De organisatoriska och verksamhetsmässiga förändringarna inom Stock- holms läns landsting kan tolkas som olika sätt att försöka förbättra vård- enheternas effektivitet. Som vi visat har man sökt uppnå detta bland annat genom ett centralt påbjudet kvalitetsarbete. I detta avsnitt använder vi främst enkätdata, insamlade 1996 och 1998, för att illustrera hur osäker- het och kvalitetsarbetet reflekteras i personalens arbetssituation och atti- tyder. I fokus står problemställningen huruvida skillnaderna i sättet att arbeta med kvalitetsfrågan i mitten av 1990-talet, respektive mer likar- tade arbetssätt efter 1997, återspeglas i sjukhusens arbetsmiljö.
Ett begrepp som används för att beskriva arbetsmiljön är psykologiskt arbetsklimat, det vill säga individens upplevelse av det egna arbetsinne- hållet. Teorin om psykologiskt arbetsklimat har utvecklats av James och hans kolleger (James, Hater, Gent och Bruni 1978; James och James 1989; James och Sells 1981). Psykologiskt arbetsklimat kan beskrivas som en funktion av det objektiva, eller faktiska, arbetsinnehållet och de egenskaper individen för med sig i situationen. Det är viktigt att poängtera att psyko- logiskt klimat är ett attribut hos individen snarare än situationen. Ett cen- tralt antagande är att människor tolkar situationer i psykologiska termer, det vill säga försöker skapa mening av vad som händer i den närmaste omgivningen. Individer ses dock inte som passiva mottagare och uttolk- are av information; de fungerar snarare som aktiva subjekt i konstruktio- nen av den upplevda meningen. I och med att upplevelsen inte bara är en effekt av omgivningen, utan även av personliga egenskaper, kan individer med olika bakgrund tolka samma situation på olikartade sätt.
Tabell 1 redovisar fem centrala faktorer som ingår i det psykologiska arbetsklimatet. Tabellen visar sjukhusens medelvärden i dessa klimat- faktorer 1996 och 1998. Den redovisar också våra test för skillnader dels inom sjukhus över tid och dels mellan sjukhusen.
Tabell 1. Arbetsklimat: Test för skillnader över tid samt mellan sjukhus.
S:t Görans Sjukhus Södertälje Sjukhus
1996 1998 Föränd- 1996 1998 Föränd- Skillnad ring ring mellan över tid1 över tid1 sjukhus2
Lärande och kompetens- utveckling 3.78 3.83 +0.05 4.01 3.98 -0.03 F(1,696)=0.13 Resultat- feedback 3.38 3.54 +0.16*** 3.30 3.36 +0.06 F(1,686)=6.21* Målklarhet 4.26 4.29 +0.03 4.08 4.22 +0.14*** F(1,693)=0.16 Kvantitativ arbetsbelast- ning 3.54 3.73 +0.19*** 3.30 3.53 +0.23*** F(1,697)=0.66 Kvalitativ arbetsbelast- ning 2.08 2.21 +0.13** 2.14 2.25 +0.11* F(1,691)=0.00 1 Parat t-test för skillnader i utveckling inom sjukhus.
2 Univariat F-test (ANCOVA) för skillnader i utveckling över tid mellan sjukhusen. Medelvärdena kan variera mellan 1 och 5.
* p<0,5, ** p>.0,1, *** p<.001
När det gäller upplevda möjligheter till lärande och kompetensutveckling i arbetet kan vi konstatera att dessa upplevelser legat relativt stabila både
inom bolaget (S:t Göran) och förvaltningen (Södertälje). Även om vär- dena, i absoluta tal, är högre inom förvaltningen både 1996 och 1998 finns det inget tecken på att sjukhusen utvecklats olika över tid. I termer av resultatfeedback, det vill säga den återkoppling man anser sig få på utfört arbete, uppvisar sjukhusen jämförbara värden 1996. Efter standardiseringen av kvalitetsarbetet (införandet av QUL-modellen 1997) har återkopplingen ökat på S:t Göran, men inte på Södertälje. Ett motsatt mönster gör sig gällande när det gäller målklarhet, det vill säga tydligheten i målen för det egna arbetet. Här uppvisar S:t Göran bättre värden före standardiseringen, men 1998 har målklarheten ökat på Södertälje och sjukhusen uppvisar likvärdiga medelvärden. Vi redovisar också resultat för två typer av be- lastning i arbetet. Den kvantitativa arbetsbelastningen, som reflekterar upplevelsen av att ha alltför mycket att göra på begränsad tid, ökar på båda sjukhusen, men både 1996 och 1998 är belastningen högre på S:t Göran. Den kvalitativa belastningen, det vill säga att ha för komplexa arbetsuppgifter, ökar också på båda sjukhusen. Här är dock värdena högre på Södertälje vid båda tidpunkterna även om sjukhusen närmat sig varan- dra 1998.
