till en avgörande förändring är mycket svårt att säga. Kanske kommer de substitutionsprogram med Subutex®, som successivt håller på att sjösättas, att innebära en varaktig förbättring för många i denna grupp.
Å andra sidan finns det i kohorten ett inslag av ganska, eller till och med mycket unga heroinister, som under senare år blivit allt vanligare. Den yngsta responden- ten var inte mer än 20 år och hade redan utvecklat ett kvalificerat heroinmissbruk. Denna ökning av unga patienter, som nu börjar märkas även i vården, speglar sannolikt en ökad rekrytering av unga människor till tungt narkotikamissbruk som avgiftningsenheten tyckts sig märka under senare år efter en lång period då den trots allt var tämligen blygsam. Huruvida denna ökning har att göra med en ökad tillgång av narkotika till relativ billiga priser, ineffektivitet hos det sociala skyddsnätet och institutioner eller att det vuxit fram nya grupper, som av olika skäl har en ökad vulnerabilitet, kan inte besvaras inom ramen för denna studie. Alla dessa faktorer bidrar säkert till den ökning i rekryteringen, som verksamheten tycker sig märka. Tillgången på narkotika är god och relativt sett mycket billig; vi har under senare tid
t o m ofta hört talas om uppseendeväckande mängdrabatter även på relativt små inköp. Heroinet anses dessutom hålla hög kvalitet och leder därför snabbt till ett beroende.
Vad beträffar den andra punkten, har sociala nedskärningar lett till att myndighe- ter och vårdgivare haft svårt att finna resurser när man anat att den här typen av problematik håller på att utvecklas. När det gäller nya grupper med hög vulnerabi- litet ser verksamheten en oroväckande trend med allt fler patienter av utländskt ursprung. Ett vikigt inslag i deras specifika sårbarhetsprofil är att de inte tycker sig höra hemma vare sig i ett svenskt kulturmönster eller i sin ursprungskultur. Till saken hör att denna grupps etniska bakgrund är mycket heterogen; vi har nu att göra med ungdomar som har sina rötter i nästan hela världen. Inte mindre än 15 av sammanlagt 32 respondenter, 47 procent, hade någon form av utländskt påbrå; antigen är de själva eller någon eller båda av föräldrarna födda utomlands. Detta är naturligtvis en mycket högre andel än vad man kunde förvänta sig utifrån demografiska förhållanden, men visar enligt min mening att dessa grupper har en klart förhöjd vulnerabilitet. Att patienter med utländsk härkomst skulle söka sig till sjukvården i högre utsträckning än patienter av svensk härkomst, ter sig osan-
nolikt. Integrationsgraden bland dessa varierade säkert väldigt mycket, från käns- lan att vara svensk till en känsla att i all väsentlighet tillhöra en annan kultur. Ur ett behandlingsperspektiv är det inte intressant hur stor gruppen är utan att relatera detta till patientens egen känsla av kulturtillhörighet, då denna kan variera från en känsla om att ändå vara svensk till att väsentligen tillhöra en annan kultur. Det är ett kliniskt intryck, som för övrigt tycks bekräftas av den faktoranalytiska studien, att patienter av utländsk härkomst, och särskilt de utlandsfödda, skyr alla myndig- hets och vårdkontakter så länge det är möjligt.
Som jag visar i 5.11 och appendix A och B har de unga respondenterna en egen problematik som bl a innefattar skolsvårigheter och avbruten skolgång, psykiat- risk problematik och bristande förankring på arbetsmarkanden. Rehabilitering av dessa respondenter kommer alltså att kräva massiva insatser från flera instanser. I 5.11 och appendix visar jag också att det finns en litet udda grupp av responden- ter som ytligt sett uppvisar en hygglig social anpassning trots ett svårt heroinmiss- bruk – en missbruksgrupp som inte uppfyller socialstyrelsens föreskrifter för lä- kemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk. Det är kanske det enda av mina resultat som i viss mån förvånar. Som kliniskt erfaren erinrar jag att sådana indi- vider hela tiden dyker upp. Omfattningen förvånar däremot.
