Již šest let pracuji jako ergoterapeutka v ústavu sociální péče pro mentálně postižené. Ve své každodenní praxi se setkávám s klienty s DS, kteří mají ze svých domovů zafixovány nevhodné stravovací a pohybové návyky společně s nezdravým životním stylem. Dle mého názoru, je však u těchto našich spoluobčanů zdravý životní styl a vše co s ním souvisí zvláště
důležité, a to zejména s ohledem na zdravotní problémy, které se u nich objevují častěji, nežli u
„normální“ populace. Z tohoto důvodu bylo jako téma této analýzy zvoleno navržení programu, který si u sledovaného klienta klade za cíl změnit jeho zažité stereotypy nevhodného životního stylu, jeho pohybové návyky ve smyslu zvýšení jejich objemu a dále též změnu jeho nevhodných stravovacích návyků a jejich náhradu návyky vhodnějšími, společně se snahou o snížení klientovi nadváhy.
V předložené analýze se jedná o 39ti letého klienta s DS, jehož inteligence se pohybuje v pásmu středně těžké mentální retardace. Klientem ústavu pro mentálně postižené je od ledna roku 2006, do té doby žil celý život ve společné domácnosti se svou matkou. Matka klienta má však zvýšenou tendenci k přecitlivělosti a přílišné úzkostnosti v jeho vedení a výchově, což se projevilo i ve způsobu života, který klient s matkou vedl. Ten byl charakteristický sedavými aktivitami, nevhodnými pohybovými i stravovacími návyky. Klient též proto trpí závažnějším stupněm obezity, při své výšce 165 cm, váží 98 kilogramů, což odpovídá hodnotě 36 dle BMI indexu.
První část analýzy je zaměřena na klientovu diagnostiku pomocí anamnestické metody získané studiem jeho spisové dokumentace. Následující, praktická část se zaměřuje na popis samotných zásad, kterými se bylo třeba při sestavování vlastního programu řídit. V dalších kapitolách je pak předložen návrh týdenního programu zdravého životního stylu a návrh týdenního jídelníčku pro sledovaného klienta. V závěru této kasuistiky je zhodnocena účinnost navrhnutého programu s odstupem času a jsou zde též vymezeny jeho potencionální problematické části.
1) Diagnostická část – osobní a rodinná anamnéza
• Osobní anamnéza Sledovaný: chlapec X
Rok narození: 1967 Věk: 39 let
Těhotenství: nedonošen, délka těhotenství 8 a půl měsíce, narozen z druhého těhotenství ve 39 letech věku matky, matka prodělala ve 29 letech spontánní potrat, průběh těhotenství bez závažnějších problémů a bez existence zjevných rizikových faktorů.
Porod: poloha plodu záhlavím, trvání porodu cca 12 hodin, porod spontánní, bez komplikací, kříšen nebyl.
Novorozenecké období: porodní míry: délka 47 cm, váha 2550g, bez novorozenecké žloutenky, kojen 1 týden, dítě přibývalo dobře na váze.
Další neuropsychický vývoj: dítě bylo nápadně „hodné“ a klidné, sedělo v roce, chodit začalo ve třech letech, nápadně opožděn zejména ve vývoji řeči - první slova se objevují od třech let, cca od třech let začal udržovat čistotu.
Prodělaná vážnější onemocnění, operace, úrazy: Rubeola (v šesti letech), Morbilli (v osmi letech), Varicella (v deseti letech), chronická otitis, časté angíny, operace – v roce 2004 operován pro mnohočetnou cholecystolithiasu, úrazy – 0, sledován na foniatrii, logopedii, psychiatrii a neurologii.
Okolnosti před nástupem do školy: chlapec bydlel ve společné domácnosti s matkou, žádné předškolní zařízení nenavštěvoval.
Školní docházka: na základě vyšetření dětského psychologa a PPP byl z důvodu mentální retardace v roce 1973 zcela zproštěn povinné školní docházky, byl stále doma s matkou.