Ett annat fenomen som speglar den upplevda arbetsmiljön utgörs av personalens attityder till arbetet och den egna organisationen (Sverke m fl 1999). Medan tidigare forskning i huvudsak fokuserade på individers arbetstrivsel, har uppmärksamheten på senare tid riktats även mot andra begrepp. Ett sådant utgörs av arbetsinlevelse, det vill säga den psykolo- giska identifikationen med arbetet. Ett annat centralt begrepp är organisa- tionsidentifikation, det vill säga individens grad av identifiering med organisationen och dess mål. Ytterligare ett annat begrepp fokuserar på graden av ansvarstagande för det egna arbetsresultatet, på benägenheten att utföra uppgifter som går utöver de ordinarie arbetsuppgifterna och som gagnar organisationen (serviceansvar).
Tabell 2 presenterar resultat (medelvärden, förändring över tid, skill- nader mellan sjukhus) för de arbetsrelaterade attityderna. Graden av arbets- trivsel är likvärdig på de båda sjukhusen 1996. Efter standardiseringen av kvalitetsarbetet ökar arbetstrivseln något på S:t Göran, medan den ligger stabil på Södertälje. När det gäller arbetsinlevelse finns inga skillnader mellan sjukhusen, varken 1996 eller 1998. Identifikationen med det egna sjukhuset är vid båda tillfällena högre inom bolaget än inom förvaltningen. Även om organisationsidentifikationen minskat på båda sjukhusen, är nedgången något större på Södertälje. Graden av serviceansvar är 1996 jämförbar mellan sjukhusen. Efter det rapporterar personal inom både bolaget och förvaltningen en markant minskning av ansvarstagande för kvaliteten i det utförda arbetet och denna nedgång är något kraftigare på Södertälje.
Tabell 2. Arbetsrelaterade attityder: Test för skillnader över tid samt mellan sjukhus.
S:t Görans Sjukhus Södertälje Sjukhus
1996 1998 Föränd- 1996 1998 Föränd- Skillnad ring över ring över mellan tid1 tid1 sjukhus2
Arbetstrivsel 3.89 3.98 +0.09* 3.90 3.87 -0.03 F(1,696)=4.36* Arbetsinlevelse 2.58 2.59 +0.01 2.57 2.54 -0.03 F(1,692)=0.90 Organisations-
identifikation 3.14 3.03 -0.11*** 2.91 2.74 -0.17*** F(1,686)=8.59** Serviceansvar 4.03 3.52 -0.51*** 4.00 3.39 -0.61*** F(1,682)=4.02* 1 Parat t-test för skillnader i utveckling inom sjukhus.
2 Univariat F-test (ANCOVA) för skillnader i utveckling över tid mellan sjukhusen. Medelvärdena kan variera mellan 1 och 5.
* p<0,5, ** p>.0,1, *** p<.001
Dessa resultat ger en komplex bild av hur behandlingen av kvalitetsfrågan kan hänga samman med arbetsmiljön. Vissa av våra resultat pekar på att skillnaderna mellan sjukhusen minskar efter standardiseringen av kvalitets- arbetet 1997 (målklarheten på Södertälje ökar till att bli likvärdig den på S:t Göran). Andra resultat pekar i motsatt riktning och antyder att bolaget, som initialt hade tydligare målsättningar för kvalitetsarbetet och dess genomförande, förbättras något över tid i jämförelse med förvaltningen (graden av resultatfeedback ökar på S:t Göran). Resultaten antyder vidare att personalens attityder till det egna sjukhuset och till kvaliteten i det ut- förda arbetet faktiskt har försämrats på båda sjukhusen (organisations- identifikationen och serviceansvaret minskar generellt, men något krafti- gare på Södertälje). Detta kan vara ett tecken på det som vi spårat även i våra intervjuer – att kvalitetsarbetet ibland kan upplevas som en extra börda att bära vilket återspeglas i försämrad motivation, oavsett sjuk- husets driftsform och sätt att arbeta med kvalitetsfrågan.
Vi bör dock komma ihåg att de tendenser vi redovisar här inte kan hän- föras enbart till kvalitetsarbetet. Kvalitetsfrågan måste, som vi tidigare betonat, förstås i ett vidare organisatoriskt sammanhang. Inte desto min- dre antyder våra enkätresultat att arbetsmiljön blivit hårdare på båda sjuk- husen och att attityden till det egna sjukhuset liksom till kvaliteten i det utförda arbetet sjunkit från 1996 till 1998. Även om våra resultat bör tol- kas med försiktighet kan vi utläsa en trend – en trend som speglar utveck- lingen generellt på sjukhusen och där kvalitetsfrågan ingår som en del. Oavsett vilken betydelse kvalitetsfrågan i sig har för denna utveckling innebär resultaten att kvalitetsarbetets roll för arbetsmiljön är en fråga
som bör tas på allvar. På detta sätt kan vi se kvalitetsarbetets tänkbara konsekvenser för vårdarbetsmiljön som en del av dess konsekvenser för vårdens organisation.