För att kunna motivera förändringar måste den befintliga verksamheten framställas som bristfällig eller otillräcklig. I ett komplext område som hälso- och sjukvården finns alltid någon grund för rådvillhet och problematiseringar. Ett sådant ”problematiseringsskov” inleddes med ESO- rapporterna från finansdepartementet i mitten på 1980-talet, då hälso- och sjukvården omdefinierades från att vara av världsklass till ett verksam- hetsområde i kris. Rapporterna ingick som en del i projektet ”Studier kring den offentliga tjänsteproduktionen”, som ESO hade fått till uppgift av re- geringen att genomföra. Det grundläggande syftet med projektet var att utveckla former för att redovisa den offentliga förvaltningens verksam- het, på liknande sätt som den privata sektorn i nationalräkenskaperna. Dittills hade den offentliga förvaltningen betraktats som en konsument av resurser – dess kostnader var desamma som dess intäkter. Det hade därför inte varit möjligt att jämföra den offentliga förvaltningen med det privata näringslivet beträffande effektivitet och produktivitet.
Efter ESO-rapporterna i mitten av 1980-talet ökade intresset för den offentliga sektorns effektivitet, produktivitet och kvalitet (jämför Czarniawska 1988; Corvellec 1995). ESO-rapporternas krav på att mäta den offentliga förvaltningens effektivitet, produktivitet och sedan dessa
två i relation till kvaliteten introducerade ett nytt sätt att värdera och redo-
visa den offentliga förvaltningens verksamhet. Rapporten väckte starka reaktioner bland dem som arbetade inom vården och den fick utstå en del kritik, bland annat för att den inte tog hänsyn till den kvalitetsförbättring som skett inom vården under den aktuella perioden. För att komplettera sina bedömningar gav ESO därför i uppdrag åt Spri att ta fram ett under- lag för hur kvaliteten hade utvecklats under perioden 1960 till 1980:
Det vi gjorde då på Spri var att för det första konstatera att det överhuvud- taget inte gick att beskriva kvalitetsutvecklingen under den här perioden, därför att man inte hade den typen av mått och mätmetoder. Det fanns inga data helt enkelt som man kunde använda sig av. (Intervju med en av initia- tivtagarna till kvalitetssäkringsarbetet på Spri)
ESO ville ha ett mått på kvaliteten för att visa att de kvalitetsförbättringar som skett under den aktuella tiden inte räckte för att förklara hela den framräknade minskningen i produktivitet. De som arbetade ute i vården var däremot intresserade av att påvisa det motsatta, det vill säga att den minskade produktiviteten kunde skyllas på den kvalitetsförbättring som skett inom hälso- och sjukvården under perioden. På Spri fanns det där- med två (motstridiga) skäl till att skaffa fram mått och mätmetoder för kvalitet inom vården och deras uppgift var nu att hitta en modell eller metod för att mäta kvalitet inom den svenska sjukvården.
I Spris första rapport om kvalitetssäkring (Spri 1987), som skrevs i sam- arbete med ESO, konstateras i förordet att ”vi saknar enkla och tillförlit- liga metoder att mäta sjukvårdens kvalitet och effektivitet”. Rapporten presenterar kvalitetssäkringar som ett sätt att komma tillrätta med detta; en metod för att mäta och värdera samt vid behov förbättra kvaliteten. Rapportens problematisering ligger helt i linje med den då framväxande kvalitetsdiskursen i USA, där centralgestalter som Juran (1974), Crosby (1979) och Deming (1986) hade stor framgång med sina idéer om hur den amerikanska industrin skulle möta den japanska utmaningen.
En nationell strategi
Efter Sprirapportens introduktion av idén om kvalitetssäkring ökade sam- arbetet mellan Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet och den
Nationella Samrådsgruppen inrättades omkring 1990. Detta blev ett or-
gan för att samordna åtgärder och signaler till hälso- och sjukvården. Ett viktigt mål för gruppen var att skapa en gemensam syn på kvalitetssäkring- sarbetet inom sjukvården i Sverige. Huvudargumentet var sjukvårdens kostnadskris och de effekter den förväntas leda till; att fortsatta kostnads- besparingar kommer bli nödvändiga under de närmaste decennierna. I ljuset av detta ansågs det viktigt att slå vakt om vårdkvaliteten, bland annat med hjälp av en nationell kvalitetssäkring. Även WHO:s (Världshälsoorganisa- tionens) strategiska mål nämndes som en anledning att ägna uppmärk- samhet åt sjukvårdens kvalitet. Sammantaget gav Nationella Samråds- gruppen (Spri 1990) följande skäl till att använda kvalitetssäkringar i den svenska sjukvården:
• Avsaknaden av metoder och mått för konsekvent uppföljning av vård- kvaliteten.