Ústavní péče: klient byl do svých osmi let v domácí péči obou rodičů. Po smrti otce, v roce 1975 (v osmi letech věku klienta) zůstal pouze s matkou, na níž je silně citově fixován. Pro svůj vyšší věk a časté zdravotní problémy se matka v lednu roku 2006 rozhodla pro umístění syna do ÚSP pro mentálně postižené. Klient sem byl vřazen nejprve na tříměsíční diagnostický pobyt, nyní je stálým obyvatelem chráněného bydlení. Matka si ho bere na víkendy domů.
Osobnost klienta: klient trpí psychickou poruchou – středně těžkou mentální retardací (IQ 41 bodů), způsobenou Downovým syndromem. Má výrazně zpomalené a ulpívavé myšlení.
Z důvodu osvobození od povinné školní docházky neumí číst ani psát, ztěží rozpozná základní barvy. Dokáže se však poměrně dobře orientovat v některých sociálních situacích (např. pohyb ve městě atp.) Samostatného cestování a nakupování ovšem není schopen, neorientuje se v hodnotě peněz. Neorientuje se též v čase, v pojmech pravá/ levá, nedokáže reprodukovat automatické řady. Jeho opoždění je nejvíce patrné v oblasti řeči – má velmi chudý řečový projev, ovládá pouze několik pojmů, které opakovaně používá v různých sociálních situacích. Není schopen mluvit ve větách, nanejvýš spojí podmět s přísudkem bez respektování gramatických pravidel. Na standardní dotazy často není schopen adekvátně odpovídat. Výslovnost je na velmi nízké úrovni, jednotlivá slova komolí, patlá, vyslovuje neartikulovaně. Často je velmi obtížné mu porozumět. Chce-li však vyjádřit určitou potřebu (hlad, žízeň, bolest atp.) dokáže se prosadit.
Spontánně mluví velmi málo, po většinu dne spíše mlčí, event. odpovídá na otázky. Občas se u něj projevují znaky selektivního mutismu, kdy při špatné náladě s určitými lidmi nekomunikuje a bez zjevné příčiny ani nereaguje na otázky. Komunikuje zejména s matkou, na kterou je velmi silně citově fixován. Matka je na klienta taktéž velmi silně citově vázána a ve vztahu k synovi občas projevuje až znaky přílišné pečlivosti, starostlivosti a úzkostnosti.
V osobním kontaktu je většinou milý, mazlivý, nekonfliktní a neagresivní. V ústavu si našel několik kamarádů, není hádavý, jeho vztahy jsou bez větších nároků. V průběhu dne u něj často
dochází k bezdůvodnému střídání nálad. Při špatné náladě nechce nic dělat a s nikým nekomunikuje. V tomto případě je velmi „paličatý“. Jinak dokáže být veselý, zábavný.
Motorické schopnosti jsou úměrné jeho intelektu. Manuálně není příliš zručný, při dobré náladě je však ochoten spolupracovat. Je víceméně soběstačný ve všech úkonech sebeobsluhy, vyžaduje však občasnou kontrolu a dozor, doprovázené slovními instrukcemi.
Velmi rád cvičí, nemá však velkou výdrž. Je poměrně ohebný a pohyblivý. Rád tancuje, poslouchá hudbu a zpívá si své vymyšlené písně. Velmi dobře rozpoznává rytmus. Rád též kreslí a maluje různé geometrické tvary a obrazce (nejčastěji např. zhotovuje dívkám předlohy na křížkovou výšivku). Klient je emočně stabilní, při exploraci je bez známek agresivity, převažuje mechanická paměť, vyšší city jsou lehce oploštělé.
Jiné údaje k O.A.: v roce 2001 zbaven způsobilosti k právním úkonům, opatrovníkem byla stanovena v roce 2002 jeho matka, od 18 let pobírá plný invalidní důchod.
