Som nämnts ovan så är det den formella delen av handläggningsprocessen som uppmärksammas i såväl avhandlingar som i olika FoU- projekt och utvecklings-projekt. Det är främst studier om akt- och dokumentationsgranskning som på olika sätt redovisas. Aktgranskning är den metod som oftast används vid uppföljning och granskning av biståndshandläggningen. Metoden har genomförts både som egenutvärdering i samarbete med FoU-enheter men även av externa granskare och tillsynsmyndigheter som socialstyrelsen, länsstyrelserna samt av granskare i kommunerna som t ex äldreomsorgsinspektörerna i Stockholms stad.
En vanlig metod vid aktgranskning är kollegial granskning som genomförs mellan olika kommuner i ett län. Biståndshandläggarna i respektive kommun arbetar gemensamt fram en granskningsmanual och därefter granskas akter gemensamt två och två. Under granskningens gång har diskussioner förts i granskarteamet för att få en så enhetlig bedömning som möjligt. Därefter har återkoppling skett till biståndshandläggarna i den granskade kommunen. Metoden beskrivs som mycket uppskattad av biståndshandläggarna (Ingvad & Neleryd, 2004; Trygghetsfonden, 2004; Westlund, 1999). Fokus Kalmar län (Forsknings- och KunskapsUtveckling Socialtjänst i Kalmar län) har under många år prioriterat biståndsbedömningen som ett utvecklingsområde under ledning av bl. a Peter Westlund. Sedan 1999 har Fokus i Kalmar ordnat årliga utbildningsdagar i aktgranskning för
biståndshand-läggare. Ett flertal rapporter har skrivits inom ämnet5 (Westlund, 1999, 2001, 2002).
Nedan redovisas olika studier om granskning av biståndshandläggningen. Det innefattar studier om aktgranskning, uppföljning av beslut och genomförande samt exempel på hur nämnden följer upp biståndsbeslut.
Aktgranskning
Aktgranskning har genomförts i avhandlingar (Lindelöf & Rönnbäck, 2004), ett flertal FoU-projekt (Andersson & Sjöbeck, 2000; Halonen, 2003; Ingvad &
Neleryd, 2004; Westlund, 1999), olika utvecklingsprojekt (Kompetensfonden, 2004; Trygghetsfonden, 2004) samt vid uppföljningar och granskningar av biståndsbedömning (Lindelöf & Rönnbäck, 1997; Länsstyrelsen i Västra Göta-lands län, 2005; Socialstyrelsen, 2000; Äldreomsorgsinspektörerna, 2004) Akt-granskning är den metod som är vanligast redovisad i olika studier och Akt-granskning av biståndsbedömning inom äldreomsorgen.
Resultat i olika studier
Resultaten av aktgranskningarna visar en tämligen samstämmig bild i de olika studierna. Kvaliteten på utredningarna varierar inom de granskade kommunerna, utredningarna skiftar i omfattning och aktualitet (Halonen, 2003; Ingvad &
Neleryd, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Länsstyrelsen i Västra Götalands län, 2005; Trygghetsfonden, 2004; Äldreomsorgsinspektörerna, 2004).
Ansökan
Äldreomsorgsinspektörerna i Stockholms stad (2004) konstaterar i sin akt-granskning att ansökan "förhandlas fram" med den enskilde då resonemang förs om vad man kan och inte kan ansöka om. De äldre går med på att ansöka om de insatser som handläggaren föreslår, skriver under ansökan och kan därmed inte överklaga beslutet vid bifall. Rättssäkerheten sätts därmed ur spel. (Jmf;Lindelöf
& Rönnbäck, 2004). Undantagsvis finns det handläggare som tillåter de äldre att fritt ansöka om insatser. Socialstyrelsens granskning (2000) av totalt 1190 beslut visade att ansökan endast var dokumenterade i 70 procent av beslutsdokumenten.
Halonens (2003) aktgranskning i Malmö visar att av de 427 akter hon granskat var 20 procent av ansökningarna inte tydligt formulerade och stämde inte överens med besluten biståndshandläggarna bedömde.