Det kan noteras att nästan 40 procent av respondenterna i den här undersökta gruppen var kvinnor. Detta är ganska mycket mer än de 20 till 25 procent jag för- väntar utifrån den andel, som kvinnor sedan länge anses utgöra i den totala popu- lationen av narkomaner. Som jag redan tidigare nämnt i denna studie utgjorde kvinnornas andel 24 procent av respondenterna, som togs in för avgiftning under föregående år, 2003. Detta var helt i enlighet med förväntningarna. Kanske skall man ändå räkna med att den lilla ökning vi ser i min kohort representerar en trend, eftersom det uppenbarligen sker en könsutjämning i rekryteringen till alla formar av missbruk nu för tiden.
När det gäller respondenternas socioekonomiska bakgrund och aktuella förhållan- den finns det egentligen inte särskilt mycket som förvånar i min undersökning. Ett flertal av respondenterna är till exempel arbetslösa, 60 procent. Endast 5, d v s 16 procent har ett reguljärt arbete. Ingen av kvinnorna är i arbete och framstår alltså som grupp som de allra sämst förankrade. Denna könsskillnad återkommer även när det gäller utbildningsnivå, där endast en fjärdedel av kvinnorna har gymnasie- utbildning mot hälften av männen.
Endast 3 av respondenterna, mindre än 10 procent, kan betecknas som hemlösa och så många som 15, alltså hälften, har eget hyreskontrakt.
Alla respondenter är heroinister. Endast en fjärdedel har emellertid ett renodlat heroinmissbruk. Istället är blandmissbruket mycket utbrett, i all synnerhet bland kvinnorna där samtliga utom en kan betraktas som kvalificerade blandmissbruka- re. Såväl cannabis som läkemedel används av trefjärdedelar av de kvinnliga re- spondenterna. Jag noterar också att blandmissbruket blir alltmer omfattande ju äldre missbrukaren blir. Å andra sidan använder de yngre respondenterna någon sekundär drog mycket oftare än de äldre. Endast en av respondenterna säger sig använda alkohol på en missbruksnivå. Samtidigt tror vi oss veta att de flesta an- vänder ganska stora mängder alkohol vid sidan av sitt heroinmissbruk. Dessa människor är emellertid oförmögna att se bruk av alkohol ens i ganska stora mängder som ett ”missbruk”. Det är ju legalt. Jag noterar att hallucinogener nu- mera nästan inte förekommer bland denna grupp av narkomaner; endast en av dem nämner att han tillfälligtvis använder LSD. Övriga som missbrukat halluci- nogener beskriver drogens negativa effekter som avskräckande.
När det gäller finansieringen av missbruket medger de flesta utan omsvep att den kommer från kriminell verksamhet. Det säger sig naturligtvis självt att de legala inkomster respondenterna har från arbete, socialbidrag eller sjukbidrag inte på långa vägar räcker för att finansiera ett kvalificerat heroinmissbruk. Vad de berät- tar för mig är småkriminalitet som: försäljning av droger, snatteri, cykelstölder och inbrott. Att försälja droger är naturligtvis ett grovt brott, som blir allt grövre ju större kvantiteterna är, men räknas som en del av den dagliga tillvaron i de kretsar dessa människor rör sig i. Om kring 80 % av respondenterna finansiera sitt miss- bruk genom kriminalitet med en övervikt för männen. För kvinnor är denna andel något lägre, men tillsammans med prostitution når vi ungefär samma nivå. Det fanns dock en grupp som envist vidhöll att de försökte finansiera sitt missbruk på hederliga vägar genom arbete och lån. Det kan dock noteras att flera stycken av dessa suttit i fängelse, vilket trots allt indikerar någon form av egendoms- och våldsbrott.
Lika obevekligt som att narkomankarriären så småningom leder till fördjupad kriminalitet med ofta långa fängelsevistelser, lika obevekligt får narkomanen med åren en försämrad hälsa till följd av missbruket. Ingen i denna grupp hade visser- ligen HIV. Som jag redan sagt är detta relativt sällsynt i vår region p g a sprutby- tesprogrammet. Men nästan 40 % har hepatit. Om vi delar in respondenterna i äldre och yngre utifrån genomsnittsålder, 32,7 år, är nästan 60 % av de äldre men knappt 25 % av de yngre hepatitsmittade. Hepatitsmitta har länge betraktas som hälsoindikator i narkomanvården, eftersom den nästan alltid är knuten till själva missbruket och dess administration, samt att den i sig i sin tur utgör en sårbarhets- faktor för en hel rad andra sjukdomar, inte minst infektioner. Mer subjektiva kla-