Popis zdravotních problémů u sledovaného klienta: klient trpí psychickou poruchou - středně těžkou mentální retardací, s IQ 41 bodů, která je zapříčiněna trizomickou formou DS. Ten byl poprvé diagnostikován ve třech letech věku chlapce, zejména pro opožďování psychomotorického vývoje a vývoje řeči.
Klient má typický mongoloidní vzhled, otevřený skus, ústní dýchání, velký rozbrázděný jazyk, malý nos a kulatý obličej. Oči jsou mírně zešikmeny vzhůru, je zde patrný epikantus. Má menší ušní boltce, širší a mohutnější krk, menší genitálie. Jeho ruce jsou nápadné krátkými falangy a kratšími metakarpy, na dlani má flekční („opičí“) rýhu, malíček je zakřivený dovnitř.
Vlasy jsou řidší, má lomivé nehty, které se deformují. Kůže je suchá a na omak hrubší.
Klient v dětství prodělal několik infekčních onemocnění – rubeola, morbilli, varicella, trpěl též častými angínami. Má chronickou otitis, na jejímž podkladě je lehce nedoslýchavý. Je citlivější na silnější zvukové podněty (zakrývá si při nich uši).
Při své výšce 165 cm váží 98 kg, je obézní. Má vadné držení těla, kulatá záda, příčně plochou nohu a genua valga.
Asi pět let trpí diabetem II. typu, který je prozatím kompenzován pouze dietními opatřeními, dochází do DIA poradny. Má ischemickou chorobu dolních končetin a asi sedm let esenciální hypertenzi I. stupně. Je po operaci žlučníku pro mnohočetnou cholecystolithiasu.
U klienta se pravidelně objevují různé kožní problémy, nejčastěji plísňového charakteru, které jsou lokalizovány do oblasti hýždí, třísel a pupku. Klient je zhruba od svých osmnácti let pohlavně aktivní, což řeší masturbací.
V oblasti poruch zraku je patrná mírná krátkozrakost, která je kompenzována brýlemi, a to zejména při práci.
Klient je v současné době medikován léky: Enelbin, Anopyrin a Lokren. Má alergii na náplast a tablety Ataralgyn.
• Rodinná anamnéza Otec
Rok Narození: 1934, zemřel ve 41 letech, v roce 1975 v důsledku mozkové mrtvice Vzdělání: vyučen
Zaměstnání: řidič
Matka
Rok narození: 1928 Věk: 73 let
Vzdělání: vyučena v oboru švadlena
Zaměstnání: ve starobním důchodu, vdova, za života manžela byla v domácnosti Zdravotní stav: Diabetes mellitus na práškách a dietě, Ischemická choroba srdeční
Sourozenci: klient nemá žádné sourozence, je jedináček
Vážné okolnosti v širší rodině: nejsou známy
Meziosobnostní vztahy v rodině: klient pochází z rodiny, kde se mu dostávalo a dostává ze strany rodičů (nyní již jen matky) maximální péče. Před narozením chlapce prodělala matka spontánní potrat, další dítě bylo velmi chtěné. Mezi matkou a chlapcem existuje velmi silné citové pouto. Matka se chlapci po celý svůj život maximálně věnuje, a to i vzhledem k jejímu pokročilému věku. Její přístup k synovi vykazuje až znaky přehnané péče, úzkostlivosti a starostlivosti o něj. Klient je přes týden v ústavu a matka si ho bere domů při všech možných příležitostech (víkendy, svátky atp.) Vztahy mezi matkou a otcem klienta byly též harmonické.
Hmotné poměry v rodině: klient bydlí s matkou v rodinném domě. Před smrtí otce a v době produktivního věku matky, byly hmotné poměry v rodině na velmi dobré úrovni. Nyní je matka ve starobním důchodu a životní úroveň rodiny se proto mírně zhoršila.