Utredning
Majoriteten av utredningarna innehåller beskrivningar över den aktuella situa-tionen och den enskildes hälsotillstånd. Men mycket saknas också i utredning-arna. Bland annat saknas den enskildes egen syn på sin situation, brister finns i dokumentationen om den enskildes egna resurser och behov och syftet med insat-sen framkommer inte heller. Uppgifter saknas även om samtycke (uppgifter från annan myndighet), vem som lämnat uppgifter och om den äldre fått ta del av
5 En metodbok för kollegial aktgranskning och uppföljning av biståndsbeslut är under arbete av projektledare Ritva Gough.
redningen (Halonen, 2003; Ingvad & Neleryd, 2004; Länsstyrelsen i Västra Götalands län, 2005; Trygghetsfonden, 2004; Äldreomsorgsinspektörerna, 2004).
Beslut
När det gäller gynnande beslut visar studierna varierande resultat. Äldreomsorgs-inspektörerna (2005) konstaterar att de gynnande besluten ofta är tydliga och väl-formulerade. Andra studier visar att hjälpinsatserna inte har preciserats i besluten (Trygghetsfonden, 2004; Socialstyrelsen, 2000). Avslagsbeslut är ovanliga och kvaliteten på dessa varierar - några är tydliga, andra är så otydligt formulerade att det inte framkommer vad som har avslagits (Socialstyrelsen, 2000; Äldreomsorgs-inspektörerna, 2005).
Uppföljning
Uppföljning är en eftersatt del i utredningsarbetet. I Stockholm konstaterar äldre-omsorgsinspektörerna (2005) att de granskade stadsdelarna inte har rutiner för hur uppföljningen av beviljade insatser ska ske. Några stadsdelar har följt upp samt-liga hemtjänstinsatser och en stadsdel har besökt samtsamt-liga som är placerade på särskilda boendeformer. Granskningen av Länsstyrelsen i Västra Götaland (2005) visar att uppföljningsdatum sällan anges. Resultatet av granskning i Malmö visar att 61 procent av besluten är tidsbestämda och i 41 procent anges uppföljning (Halonen, 2003).
Vad säger resultatet?
Är då god kvalitet i dokumentationen detsamma som god kvalitet i utrednings- och bedömningsarbetet? Indirekt, menar Westlund (1999) att mätningen säger något om biståndsbedömningens kvalitet men sambanden är inte alldeles enkla.
God kvalitet i dokumentationen är inte liktydigt med god kvalitet i utredning/
bedömning även om det är så att god utredningskvalitet är en förutsättning för god kvalitet i dokumentationen. (s.10)
Uppföljning av beslut och genomförande
Andersson & Sjöbeck (2000) har arbetat fram en manual för granskning av beslut och genomförande vid Blekinge FoU. Biståndshandläggaren, utföraren och den äldre själv fyller i formulär över vilka insatser som är beslutade och genomförda.
Författarna kallar det för ett kvalitetssäkringsinstrument. Syftet med instrumentet är att relatera det bistånd som är beviljat, dels till den hjälp som den enskilde upplever att denne får, dels till den hjälp som personalen anser att de ger.
Studien visade på ett varierande resultat - ibland med god överensstämmelse och ibland tvärtom. Här fanns skillnader i resultatet med överensstämmelser mellan 42 till 71 procent. Det visade sig också att insatser som inte var beviljade utfördes av vårdbiträdena. Intressant att notera är dock att vårdtagarna i regel uppgav att de fick de olika insatserna utförda i mindre utsträckning än vad vårdbiträdena uppgav och vad biståndshandläggarna uppgav var beviljat. Skillnaderna mellan beslut och verklighet kan, enligt författarna också bero på att besluten är statiska men verk-ligheten dynamisk. Mera av dialog efterlyses där brukarna är medproducent till insatserna.
