Hälso- och sjukvård är ett av samhällets mest sammansatta servicesystem. Orsakerna till vårdens komplexitet är många och svårhanterade. Utöver
produktionens flödeskaraktär kan nämnas vaga föreställningar bland vård- ens aktörer om en gemensam uppgift, oklara samband mellan mål och medel samt svårtolkade resultat. Dessa mikroföreteelser har under 1990- talet blivit alltmer uppmärksammade i skuggan av hälso- och sjukvårdens övergripande problem – de totala kostnaderna för vården, finansierings- frågan och verksamhetens organisation. Denna, ofta samfällda, bild – fram- för allt av hälso- och sjukvårdens makroproblem – framkallade i början av 1990-talet relativt likartade reformer inom de svenska landstingen. Reformerna syftade till att skapa ett ”hårdare kopplat” vårdsystem genom ekonomiska styrsystem, beställar- och utförarorganisationer, interna resultatenheter m m (Dahlström och Rahmström 1995; Gustavsson 1994; Öhrming 1997).
Det som hände under dessa år har beskrivits som en period av organisa- tionsskapande i hälso- och sjukvården, som även har påverkat grundlägg- ande arbetsvillkor och t o m vårdpersonalens yrkesidentiteter (Jacobsson 1993; Sahlin-Andersson 1994; Öhrming och Sverke 2001). Enligt Jacobs- son började vårdgivarna att uppfatta sig själva, vårduppgiften och vård- organisationen på ett fundamentalt annorlunda sätt än tidigare och för- ändringarna inträffade ”i en förr aldrig skådad takt” (Jacobsson 1994:235). Förskjutningarna i yrkesidentiteter innebar bland annat att företrädare för sjukvården inte längre bara uppfattade sig som läkare eller sjuksköterskor eller kuggar i en stor organisation utan att de också såg sig som ledare, konkurrenter och medarbetare i specifika resultatenheter.
De svenska landstingens försök att styra hälso- och sjukvården i min- dre enheter har dock stött på en del problem. En bidragande orsak har varit att man förbisett svårigheterna med osäkerheten i sjukvården. En annan är att man så ensidigt har försökt överbrygga dessa i grunden so- ciala och mänskliga problem med i huvudsak tekniska lösningar, främst ekonomiska styr- och kontrollsystem samt mätningar (bland annat av kva- litet), som i många fall inte har lett någon vart.
Osäkerhet, eller arbetsrelaterad osäkerhet, har genom åren intresserat många organisationsforskare (bland annat Brunsson 1985; Schön 1983; Sjöstrand 1985; Thompson 1979; Weick 1995). Gemensamt för deras be- stämning av begreppet har varit att de utgår från organisationens medlem- mar och att de ser den enskildes villrådighet som grundad i förhållandet till andra människor och till arbetsuppgifter, system, händelser etc. Osä- kerhet är i hög grad erfarenhets- och relationsbetingad. För studier av hälso- och sjukvården har osäkerhetsbegreppet tillämpats av en rad samhällsve- tare (bland annat Downey och Slocum 1975; Evans m fl 1994; Lawrence och Lorsch 1967; Menzies Lyth 1988). I Sverige har osäkerhetens all- männa betydelse för hälso- och sjukvården behandlats av von Otter (1986), Saltman och von Otter (1992), Svalander (1998) och Öhrming (1997).
Deras beskrivningar av osäkerhet och vad von Otter kallar osäkerhets- spiralen i produktion av offentliga tjänster betonar två centrala kompo- nenter: de mångtydiga målen och de svårmätbara effekterna i offentlig produktion. Därmed frammanar de ett antal situationer eller tillstånd i offentlig verksamhet där osäkerhet lätt uppstår med grundläggande be- tydelse för verksamhetens kvantitativa och kvalitativa resultat.
Vi använder termen arbetsrelaterad osäkerhet för att betona att det i första hand är osäkerheten och ovissheten i utförandet av arbetet sett ur den anställdes perspektiv som vi talar om och inte den existentiella osäkerhet som individen kan bära med sig i sitt arbete pga psykiska, sociala eller andra skäl. Med begreppet arbetsrelaterad osäkerhet avses ett tillstånd som orsakas av: (a) att man förstår en arbetssituation på flera sätt – situationen är mångtydig, tvetydig, flertydig, svårtolkad (engelsk- ans ambiguity) och (b) att man i en arbetssituation lider brist på informa- tion man har otillräcklig information, man är okunnig om, obekant med, ovetande om, oerfaren, oupplyst, oinvigd (engelskans uncertainty) (Weick 1985, 1995).
I det första fallet kan vi således tala om ett tolkningsproblem och i det andra om ett kunskapsproblem, det vill säga att man saknar kunskap av något slag (regler, erfarenhetsbaserad kunskap, teoretisk kunskap) i led- ning eller utförande av sjukvård. Tolknings- och kunskapsproblem är svå- righeter man kan möta som chef, som underställd eller som medmänniska i många situationer i sjukvården. Den enskildes osäkerhet i ett visst sam- manhang kan vara kopplad till likvärdiga uppfattningar hos andra och därmed bidra till en kollektiv osäkerhet som leder till obeslutsamhet och villrådighet inom gruppen, till exempel om hur man ska agera.
Det faktum att människor i organisationer arbetar i miljöer och situa- tioner, som från och till präglas av osäkerhet (kunskapsbrister eller tvetydig- heter), gör att de måste bemästra denna osäkerhet för att kunna utföra ett fullgott arbete. Vi kan därför identifiera olika sätt att svara på osäkerhet – att förstå den, reducera den, bortse från den eller absorbera den (Thomp- son 1979). Otillräcklig information och bristande kunskap (kunskaps- problem) hanteras vanligen med ett sökande efter, och investeringar i mer kunskap. Dessa åtgärder är ofta institutionaliserade via utbildning, utveck- lingsprogram, forskning och utvärdering. I sjukvården möter man sådana arrangemang under rubriker som målstyrning, FoU, kvalitetssäkring, verksamhetsuppföljning, sammanställning och överföring av information. I detta sammanhang har särskilt aktiviteter och begrepp som är myntade på ordet kvalitet – kvalitetsstyrning, kvalitetssäkring, kvalitetsarbete etc – blivit så vanliga att man sedan mitten av 1990-talet kan tala om en ”kvalitetsvåg” inom svensk hälso- och sjukvård.
problem) är vanligtvis mer processorienterade. De är inriktade mot att lära sig att leva med osäkerheten genom att till exempel samla resurser, upprätta relationer, samtala, skapa förtroende och samarbeta genom en integrering av det delsystem man befinner sig i, till exempel en sjukhus- eller klinikledning. Det organisatoriska delsystemets inriktning kommer därmed att påverkas av olika intressen, avvägningar (skapande av me- ning) och kognitiva avstämningar. En tredje typ av strategier kan vara inriktade mot att skydda sig mot och att försöka eliminera osäkerhet ge- nom planering, kalkylering, tumregler, rutiner, kortsiktiga beslut, hierarkier, fragmentering av verksamhet och annan formalisering av situationen, det vill säga genom strukturåtgärder (skapande av organisation). Känslan av osäkerhet och beroendet av andra är en av de viktiga drivkrafterna bakom människans organiserande och skapande av institutioner (Sjöstrand 1985). En sådan osäkerhet kan emellertid upplevas och hanteras på skilda sätt av vårdorganisationens olika aktörer.