• Världshälsoorganisationens mål om kvalitetssäkringar.
• Kostnadskrisen och dess förväntade effekter på vårdkvaliteten. • Att kvalitetssäkringar kan användas för att förbättra kvaliteten i n o m
sjukvården.
frågor motiverar i en artikel i Läkartidningen (Eckerlund och Westerborn 1991:2980) behovet av ökade redovisningssystem med rättviseskäl och möjligheten att införa marknadsmekanismer:
Den svenska hälso- och sjukvården står sig mycket väl vid en internatio- nell jämförelse, såväl kvantitativt som kvalitativt. Det innebär emellertid inte att kvaliteten alltid är lika bra eller att alla som har kontakt med vår- den erbjuds lika hög kvalitet. (…) Ett ytterligare skäl (för att uppmärk- samma sjukvårdens kvalitet) är den aktuella utvecklingen när det gäller sjukvårdens organisation och styrform. Skall det bli möjligt att införa marknadsmekanismer och konkurrens i vården är det självfallet nödvän- digt att på ett helt annat sätt än hittills redovisa vad som åstadkoms, i såväl kvantitativa som kvalitativa termer.
En nationell modell
Nationella Samrådsgruppen saknade en modell eller standard för hur kvalitetssäkringsarbetet ute i vården skulle genomföras på ett enhetligt sätt. I sökandet efter förebilder utvärderades och presenterades ett antal utländska modeller av Spri (1992). Vid den här tiden hade intresset för ”kvalitet” ökat i vården (se Rombach 1990) och Spri och Landstings- förbundet som arbetar närmast sjukvårdspraktiken var tvungna att snabbt
konkretisera idén för att göra den gripbar för sjukvårdspraktiken. Att den
engelska modellen Organisational Audit (Organisationsgranskning) mer än andra modeller manifesterade kvalitetsidén under perioden 1992 till 1995, beror på att just den modellen blev utvärderad av Socialstyrelsen som en eventuell nationell modell (Spri 1990). Detta val kan tyckas märk- ligt med tanke på att den knappast motsvarade de kriterier eller önskemål som Nationella Samrådsgruppen fram till dess hade formulerat för en kvalitetssäkring. Organisational Audit var inte en mätmetod, kom inte från företagssfären och hade inte särskilt stark koppling till begrepp som effektivitet och produktivitet. Nationella Samrådsgruppen argumenterade ändå för modellen genom att beskriva den i termer som gjorde att den framstod som en lösning på dessa problem. Vidare motiverades valet med att hälso- och sjukvården i England hade genomgått liknande omvälv- ningar som den svenska hälso- och sjukvården nu stod inför.
Under perioden 1992 till 1995 infördes och utvärderades Organisational Audit på Universitetssjukhuset i Lund. På sjukhuset motiverades satsningen med att kvalitet låg i tiden, att det var ett påbud från Socialstyrelsen och Spri och att kvalitetssäkring kunde fungera som ett konkurrensmedel i köp-och-sälj system. Kvalitetsarbetet på sjukhuset tycks ha genomförts framför allt på den administrativa nivån. Vid den externa granskningen hösten 1995 fick Universitetssjukhuset i Lund kritik för brist på en tydlig verksamhetsidé och mätbara mål (Granskningsrapport 1995), vilket speg- lar Nationella Samrådsgruppens tolkning av kvalitetsidén som en före-
blev inte bestående på Universitetssjukhuset i Lund, och den uppfyllde inte heller Socialstyrelsens krav på en nationell modell.
Föreskrift och lag
Under den tid som kvalitetssäkringsprocessen ägde rum på Universitets- sjukhuset i Lund hade kvalitetsidén implementerats i någon form på många platser inom sjukvården i Sverige. Metoder och modeller varierade däre- mot. Organisational Audit provades på sammanlagt tolv sjukhus, ISO-9000 dök upp på flera sjukhus och ackrediteringar av laboratorier ökade lavin- artat, flera kliniker anmälde sig till tävlingen ”Utmärkelsen Svensk Kvali- tet” och Landstingsförbundet förberedde sin egen variant av denna täv- ling. Dessutom hade medicinförbunden blivit uppmanade av Nationella Samrådsgruppen att ta fram egna medicinska indikatorer för att arbetet inom specialistkompetenserna skulle kunna jämföras. Kvalitetsarbeten hade även initierats från vårdgolvet och på så sätt kommit att utgöra lo- kala varianter, som exempelvis kvalitetscirklar bland undersköterskor i Norrbotten.