Socialstyrelsen (2000) konstaterar också att det inte är fullständig överensstäm-melse mellan beslut och verkställighet. Resultatet av undersökningen som basera-des på telefonintervjuer med 111 hjälptagare visade bland annat att 56 procent av hjälptagarna upplevde att de fick den utlovade hjälpen, 22 procent hade dessutom fått hjälp med ytterligare insatser utan att det fanns något beslut. Sammanlagt fick således 78 procent den utlovade hjälpen inklusive de som fått ytterligare hjälp.
Undersökningen visade att 15 procent inte fått alla insatser som beviljats, varav 5 procent själva avsagt sig hjälpen. Insatser av praktisk karaktär hade en högre grad av överensstämmelse då besluten jämfördes med den upplevda hjälpen än vad insatser som rörde olika former av personlig omvårdnad hade.
I en undersökning i Nacka kommun genomförde Liljevall & Sandehult (2004) en analys av vilka insatser som beslutats av biståndshandläggarna och tidsåtgången av dessa som utfördes av vårdpersonalen. Analysen omfattade 707 vårdtagare och 191 personal vid fem olika enheter. I undersökningen framkom det att de plane-rade och utförda timmarna visade en differens vid de olika enheterna mellan 16 och 44 procent. För samtliga enheter var 7315 timmar beviljade enligt bistånds-beslut och vårdbiträdena utförde sammanlagt 3405 timmar. Biståndsbistånds-besluten var inte förankrade hos personalen i arbetslagen. Personalen gjorde tillsammans med vårdtagarna en ny bedömning av vilka insatser som den äldre behövde. Tidsom-fattningen på dessa insatser diskuterades dock inte med de äldre, utan avgjordes istället av hur mycket tid personalen hade till sitt förfogande i sina scheman. Det var således inte de äldres behov som avgjorde hur lång tid insatsen skulle ta.
Nämnden följer upp biståndsbeslut
Vård och omsorgsnämnden i Lidköping har fastställt en delegationsordning som reglerar rätten för biståndshandläggarna att fatta beslut i biståndsärenden inom äldreomsorgen. Besluten redovisas genom lista på nämndens sammanträden. Ut-över detta har nämnden en ordning som innebär att ordförande tillsammans med justeringsmän regelbundet går igenom ett antal biståndsbeslut för uppföljning.
Syftet med uppföljningen är att försäkra sig om att beslut som fattas på delegation sker enhetligt och enligt de riktlinjer som nämnden angett (Dahlborg, 2004).
Även här konstateras att handläggarna inte hinner med uppföljningar i den ut-sträckning som skulle behövas. I rapporten framkommer synpunkter på att nämn-den bör säkerställa att handläggarna har möjlighet att genomföra uppföljningar och eventuella omprövningar i enskilda beslut (a a).
Sammanfattning
Metoder och arbetssätt i biståndsbedömningsprocessen beskrivs sparsamt i littera-turen, till skillnad från den formella delen av handläggningsprocessen som upp-märksammats i såväl avhandlingar som i olika FoU-projekt och utvecklings-projekt.
Uppföljningen av biståndsbedömningen inom äldreomsorgen genomförs av
läns-styrelsen och revisorer/inspektörer i kommunerna. Länsstyrelserna utövar i huvudsak tillsyn av utförandet inom den kommunala äldreomsorgen. Tillsynen av biståndshandläggningen tycks vara begränsad och varierar över landet. Länsrätten har allt mer fått en kontrollerande och korrigerande uppgift när det gäller kom-munala omprövningar. Länsrätterna spelar en viktig roll genom att klargöra rätts-läget för kommunerna och korrigera beslut till gagn för enskilda målsäganden.
Den metod som främst används vid granskning av resultatet av handläggarnas arbete är aktgranskning. Resultaten av aktgranskningarna visar en tämligen sam-stämmig bild i de olika studierna. Kvaliteten på utredningarna varierar inom de granskade kommunerna, utredningarna skiftar i omfattning och aktualitet. Studier om uppföljningar av beslut och genomförande av de beviljade insatserna är mer ovanliga. De visar att det inte är en fullständig överensstämmelse mellan beslut och verkställighet. Biståndsbesluten är inte förankrade hos hemtjänstpersonalen.