2) Praktická část – návrh preventivního programu u sledovaného klienta Zásady sestavování programu
Při stanovení cílů i samotného programu bylo vycházeno ze současné situace klienta. Ten žil do svých 39 let ve společné domácnosti pouze se svou matkou, nyní je krátce (1měsíc) klientem chráněného bydlení v ÚSP pro mentálně postižené a matka si ho odváží domů pouze na víkendy a svátky. Vzhledem k tomu, že matka klienta je již starší a má mnoho zdravotních problémů, byl jejich společný život charakteristický celkovou pasivitou a sedavým způsobem
života. Matka klienta uplatňuje navíc v jeho výchově přehnaně ochranitelské postoje, což se projevuje její nadměrnou úzkostlivostí pokud se jedná o možná rizika, která ovšem běžný život každého člověka nutně přináší. Klient byl proto vychováván v atmosféře matčina strachu – ta pro něj raději volila sedavý způsob života, nežli by riskovala, že by se synovi mohlo něco přihodit.
Tyto výchovné tendence se pak projevily i v klientových stravovacích návycích. V jeho domácím jídelníčku převládá nadměrné množství vysoce kalorických a nezdravých potravin. Matka má sklony k tomu, aby syna o víkendech, které tráví doma, přejídala a překrmovala. V současné době váží klient při své výšce 165 cm - 98 kilogramů. Vypočítáme-li jeho index BMI, po zaokrouhlení zjistíme hodnotu 36. U klienta jde tedy o poměrně závažný stupeň obezity, která se vyznačuje hodnotami BMI vyššími než 30 kg/m2.
Při sestavování individuálního programu, je tedy s ohledem na klientův fyzický a mentální věk i předcházející způsob života nutné postupovat po menších „krůčcích“ tak, aby klient měl možnost se na jednotlivé změny v jeho životním stylu postupně a přiměřeně adaptovat.
Náročnost jednotlivých složek programu by se tedy měla zvyšovat pomalu a postupně. Klienta nelze ze stavu úplné pasivity okamžitě zařadit do vysoce náročného programu na pohybové a dietní aktivity. Na druhou stranu by se se zařazením klienta do tohoto programu nemělo příliš otálet. A to z toho důvodu, že klient pobývá v ÚSP již jeden měsíc, stačil se zde tedy aklimatizovat a seznámit s novým prostředím a hned od počátku by se tedy měl seznámit i s jeho novou pravidelnou denní náplní a denním režimem, aby si na ně co nejdříve zvykl a akceptoval je.
V oblasti denních aktivit a denního režimu klienta je nutná především pravidelnost, na kterou by si měl postupně zvykat a brát jí jako samozřejmost. V denním režimu klienta by měly převládat pohybové aktivity nad sedavým způsobem života, resp. zpočátku by mělo být alespoň množství pohybových aktivit v rovnováze k činnostem pasivním, tzn. že po každé pohybové či pracovní aktivitě by měl následovat zhruba stejně dlouhý odpočinek či relaxace.
Mezi další zásady pro sestavení individuálního programu klienta patří též požadavek na to, aby náročnější činnosti byly v režimu řazeny spíše dopoledne a odpoledne po poledním klidu a svačině. V programu je též nutné pamatovat na čas pro individuální činnost, kterou si klient zvolí sám, dle vlastního výběru a dále na čas potřebný pro osobní hygienu a sebeobslužné činnosti, na které by měl mít klient, vzhledem ke svému mentálnímu postižení, dostatek prostoru.
Při sestavování programu je též vhodné dbát na to, aby nabízené činnosti byly pro klienta atraktivní a dále, aby jejich výběr byl pokud možno pestrý a nikoli přehnaně rigidní a stereotypní.
Je nutné, aby provádění jednotlivých činností klienta bavilo a tím pádem i motivovalo k jejich dalšímu opakování. Výhodné je též podchytit klientovi osobní zájmy a záliby a ty u něj dále rozvíjet a podporovat jejich provádění. Při výběru vhodných činností pro daného klienta je též
nutné brát ohled na jeho věk, mentální úroveň, možnosti, dovednosti a schopnosti. Činnosti nesmějí být pro klienta příliš složité a zpočátku ani vyčerpávající.
