Missbrukare anses ofta i samhället som ”hopplösa”, utan möjligheter till ett drog- fritt liv. Behandlare inom narkomanvården skulle därför ha en omöjlig arbetsupp- gift. Studier visar att dessa antaganden inte är sanna, utan att narkomani är ett till- stånd som kan gå över, även om det kan ta upp till tio år. Detta under förutsättning att missbrukaren överlever (Tunving & Nordegren, 1997). Winick (1962) introdu- cerade begreppet missbrukskarriär efter att han upptäckt att de flesta heroinmiss- brukare i Chicago lämnade missbruket vid en viss ålder och mognad. Verklighe- ten bakom detta faktum var på intet sätt idyllisk. Många av de missbrukare han byggde sin modell utifrån dog, hamnade i fängelse eller gick över i andra former av missbruk. Det väsentliga är emellertid att han kunde urskilja olika faser där åtkomligheten för terapeutiska åtgärder varierar. Alskne, Lieberman & Brill (1967) beskriver en modell över missbrukskarriären som omfattar fyra faser. En- ligt Svensson (1996) har karriärmodellen den fördelen att den försöker framhäva narkotikaanvändningens mångsidighet, föränderlighet och processkaraktär. Gunne & Frykholm (1977) introducerar Alskne et al:s modell i Sverige och denna är allt- jämt använd inom svensk missbruksforskning. Se nedan Tabell 3 och beskriv- ningen av missbrukskarriären enligt Andersson, Fridell, Nilsson & Tunving (1986) och Tunving & Nordegren (1997).
Tabell 3. Missbrukskarriären.
Attityd Beteende Ungefärligt åldersstadium Vägen in i
missbruket
Fas 1 Narkomanidentiteten a. Experimentfasen – c a 14 år lockar
b. Adaptionsfasen – c a 17 år Fas 2 Narkomanidentiteten c. Kompulsiva fasen – c a 19 år accepteras
Vändpunkt
Fas 3 Narkomanidentiteten d. Ambivalenta fasen – c a 23 år ifrågasätts (Recidiv)
e. Behandlingsfasen – c a 25 år (Drogfri med stöd)
Fas 4 Narkomanidentiteten f. Emancipationsfasen – c a 27 år överges (Drogfri utan stöd)
Vägen in i missbruket.
Vägen in i missbruket sker ofta i flera olika faser även om undantag finns. Varje fas i karriären medger en gradvis adaption. Var och en av faserna kännetecknas av en stegvis förändrad självuppfattning från en normal tonårsutveckling med accep- terande av samhällets normer, mot en avvikaridentitet. Eftersom vi vid avgift- ningsenheten i Lund försöker tillämpa denna karriärmodell kommer jag att redo- visa de strategier vi använder i behandlingen när vi möter en patient i en bestämd fas. Den första fasen benämns:
1. Experimentfasen. Flertalet narkomaner anger själva som orsak till att de började experimentera med droger nyfikenhet, kamrattryck och önskan att känna drogeffekter. I början rör det sig om legala droger med lätt åtkom- lighet som tobak, alkohol och lösningsmedel. Debuten med illegala droger utgör ett viktigt steg i missbrukskarriären. Cannabis och sedan oralt miss- bruk av narkotika, t ex amfetamin utgör ofta en inkörsport. Dessa preparat ger kraftigare drogeffekter och ger även sekundära vinster i missbrukskret- sen i form av status och prestige. I denna fas kan det ibland vara svårt att få tag på droger och till följd av detta, visar erfarenheten vid avgiftnings- enheten, söker sig missbrukare dit. Missbrukarens avsikt är då inte att ge- nomgå avgiftning utan att ordineras läkemedel som ersättning för den åtrådda drogen i hopp om att uppleva eufori på detta sätt. Eftersom han i dessa fall vare sig uppvisar abstinenssymtom eller kan återge trovärdiga inskrivningsskäl, erbjuds regelmässigt kontakt med öppenvården. För gruppen under 18 år ansvarar Barn och ungdomspsykiatrin (BUP). De flesta, cirka 80 %, når aldrig längre än till experimentfasen och endast cir- ka 20 % fortsätter således in i nästa fas, adaptionsfasen. Åtgärder i expe- rimentfasen är upplysning och jagstödjande kontakt via föräldrar, skola, fältarbetare mm. Den ålder då missbrukaren brukar börja ”experimentera” är i allmänhet låg. 14 år är en genomsnittålder som brukar nämnas i littera- turen, vilket för övrigt bekräftas i den här föreliggande rapporten. Se tabell 12 i resultatredovisningen.
