Miljöterapi utvecklades på 1970-talet utifrån en psykodynamisk teori och är ett vanligt inslag inom missbruks- och den psykiatriska vården (Tunving & Nordeg- ren, 1997). Enligt Fridell (1996a) bör miljöterapin betraktas som en organisa- tionsmodell, där ett antal metoder kan integreras, och inte som en behandlingsme- tod. I arbetet med missbrukare har relationsfrågor en ovanligt stor betydelse och arbetet sker därför utifrån en grundsyn som betonar dessa. Målet i miljöterapin är
att öka patientens förståelse för hur han handlar mot sig själv och andra. Framträ- dande i behandlingen är att man fokuserar på ett ”här och nu”-perspektiv i grup- pen tillsammans med övriga patienter och personal (Tunving & Nordegren, a a). I denna betydelse har en miljöterapeutisk strategi blivit en självklarhet och tilläm- pas i vården av de patienter som beskrivs i denna studie.
Avgiftningsenhetens schemalagda aktiviteter har en central betydelse genom gruppaktiviteter och den påverkan i olika former under behandlingen från inskriv- ning till utskrivning. Denna miljöterapeutiska syn enheten arbetar utifrån innebär att patienten i skilda situationer ges möjlighet att relatera till något personligt och känslomässigt. Vidare ges patienten stöd till drogfrihet och social förankring efter avgiftningen.
Fridell (1990) framhåller vikten av handledning och fortbildning av personalgrup- pen. Patienthandledning riktas i första hand på samspelet mellan patienter och personal. Ett krav för tillfredställande kvalité på vården är att personal strävar ef- ter att öka kunskapen om sig själva och eventuellt medvetandegör egen reaktions- bildning. Samspelet mellan patienten och personalen är av stort värde för förståel- sen av de personlighetsdrag hos patienterna, som kan skapa konflikter och andra reaktioner.
4.7 Behandlingseffekt
SBU (2001) betonar betydelsen av hela behandlingssammanhanget när det gäller effekten av behandlingsmetoden. Utöver metoden nämns andra viktiga delkom- ponenter som patienternas personliga och sociala bakgrundsförhållanden, genom- förandet, behandlarens kompetens och relationen mellan behandlare och patient. Behandlarens egenskaper och förmågan till empati, samt förmågan att få till stånd en arbetsallians understycks för ett bra resultat. Inom missbruksvård är behandla- rens egenskaper och engagemang av betydelse för vårdresultatet. Förmågan till empati, positivt bemötande, äkthet och värme har stor för betydelse arbetsallian- sen (Luborsky, McLellan, Woody, Brien & Auerbach, 1985).
Utfallet kan ses mot bakgrund av den vårdmiljö en avgiftningsenhet innehåller. För det första är bemötandet viktigt och den struktur enheten förmedlar mot pati- enten, så att denna vet om förväntningarna. Den andra viktiga punkten är att per- sonalen håller en hög tillgänglighet för att ett bra vårdklimat skall etableras. Där- efter följer som tredje strukturpunkten skapandet av patient- och personalgrupper som anger ”tonen för dagen”. Sist men inte minst är det viktigt är att stimulera patienterna att medverka i gemensamma aktiviteter (Fridell, 1996).
Trots alla de ansträngningar är utfallet av behandling vid missbruksproblematik mycket ofta utomordentligt dystert. Återfallen är frekventa och sker inte sällan under pågående vård. Det är därför mycket viktigt, vilket har varit ett perspektiv på den här enheten sedan decennier tillbaka (S:t Lars narkomanvård), att se vård- utfallet utifrån en uppskattning av var varje patient befinner sig i den s k miss- brukskarriären. Det är alldeles uppenbart att utfallet under den kompulsiva, tvångsmässiga fasen, i denna är mycket dålig. Förmår inte personalen se ett miss- lyckat vårdtillfälle under denna fas som en hjälp åt patienten på lång sikt hotar demobilisering. Å andra sidan är det kritiskt att kunna uppfatta de tillfällen då patienten är beredd att medverka i en vård som kan leda till en varaktig förbätt- ring. I annat fall medverkar negativa förväntningar på patientens förmåga att för- ändra sin situation till nya misslyckanden. Narkomanvård består i att upprätthålla en fin balans mellan realistiska förväntningar och strategiska satsningar. Miss- brukskarriären kommer att beskrivas i detalj under avsnitt 4.9.
4.8 Motivation
Termen ”motivation” kommer av det latinska ordet ”movere” och betyder ”att röra sig”. Vanligtvis tänker vi oss viljan till förändring i samband med ordet ”mo- tivation”. Enligt Jenner (1987) är motivation dubbelriktad och motivationsproces- sen följaktligen en växelverkan mellan patient och behandlare. Vidare anser Jen- ner att motivation påverkas av tidigare misslyckanden och sannolikheten att miss- lyckas, därför att motivation alltid har ett mål. Motivation beskrivs som en inre drivkraft, ett beteende med en målsträvan mot något, och slutligen de krafter inom patienten och dennes omvärld som uppmuntrar eller gör honom besviken.
Enligt Fridell (1996) är motivation en samspelsprocess där både sändare och mot- tagare förstärker varandras beteende i den ena eller andra riktningen. Fridell fram- håller vikten av behandlarens bemötande av patienten, som såväl både kan medfö- ra att en välmotiverad patient blir avmotiverad som fortsatt motiverad.
I motiverade samtal söker behandlaren kunskap om patientens perspektiv. När en patient söker vård kan det därför inte förutsätts att han uppfattar sig ha missbruks- problem och vill ha hjälp med att sluta missbruka. Prochaska och Di`Clemente (1986) har formulerat en modell där förändring av ett beteende kan ses som en rörelse genom olika stadier i en process, se Figur 3. Fem olika stadier kan följas under en förändringsprocess. Svensson (2005) framhåller att i det tredje stadiet kan stöd och hjälp ske genom att behandlaren uppmuntrar avgiftning för att kom- ma vidare till det fjärde stadiet. Detta består i sin tur, att komma in i ett vårdpro- gram och få mer systematiserad hjälp att bearbeta olika problem som är relaterade till missbruket. Det blir med andra ord mycket viktigt att patientens motivation upprätthålls under avgiftningstiden för att kunna fortsatta behandlingen. I denna förändringsprocess måste behandlarens förhållande till patienten anpassas till var patienten befinner sig i processen. Det är följaktligen viktigt att behandlaren kän- ner igen processens olika faser för att inte själv förlora sin motivation när patien- ten återfaller eller ställer till problem på annat sätt. Patienten är enligt modellen mer eller mindre mottaglig för påverkan beroende på var han befinner sig i pro- cessen. I denna process kan återfall, som trots allt ofta förekommer, bli en källa till förstärkt motivation vid systematisk bearbetning, och inte nödvändigtvis en faktor som sänker motivationen. Efter en tids vånda med återfall återgår patienten till det första stadiet och ges möjlighet att fundera på för- och nackdelar.
Figur 3. Modell över olika stadier i viljemässig förändring (bearbetad efter Pro- chaska och Di´Clemenete 1986).
återfall återfall Handling Förberedelse Begrundan Före begrundan Bibehållande