Cíle navrhovaného programu u sledovaného klienta:
• změnit zažité stereotypy nevhodného životního stylu
• změnit jeho pohybové návyky ve smyslu zvýšení jejich objemu
• změnit nevhodné stravovací návyky a nahradit je návyky vhodnějšími
• snížit klientovu obezitu
Aktivity vhodné k zařazení do pravidelného režimu klienta:
• Kondiční cvičení – které by zahrnovalo jednoduché nenáročné cviky k protažení celého těla a k udržování celkové tělesné kondice klienta. Sestávat by mělo z úvodní části (protažení, zahřátí svalů, příprava na vlastní cvičení), z hlavní části (jednoduché cviky zaměřené na procvičení jednotlivých partií těla s mírným zvýšením tepové frekvence) a z části závěrečné (vydýchání, návrat do normální tepové frekvence, závěrečná relaxace).
• Posilovací cvičení – cvičení na posilovacích strojích, které jsou součástí vybavení ÚSP. Jde především o jízdu na rotopedu, chůzi či běh na „pohyblivém chodníku“, posilování břišních svalů na posilovací lavici atp. Před začátkem cvičení je nutné protažení svalových partií, které bude klient posilovat (např. pomocí strečinku). Zátěž na jednotlivých posilovacích strojích je nutné dozovat postupně (krátké série cviků, deset minut na rotopedu a běžícím pásu atp.) V průběhu cvičení je nutné kontrolovat tepovou frekvenci klienta, která by neměla přesáhnout 200 tepů za minutu. V závěru cvičení je nutná relaxace, celkové vydýchání a zklidnění.
• Rehabilitační a zdravotní cvičení – skladba tohoto cvičení by měla být navrhnuta lékařkou, která ústav pravidelně navštěvuje. Jde především o cvičení zaměřená na dodržování správných hybných stereotypů, správného držení těla, koordinaci pohybů atp. V rámci tohoto cvičení jsou vhodné též cviky na rehabilitačních míčích.
• Sportovní činnosti dle ročního období – např. sáňkování, jízda na kole, míčové hry, ping-pong, fotbal atp.
• Relaxace – seznámení s relaxační technikou a její nácvik a provádění. V rámci ústavu se k relaxačním aktivitám využívá zejména Schultzův autogenní trénink ve zjednodušené podobě tak, aby byl přístupný i klientům s mentálním postižením.
• Jóga – která se v rámci ústavu uskutečňuje pod odborným vedením. Klient by se měl seznámit s jednotlivými cviky a postupně nacvičovat jejich provádění.
• Plavání – klienti z ÚSP pravidelně docházejí do plaveckého bazénu. Sledovaný klient by se měl nejprve seznámit s prostředím bazénu. Dále by měly být prověřeny jeho schopnosti
v oblasti plavání a poté by postupně mělo dojít buď k samotnému nácviku plavání, event.
k provádění různých cviků ve vodě.
• Hippotherapie – která je prováděna pod odborným vedením rehabilitační pracovnice na blízkém statku. Klient by měl být zařazen do deseti bloků, ve kterých by se měl postupně naučit navázat kontakt se zvířetem, udržet se v koňském sedle a provádět cviky dle zadaných instrukcí.
• Pracovní činnost na blízkém statku – která obnáší velké množství různě náročných činností od pouhého krmení a hlazení zvířat (koně, králíci, kozy, psi), až po čištění jejich kotců atp.
• Pracovní činnosti v rámci ÚSP – pro daného klienta jsou vhodné zejména jednoduché úklidové práce typu vynášení odpadkových košů, zalévání květin, donáška jídla z kuchyně na oddělení a zpět, mytí a utírání nádobí, vytírání kuchyňky, utírání prachu, vysávání, pomoc při donášce prádla z prádelny, shrabování listí a sněhu atp.
