Kunskap om sjukdomskostnader till följd av övervikt, fetma och inaktivitet

Övervikt, fetma och inaktivitet är beroende av varandra och det kan vara svårt att isolera hur stor del av sjukligheten som beror av respektive faktor. En intressant studie gjordes av Golditz (1999), där han försökt beräkna sjukdomskostnaderna både för fetma och fysisk inaktivitet. Sjukdomskostnaderna innefattar direkta kost- nader för behandling av sjuklighet och indirekta kostnader orsakade av produk- tionsbortfall till följd av för tidig död. Resultaten visar att brist på fysisk aktivitet, definierat som avsaknad av fysisk aktivitet under fritiden, medför direkta kostnader på 2,4% av hela sjukvårdsbudgeten i USA. Som jämförelse kan nämnas att direkta kostnader för fetma, definierat som body mass index (BMI13 ) över 30, uppskattas till 7% av sjukvårdsbudgeten. Fetma tycks således vara ett än större problem än fysisk inaktivitet, men dessa båda faktorer påverkar ju också varandra. I samma studie framgår också att fysisk inaktivitet har större inverkan på sjukvårdskostna- derna än rökning.

Fetma, inaktivitet

Kärlkramp,

hjärtinfakt m.m

Högt blodtryck

/stroke

Diabetes

Produktions-

bortfall

Sjukdoms-

kostnader

Välfärdsförluster

av förtidig död

USA. Där har man kunnat konstatera att diet och motion (motsvarande snabb pro- menad i åtminstone 150 minuter i veckan) i kombination med läkemedelsbehand- ling kan uppskjuta debuten av diabetes och dessutom sänka blodtrycket (DPP- Research Group, 2002). I studien ingick över tretusen ickediabetiker med förhöjt fasteblodsocker (individer som inom kort tid har en stor sannolikhet att utveckla diabetes).

För att kunna skatta effekten av ökad cykling måste vi spekulera i hur sjukdoms- kostnaderna och risken för ökad dödlighet kan utvecklas för en genomsnittlig indi- vid som av någon anledning ändrar sitt beteende från att vara fysiskt inaktiv till att bli fysiskt aktiv. DPP-studien visade att individerna som medverkade i livsstils- gruppen gick ner 6 % av sin vikt under det första halvåret. Under en längre upp- följning ökade vikten något så att den i genomsnitt endast hade gått ner 4 % vid slutet av uppföljningstiden. Under denna tid (som var i genomsnitt 2,8 år) så ut- vecklades 11 fall av diabetes per 100 personår i kontrollgruppen och 4,8 fall per 100 personår i livstilsgruppen. Livsstilsförändringen reducerade således antalet nya fall av diabetes med 58 %. Observera dock att resultaten gäller i en liten grupp av individer med ovanligt hög risk att få diabetes inom en snar framtid.

Genomsnittsåldern för stroke är 74 år. Det innebär att individernas ålder är väsent- lig när det gäller att försöka uppskatta hälsoeffekterna till följd av ökad fysisk akti- vitet som t ex ökad cykeltrafik. De största vinsterna i form av minskade sjukdoms- kostnader till följd av mindre vårdkostnader för diabetes, hypertoni och stroke finns av allt att döma ganska högt upp i åldrarna. Det är också rimligt att föreställa sig att de minskade sjukdomskostnaderna uppstår först efter många år efter det att indivi- derna börjat cykla. Det beror på den tidsförskjutning som finns mellan debuten av diabetes och dess komplikationer samt det faktum att hög risk för stroke är starkt korrelerad med hög ålder. Figur 4:7 illustrerar hur sjukdomskostnaderna kan vara fördelade över åldern för en genomsnittlig individ.

Figur 4:7 Illustration av hur kostnaderna för diabetes, hypertoni och stroke förväntas utvecklas över en individs livscykel

Effekt av ökad fysisk aktivititet t.ex. cykling Sjukdoms- kostnad Ålder Effekt av ökad fysisk aktivititet t.ex. cykling Sjukdoms- kostnad Ålder Sjukdoms- kostnad Ålder

Nedan redovisas en enkel metod att beräkna de potentiella inbesparade kostnaderna till följd av ökad cykeltrafik. Metoden gör inte anspråk på att vara vetenskapligt robust för detaljerade kostnadsberäkningar. Förhoppningsvis kan dock resultaten ge en grov uppskattning om storleksordningen på de kostnadsbesparingar som är möjliga till följd av att fler börjar cykla.