2. Adaptionsfasen. De cirka 20 % av individerna i experimentstadiet (Thu- lin, 1995), som fortsätter in i denna fas, har nu lärt sig de tekniker och de- taljer som missbruket kräver. De skaffar sig nu ökad tolerans för avvikan- de beteende och lär sig känna igen och uppskatta drogernas effekter och får ett utökat kontaktnät inom missbrukskretsar. Många avbryter dock sin karriär i denna fas. För de övriga eskalerar missbruket och injektionstekni- ken introduceras. Narkomanidentiteten accepteras fullt ut även om man börjar få negativa erfarenheter av sitt missbruk. Man fjärmar sig alltmer från sin familj och söker sig alltmer till kretsar med droger och spänning. Åtgärder i denna fas är fortsatt upplysning och försök att demaskera före- ställningen om att missbrukaren har kontroll över sitt missbruk. Kontakter med öppenvård, kvarterspolis och socialförvaltningens ungdomssektion. 3. Kompulsiva fasen. Nu är missbruket av droger kontinuerligt, oavsett om
det gäller heroin, amfetamin eller cannabis m m. Det sker ofta i kombina- tion med alkohol. Missbrukarens liv och tid styrs helt av drogen och av att hålla abstinensen under kontroll genom att skaffa mer droger. Identiteten som missbrukare är nu total och i de flesta fall har injektionstekniken blivit ritualiserad på ett tvångsmässig sätt. Åtgärder i denna fas är många korta kontaktperioder med öppenvård, ständigt avbrutna genom återfall. Kon- troll i form av droganalyser tillsammans med konfrontativ samtalsteknik och jagstödjande behandling är att föredra. Öppenvården remitterar till av- giftningsenheten för avgiftning. LVM vård är ofta motiverad. Av antalet personer i institutionsvård enligt LVM utgör 32 % kvinnor den 1 novem- ber 2004 (CAN 2005). Missbrukaren har nu i vår region utökat sitt kon- taktnät med sprutbytesprojektet. Man har omfattande kontakt med andra myndigheter som socialtjänsten polis, kronofogden m m. I denna fas lever han eller hon ett mer osäkert liv och är som mest kriminella. Därför före- kommer också täta avbrott i missbruket genom häktningar och fängelse- straff. Hepatit och andra infektioner tillsammans med psykiska besvär, de-
pressioner eller psykoser medför kontakt med sjukvården. För de missbru- kare som inte lyckas komma förbi denna fas är prognosen dålig. Överdöd- ligheten är hög och förekomsten av allvarliga kroppsskador.
Vändpunkten.
4. Ambivalenta fasen. I denna fas börjar missbrukaren ifrågasätter sin nar- komanidentitet och försöker sluta men återfaller. Många avbryter sitt missbruk på egen hand; många gånger p g a att de känner sig överåriga och sjuka. Processen är ofta långvarig och innebär många återfall. Anpass- ningen till ett drogfritt liv förutsätter att den gamla missbrukaridentiteten successivt överges för en ny. Åtgärder under denna fas är många korta kontaktperioder med öppenvården och avgiftningsenheten. Missbrukaren är ofta mer motiverad än tidigare till avgiftning och mottaglig för behand- ling. Kontakten innehåller såväl droganalyser, motivationsarbete som jag- stödjande behandling. Positiva inslag i denna fas kan vara att han möter engagerande människor och att anhöriga eventuellt finns kvar i deras nät- verk.
5. Behandlingsfasen. I denna fas är missbrukaren ytterst motiverad och kan tillgodogöra sig behandling. Han återfaller emellertid även under denna fas mycket lätt till följd av osäkerhet och låg stresstålighet. Åtgärder är olika former av terapier inom öppenvården alternativt behandlingshem via soci- alförvaltningens försorg.
6. Emancipationsfasen. I denna fas har narkomanidentiteten övergetts och åt- gärder från öppenvården består i någon form av stödkontakt och/eller nå- gon form av terapi som eftervård. En komplikation som vi ofta ser i denna fas är ”marginalkonflikter” p g a att man överidentifierar sig med den bild av normalitet, som får ersätta missbrukaridentiteten. Man blir ofta rigid och moralistisk i sin attityd till tidigare vänner i missbrukarkretsar och till sådana nya sociala kontakter som aldrig sysslat med missbruk (Ramström, 1978). Drygt 15 % av dem som lämnar missbrukslivet bakom sig börjar dock missbruka alkohol nu. (Tunving & Nordegren, 1997).
5(68/7$75('29,61,1*2&+$1$/<6
5.1 Inledning
I detta avsnitt redovisas resultatet av intervjuundersökningen. Intervjuns teman är: bakgrund, drogrelaterad information, hälsa, myndighets- och samhällskontakter, tidigare avgiftning på avgiftningsenheten 1 E, öppna frågor och frågor om fram- tid. Under varje tema väver jag ihop analys av bearbetat statistiskt material och med respondenternas beskrivningar. Resultat av faktoranalys refereras i avsnitt 5.10 och 5.11, samt finns redovisade i sin helhet i Appendix A och B. Först redo- visas emellertid bortfallsanalys av i den totala patientgruppen.