• Práce v keramické dílně a arteterapie – patří k méně náročnějším aktivitám. Jde především o seznámení klienta s keramickou hlínou a s různými technikami jejího zpracování. Klient též může vypomáhat při donášce a vynášce keramických výrobků do a z keramické pece. V oblasti arteterapie jsou vhodné jednoduché techniky typu malování různými barvami (pastelkami, křídou, pastelem, temperami, vodovými barvami atp.), vystřihování a lepení papíru, textilu a kůže, výroba koláží, batikování, ubrousková technika atp.
• Rozumová výchova – která by se měla, vzhledem ke stupni klientova mentálního postižení, zaměřovat především na procvičování klientovi paměti, koncentrace pozornosti a celkové pohotovosti v jeho myšlení a reagování. S klientem by měly být individuálně procvičovány ty dovednosti, které mu činí problémy a zároveň by se měly nadále upevňovat a fixovat činnosti, které klient již zvládá (např. orientace v čase, v prostoru, na těle, ve světě, v pojmech pravá/levá, automatické řady atp.) Rozumová výchova nemusí být do programu řazena pouze cíleně, neboť se v podstatě uplatňuje při všech jmenovaných činnostech (na každou činnost se klient musí soustředit, přemýšlet u ní atp.) Do rozumové výchovy je též vhodné zařadit pravidelné návštěvy klienta v místní knihovně, kam chodí též ostatní klienti ÚSP.
• Individuální činnost – v rámci odpočinkových aktivit by měl mít klient dostatek prostoru pro svobodnou volbu určité činnosti a její provádění. Jde např. o činnosti typu hraní společenských her, sledování televizoru, poslech rádia, rozhovory s ostatními klienty, prohlížení časopisů a obrázkových knížek, puzzle, manipulace s různými stavebnicemi atp.
• Sebeobslužné činnosti – klient by měl mít, vzhledem ke svému mentálnímu postižení, dostatek času na výkon běžných sebeobslužných činností. Při výkonu těchto činností je vhodné též provádět i jejich neustálý nácvik tak, aby si klient získané návyky dále fixoval a upevňoval.
• Čas na odpočinek a spánek- odpočinkové aktivity by měly být, alespoň zpočátku v rovnováze s výkonem různých činností a měly by vždy bezprostředně navazovat po náročnějším výkonu klienta. Klient by měl denně spát alespoň osm hodin, tzn. že je vhodné do jeho denního režimu zařadit „večerku“ ve 22.00 hodin.
• Vycházky – kterých by se měl klient zúčastňovat za jakéhokoli počasí.
• Celodenní výlety, různé kulturní akce, rekreace – jde o akce, které jsou „nárazové“, tzn. že se v rámci ÚSP uskutečňují pouze několikrát za rok, např. pobyty u moře, na horách, v lázních a v ozdravovnách, výlety na Matějskou pouť, na hrady a zámky, výstavy, koncerty atp.
Mezi hlavní zásadu pro sestavování programu s ohledem na cíl změny klientových nevhodných stravovacích návyků a snížení jeho nadváhy je především jeho pravidelné vážení. To by se mělo uskutečňovat alespoň jednou týdně, nejlépe po vyprázdnění a před snídaní. Naměřené hodnoty pak budeme pravidelně porovnávat s ideální hmotností, jakou by měl klient vzhledem ke své výšce, váze a věku dosáhnout. To nám usnadní pohotově reagovat na váhové změny snížením přísunu potravy a zvýšením energetického výdeje tělesnou prací, cvičením, chůzí atp.
Mezi hlavní zásadu pro sestavování programu s ohledem na cíl změny klientových nevhodných stravovacích návyků a snížení jeho nadváhy je především jeho pravidelné vážení. To by se mělo uskutečňovat alespoň jednou týdně, nejlépe po vyprázdnění a před snídaní. Naměřené hodnoty pak budeme pravidelně porovnávat s ideální hmotností, jakou by měl klient vzhledem ke své výšce, váze a věku dosáhnout. To nám usnadní pohotově reagovat na váhové změny snížením přísunu potravy a zvýšením energetického výdeje tělesnou prací, cvičením, chůzí atp.