Kostnadsberäkningar görs för diabetes, högt blodtryck och stroke. Dessutom görs känslighetsanalys genom att beakta storleksordningen på kostnaderna för angina pectoris (kärlkramp) och hjärtinfarkt. Vi skattar kostnader för sjukvård, omsorg, produktionsbortfall och ett värde på välfärdsförlusten till följd av förkortad livs- längd. Det senare värdet baseras på samma skattningar som riskvärdet i Vägtrafi- ken i Sverige omräknat till förlorade levnadsår enligt Persson och Hjelmgren (2003). Alla kostnader uttrycks i 2002 års priser.

Diabetes

Risken att få diabetes ökar med åldern och det är vanligt att den debuterar kring 55- årsåldern. Typ 2-diabetes kännetecknas av att individerna inledningsvis sätts på dietbehandling, läkemedelsbehandling med relativt billiga läkemedel och senare när detta inte ger tillfredsställande resultat går dem över till dyrare läkemedelsbe- handling för att när inte detta heller hjälper bli beroende av insulinbehandling. Komplikationerna av diabetes kommer först efter det att individerna haft diabetes under många år.

Sjukvårdskostnader för diabetes i Sverige har redovisats av Henriksson et al

(2000), Norinder et al (1998) och Olsson et al (1994). Baserat på dessa studier har genomsnittlig årlig sjukvårdskostnad per diabetesfall i åldern 55-64 år skattats av Ödegaard m fl (2004). Uppräknat med konsumentprisindex till 2002 års priser blir kostnaden 9 500 kr per år.

Kostnaderna för produktionsbortfall har beräknats av Olsson et al (1994). I skatt- ningarna ingår både produktionsbortfall till följd av kort och långvarig sjukskriv- ning och förtidspension. Antar man att hälften av diabetikerna är insulinbehandlade så kan de genomsnittliga kostnaderna för produktionsbortfall uppräknat till 2002 års priser beräknas till totalt 55 400 kr per år.

Nuvärdet av de förväntade sjukvårdskostnaderna för en diabetiker som debuterar i 55 års ålder beräknas genom att anta en återstående förväntad livstid av 20,25 år. Årliga sjukvårdskostnader på 5 054 kr per år diskonterat med 4 % årligen ger ett nuvärde på ungefär 68 000 kr. Produktionsbortfall kan beräknas fram till 65 års ålder och en 25 procentig risk för dödsfall, d v s under 7,5 år diskonterat med 4 % årligen blir cirka 353 000 (6,3675*55 399 kr). Summan av sjukvårdskostnader, produktionsbortfall och välfärdsförlusten uppgår då till ca 2,8 Mkr för varje typ 2 diabetesfall (68 000 kr + 353 000 kr + 2,4 Mkr = 2,8 Mkr).

Risken för en genomsnittlig svensk i 50 - 60 årsåldern att få typ 2 diabetes har uppskattats till 4,3 per 1 000 individer (Agardh et al, 1992). Antar vi att den ge- nomsnittliga årliga förväntade risken för individer i 50 – 60 årsåldern till följd av ökad motion minskar risken i samma utsträckning som i DPP-studien, så skulle riskminskningen i en grupp inaktiva äldre personer som börjar cykla kunna bli 2,4 per 1 000 individer. Nuvärdet av de minskade kostnaderna för diabetes (inklusive välfärdsförlusten) blir då 6 720 kr.