Trots den breda floran av kvalitetsarbete på olika nivåer ute på sjukhu- sen och andra vårdinstanser ansåg Nationella Samrådsgruppen att det ökade engagemanget för kvalitetsarbete inte i tillräcklig utsträckning hade stöd av chefsöverläkare och administrativ ledning. De kom fram till att det saknades ett styrinstrument som även gav beslutsfattarna och de medicin- ska cheferna incitament att arbeta med kvalitetssäkringar:
Så kom man då från Socialstyrelsens sida fram till att man nog borde ha en föreskrift om kvalitetssäkring som ställde lite krav på ledningen också. Därför att det var ju inte så stort problem egentligen med hälso- och sjukvårdspersonalen för de var intresserade och engagerade och ville, men det var lite svårt att få med ledningen på det och få dem att ta sitt ansvar. (Intervju med en av representanterna i Nationella Samrådsgruppen)
Socialstyrelsens föreskrift ”Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklu- sive tandvård” (SOSFS 1993:9), som kom ut i januari 1994, gick i princip ut på att i samtliga vårdorganisationer skulle all legitimerad personal fort- löpande bedriva systematiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. Men föreskriften ansågs inte ha haft tillräcklig genomslagskraft. Riksre- visionsverket framförde kritik mot att Socialstyrelsens föreskrift ”inte i tillräcklig omfattning drivit på utvecklingen av hälso- och sjukvårdens
egenkontroll, det vill säga systematiserade rutiner och procedurer för att
främja egen kvalitet och säkerhet” (Riksrevisionsverket 1996:17). Vidare hotades hälso- och sjukvården med en ”kontrollapparat av stora dimen- sioner”, en obligatorisk kvalitetssäkring, om den inte levde upp till kra- ven om ökad egenkontroll (s 58).
som föreskriver systematiskt kvalitetsarbete, skulle tillämpas utarbetade Socialstyrelsen ny föreskrift, ”Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården” (SOSFS 1996:24). I denna omarbetade version av föreskriften har den övergripande benämningen bytts ut, från kvalitetssäkring till kvalitets- system. Här presenteras kvalitetssäkring som aktiviteter som säkerställer
att rätt saker görs på rätt sätt från början varje gång, vilket antyder att
det lagen vill uppnå är en kontroll över de dagliga rutinerna. Föreskriften om kvalitetssystem innehåller sex paragrafer.3 I samtliga betonas vikten
av dokumentation. Under paragrafen om ”Dokumentation och spårbar- het” finner vi en beskrivning av vad patientjournaler ska innehålla, men också andra områden där dokumentationsarbete bör göras enligt följande:
I till exempel lokala vårdprogram, vårdplaner och journaler kan vidare ansvar, mål, riktlinjer, rutiner, mätpunkter och mått för vård och behand- lingsprocesser beskrivas. (…) I dokumentationen bör ingå mål, organisa- tion, ledning och styrning av aktiviteter, processbeskrivningar, kvalitets- rutiner samt beskrivningar av verksamhetens effekter. Av verksamhets- planen bör framgå i vilken grad kvalitetsmålen uppnåtts inklusive effekter av vård och omhändertagande, patienternas/närståendes uppfattning, kvalitetssystemets effekter, förbättringsåtgärder och effekterna av dessa.
Föreskrifterna kan ses som en översättning av kvalitetsidén. Andra över- sättningar har gjorts i form av kvalitetsmodeller, handböcker och standards. Eftersom kvalitetsidén under hela perioden från det att den dök upp i mitten på 1980-talet varit tämligen abstrakt har fältet varit öppet för olika över- sättningar och modellernas dominans har varierat över tiden. Ett av de vanligaste instrumenten sedan mitten av 1990-talet har varit modeller base- rade på den amerikanska ”Malcolm Baldrige National Quality Award”. Modellen har spridits till många länder och den svenska versionen kallas ”Utmärkelsen Svensk Kvalitet” och administreras av Institut för Kvalitets- utveckling (SIQ). I följande avsnitt beskrivs hur denna modell översätts, sprids, och så småningom, ifrågasätts och ersätts eller kompletteras av nya metoder för kvalitetsstyrning i hälso- och sjukvården.