Tabell 4:6 Samhällskostnader p.g.a. uppkomna diabetesfall

Per diabe- tesfall

Per svensk i 50-60 årsåldern

Minskad kostnad per aktiverad inaktiv person i 50-60 årsåldern Faktor

Nuvärde kr kr per år kr per år Sjukvårdskostnad 68 000 292 163 Produktionsbortfall 353 000 1 518 847 Välfärdsförlust 2 400 000 10 320 5 760 Summa (avrun- dad) 2 800 000 12 040 6 720 HÖGT BLODTRYCK/STROKE Högt blodtryck

Omkring en tredjedel av befolkningen har för högt blodtryck. Risken för att drab- bas av högt blodtryck ökar med åldern. De redovisade resultaten från DPP-studien visar att diet och fysisk aktivitet kan hjälpa individer med förhöjd risk att få diabe- tes att kontrollera sitt blodsocker och därmed minska risken för diabetes och diabe- teskomplikationer. Det är troligt att motion även för sådana individer som inte har en förhöjd risk att få diabetes också skulle får en sänkt risk för diabetes och hjärt- och kärlsjukdom. För dessa kan man dock förvänta en mindre effekt av motion. Ännu ej publicerade resultat från DPP-studien indikerar att fysisk aktivitet även sänker blodtrycket.

En genomsnittlig individ med för högt blodtryck konsumerar i genomsnitt 0,42 läkarbesök per år i Sverige. Den genomsnittliga slutenvårdskonsumtionen kan på

samma sätt uppskattas till 0,008 vårddagar per år till följd av diagnosen högt blod- tryck. Utifrån förskrivningsmönstret för diagnosen hypertoni samt prisuppgifter för en 90 dagars läkemedelsbehandling skattar vi att den genomsnittliga läkemedels- kostnaden per patient och år uppgår till 1 735 kronor. Ett specialistläkarbesök i öppenvården antas kosta 1 200 kronor och en vårddag för slutenvårdsbehandling antas kosta 3 000 kronor. Antar vi att alla individer står på läkemedelsbehandling mot högt blodtryck (vilket är en överskattning) så kan de inbesparade vårdkostna- derna för hypertoni till följd av ökad motion t.ex. genom cykling beräknas till 2 335 kr per individ och år. Risken att få högt blodtryck i åldern 50-60 år är i stor- leksordningen 45 % (Hansson m fl, 2002). Den potentiella kostnadsbesparingen för hypertoni i en population 50 – 60 åringar som börjar cykla kan då maximalt vara 1 050 kr. Produktionsbortfall och välfärdsförluster till följd av hypertoni har vi en- dast skattat för de fall som leder till stroke (se nedan) och den därmed förkortade livstiden.

Tabell 4:7 Samhällskostnader p.g.a. för högt blodtryck

Per fall av högt blodtryck Per svensk i 50-60 årsåldern (45% av föreg kolumn)

Minskad kostnad per aktiverad inaktiv person i 50-60 årsåldern Faktor

kr per år kr per år kr per år Sjukvårdskostnad 2 335 1 050 1 050

Summa 2 335 1 050 1 050

Stroke

Högt blodtryck är förutom ålder en av de viktigaste riskfaktorerna för stroke. I Sverige drabbas ungefär 27 000 individer av stroke varje år. Av dessa är cirka 19 000 förstagångsstroke (Gathnekar et al, 2004). Som gränsvärde för högt blodtryck används ofta systolic blodtryck (SBP)/diastolic blodtryck (DBP) större än 140/90. Av samtliga patienter med högt blodtryck har ca 60 procent ett måttligt för högt blodtryck och 40 procent ett blodtryck som är större än 160/95. Risken för stroke är ungefär 3 gånger högre vid mycket förhöjt blodtryck än vid normalt blodtryck. Utifrån fördelningen och den förhöjda risken kan man skatta ett viktat medelvärde av överrisk för stroke p.g.a. för högt blodtryck. Med hjälp av förekomsten av högt

följande års kostnader (efter år 4) kan approximeras med genomsnittet av kostna- derna under år två till år fyra och en försämrad överlevnad motsvarande genomsnit- tet för strokefall av motsvarande ålder och kön. Förväntade livstidskostnader för vård och omsorg per fall uppgår då till i genomsnitt 514 000 kr för män och kvin- nor. Produktionsbortfallet (brutto) beräknades till 126 000 kr i genomsnitt. Genomsnittsålder för förstagångsstroke är 73 år för män och 77 år för kvinnor i Sverige. Överlevnadsstatistik från SCB (2004) visar att förväntad återstående över- levnad i denna grupp är 11 år. Vi kan vidare förvänta oss att cirka 89 % fortfarande lever efter 3 år. Det innebär att för strokepatienterna är överlevnaden endast 70 % av vad den är för hela befolkningen. Vi kan anta att strokepatienterna förlorar 30 % av 11 års återstående livstid i dessa åldrar, d v s förlusten i överlevnad för en ge- nomsnittlig stroke är 3,2 år. Multiplicerar vi dessa förlorade år med ett värdet per förlorat levnadsår på 535 000 kr så får vi 1,7 Mkr per strokefall.

Summan av kostnadsbesparingarna för en inbesparad stroke kan då beräknas ge- nom att ta summan av kostnaderna för vård och omsorg vilka uppgår till 514 000 kr plus nettoproduktionsbortfall 25 000 kr (126 000 kr *20 %) om vi antar samma förhållande mellan brutto och netto som för vägtrafikskadefallen plus 1,7 Mkr d v s totalt ungefär 2,2 Mkr.

Enligt sjukvårdstatistiken så har vi bland de grupper som har för högt blodtryck idag i Sverige en förekomst av 15 000 fall med stroke jämfört med 10 000 fall om alla dessa haft normalt blodtryck. Det motsvarar ungefär 5 000 fall per 2,6 miljoner individer med för högt blodtryck under ett år. Risken att få en stroke p g a för högt blodtryck under ett år blir då ungefär 0,19%. De förväntade kostnaderna för stroke för en individ med för högt blodtryck blir då 4230 kr per år.

Tabell 4:8 Samhällskostnader p.g.a. stroke

Per stro- kefall

Per svensk med högt blod- tryck i 50-60 årsåldern

Minskad kostnad per aktiverad inaktiv person i 50-60 årsåldern Faktor Nuvärde kr kr per år kr per år Sjukvårdskostnad 514 000 2 965 988 Produktionsbortfall 25 000 144 48 Välfärdsförlust 1 700 000 9 807 3 269 Summa (avrun- dad) 2 200 000 12 920 4 230 Hjärtsjukdomar

Merkostnaden till följd av övervikt och fetma för valda sjukdomar har beräknats för 2003 av Ödegaard m.fl. (2004). Där framgår att diabetes typ 2 och hyperto- ni/stroke dominerar med 1 509 Mkr resp. 547 Mkr. Övriga sjukdomar såsom

angina pectoris (kärlkramp) och hjärtinfarkt bidrar endast med 326 Mkr respektive 195 Mkr. Antar vi att även hjärt- och kärlsjukdomarna är relaterade till fysisk akti- vitet med samma relation som vid övervikt och fetma så skulle man kunna uppskat- ta kostnadsbesparingar till följd av ökad cykeltrafik även för dessa sjukdomar. Det kan också finnas ett samband med cancer, muskel- och skelettsjukdomar, som ännu inte är klart dokumenterat. Vi gör en försiktig skattning och antar att angina pecto- ris, hjärtinfarkt m.fl. sjukdomar utgör 20 % av de förväntade kostnaderna inklusive välfärdsförlusterna för samtliga cykeltrafikrelaterade sjukdomskostnader. Vi får då nedanstående sammanfattande bedömning av minskade kostnader pga inaktivitet och fetma till följd av ökad motion.

Tabell 4:9 Potentiell minskad sjuklighet och kostnadsbesparingar per individ som kan förmås att cykla åtminstone 130 timmar per år från att tiden dessförinnan varit inaktiv.

Minskad kostnad per aktiverad inaktiv person i 50-60 årsåldern Sjukdom kr per år Diabetes 6 720 Högt blodtryck 1 050 Stroke 4 230 Hjärtsjukdomar m.m. 2 500 Summa 12 000

Anm. Kostnadsbesparingarna består av kostnader för sjukvård, omsorg produktionsbortfall och med ett mått på välfärdsförluster vid förlorad livslängd, 4% kalkylränta, 2002 års priser.

I Norge har hälsoeffekterna beräknats av Sælensminde (2002). Det finns flera skillnader i beräkningsmetoder. Summerar vi de beräknade kostnaderna innebär det att en person som blir mer fysiskt aktiv innebär kostnadsbesparingar på i genom- snitt ca 7 300 Nkr per år enligt Sælensminde. Det svenska värdet är således högre än Sælensmindes men är begränsat till åldersgruppen 50-60 år.